Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Острый холецистит у лиц с повышенным операционным риском: тактика лечения, показания, противопоказания к операции (обзор литературы)
1.1. Особенности клиники и диагностики острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста 12
1.2. Способы хирургического лечения острого деструктивного холецистита в настоящее время .16
1.3 Патофизиологические аспекты осложнений пневмоперитонеума 26
1.4 Технические и патофизиологические аспекты безгазовой лапароскопии (лапаролифтинга), виды лапаролифтинга и лапаролифтов, их достоинства и недостатки .35
ГЛАВА 2. Общие сведения о клинических наблюдениях и методах исследования
2.1. Клиническая характеристика основной группы пациентов и группы сравнения 46
2.2. Веерообразный лапаролифт 48
2.3. Обследование и лечение больных в до- и послеоперационном периодах 50
2.4. Методика оценки общего состояния и прогнозирования исходов лечения 51
2.5. Аппаратное и инструментальное обеспечение лапароскопической операции 54
2.6. Методика оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде 2.7. Статистические методы анализа .56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии с веерообразным лапаролифтом. 58
3.2. Результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта 65
3.3. Особенности лапароскопической холецистэктомии при минимальном давлении 67
3.4. Результаты лапароскопической холецистэктомии при минимальном давлении 68
3.5. Сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп 70
3.6. Ранний послеоперационный период 72
3.7. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности различных видов холецистэктомий
3.8. Сравнительный анализ оперативного вмешательства по тяжести общего состояния по шкале SAPS II 82
3.9. Сравнительный анализ качества жизни пациентов после различных видов холецистэктомий 85
3.10. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии с лапаролифтом 87
ГЛАВА 4. Заключение .89
Выводы .102
Практические Рекомендации 103
Список Литературы
- Патофизиологические аспекты осложнений пневмоперитонеума
- Обследование и лечение больных в до- и послеоперационном периодах
- Результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта
- Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности различных видов холецистэктомий
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в гепатологии, по-прежнему сохраняет актуальность [Герок В., 2009; Shakespear J.S. et al. 2010; Liu C.M. et al., 2012; Zhu L. et al., 2014].
В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста. Одновременное наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Частота осложнений при этом возрастает с каждым десятилетием жизни и в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет [Сацукевич В.Н., 2008; Бородач А.В., 2010]. При этом сопутствующие заболевания встречаются у 84–100% пациентов, а у трети больных носят конкурирующий характер, поэтому и лечебная тактика у них остатся дискутабельной: от выжидательной до сверхактивной [Брискин Б.С., 2008; Ильченко А.А., 2011; Дорофеенков М.Е. и соавт., 2013; Совцов С.А., 2013].
Прогноз у данной категории больных отягощн наличием многогранной
сопутствующей патологии и большой частотой развития послеоперационных
осложнений [Брискин Б.С., 2008; Мейтис В.В., 2008; Семенов Д.Ю. и
соавт., 2009; Дибиров М.Д. и соавт., 2010; Панченков Д.Н. и соавт., 2011]. При создании пневмоперитонеума проблемы возникают у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: негативные изменения функции дыхания, гемодинамические нарушения, тромбоэмболические осложнения. В этих условиях вступают в противоречие выполнение операций щадящими технологиями с опасностью, обусловленной значительным увеличением
внутрибрюшного давления (абдоминальный компартмент-синдром) [Исаев А.И. и соавт., 2009; Панченков Д.Н и соавт., 2011].
В связи с имеющимися неудовлетворительными результатами лечения
острого холецистита в старческом возрасте сохраняется ряд
нерешенных вопросов в отношении оптимальной тактики ведения больных (процент оперативной активности колеблется от 20 до 44) [Никонов П.В. и соавт., 2008; Семенов Д.Ю. и соавт., 2009; Yokoe M. еt al., 2011].
В настоящее время оценка тяжести состояния больных, риска операции и прогноза исходов лечения является определяющей в выборе хирургической тактики. Данное обстоятельство в особенности приоритетно у пациентов старших возрастных групп, имеющих наиболее критическое соотношение риска и пользы хирургического лечения. Актуальность проблемы выбора доступа при оперативном лечении больных с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском с учтом прогностических оценочных систем послужила основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом с повышенным операционным риском.
Задачи исследования
-
Определить показания к выполнению безгазовой лапароскопической холецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта у больных острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском.
-
Разработать и внедрить алгоритм хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом с повышенным операционным риском.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском с использованием различных способов формирования операционного пространства в брюшной полости.
4. Установить прогностическое значение шкалы SAPS II у больных
острым деструктивным холециститом с повышенным операционным риском.
Научная новизна работы
Обосновано применение веерообразного лапаролифта у пациентов с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
На основании балльной оценки по шкале SAPS II разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском (рационализаторское предложение №1604 от 29.10.2015).
Установлена высокая эффективность разработанного алгоритма,
обусловленная снижением количества интраоперационных и
послеоперационных осложнений при выполнении лапароскопической
холецистэктомии.
Установлено, что качество жизни больных с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском, оперированных с применением веерообразного лапаролифта, выше, чем у пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия выполнялась при минимальном давлении газа в брюшной полости.
Практическая значимость работы
Использование веерообразного лапаролифта при
лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым деструктивным
холециститом и повышенным операционным риском позволило улучшить
результаты лечения данной категории больных по сравнению с
лапароскопической холецистэктомией с минимальным давлением.
Практическое применение разработанного алгоритма, основанного на балльной оценки тяжести состояния по шкале SAPS II, позволило улучшить непосредственные результаты малоинвазивных вмешательств у больных с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском.
Применение безгазовой технологии лапароскопической холецистэктомии
повышает безопасность оперативного вмешательства и снижает риск возникновения осложнений, связанных с пневмоперитонеумом.
Положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопическая холецистэктомия с применением веерообразного
лапаролифта является эффективным методом лечения пациентов острым
деструктивным холециститом с выраженной сердечно-легочной патологией.
-
Алгоритм выбора доступа при хирургическом лапароскопическом лечении острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным операционным риском позволяет прогнозировать оптимальный способ формирования свободного пространства в брюшной полости.
-
Лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта имеет преимущества перед лапароскопической холецистэктомией с минимальным давлением, заключающиеся в снижении количества послеоперационных осложнений и летальности.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2014), XII Съезде хирургов России (Ростов–на–Дону, 5–10 октября 2015), XVIII Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2015), XIХ Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2016).
Апробация диссертации состоялась 10 декабря 2015 года на совместной
научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии,
анестезиологии и эндоскопии ФГБОУ ДПО ИПК «Институт повышения квалификации» ФМБА России и сотрудников хирургических отделений ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложенный способ «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии у пациентов с острым деструктивным холециститом и повышенным операционным риском внедрен в практику работы отделения общей хирургии
ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России (МО, Новогорск) и отделения общей хирургии ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ (Москва).
Полученные результаты настоящего исследования используются в
учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со
студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и
врачами-хирургами кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Личное участие автора
Автором было проанализировано 154 историй болезни с острым
деструктивным холециститом и повышенным операционным риском. Выбор
методов исследования, планирование и проведение различных исследований,
выполнение расчетов, статистическая обработка полученных
клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Соискатель участвовал в разработке тактики ведения всех пациентов, а также принимал участие при выполнении хирургических операций у всех описанных в исследовании пациентов.
Работа изложена на 123 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, 10 таблицами.
Библиографический указатель включает в себя 164 источника, из них 108 – отечественных и 56 – зарубежных авторов.
Патофизиологические аспекты осложнений пневмоперитонеума
Существенная часть гемодинамических нарушений наблюдалась у больных с кардиомиопатией в анамнезе [90]. Ухудшение состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдались и у пациентов, у которых до операции отмечали незначительные клинические изменения кардиоваскулярной и респираторной функций [16, 60, 70, 78].
При исследовании стрессовой реакции установлено, что НПП оказывает воздействие на эндокринную систему в виде повышения секреции альдостерона и катехоламинов, что в свою очередь изменяет экскреции электролитов [58, 116]. Сравнительный анализ уровня С-реактивного белка и интерлейкинов у пациентов, оперированных в условиях НПП и «безгазовым» способом, показал, что СО2 снижает иммунный ответ человеческого организма [130]. Другие авторы, на примере изучения системных показателей воспаления и противовоспалительных реакций (главным образом цитокинов), а также показателей стрессовой реакции - отметили более благоприятное действие лапароскопического вмешательства с использованием лапаролифтов по сравнению с лапароскопией в условиях НПП [132].
Сведения о влиянии инсуффлируемого газа на выраженность послеоперационного болевого синдрома противоречивы [33]. Нередко после применения НПП в послеоперационном периоде у пациентов наблюдаются боли, иногда сильные, иррадиирующие в правое плечо, связанные с перерастяжением и раздражение диафрагмального нерва НПП, а не всасывание СО2, как это утверждали ранее.
Венозный застой и высокий уровень СО2 в сыворотке крови, способного влиять на сосуды головного мозга, могут обусловить появление таких симптомов у больных после операций с использованием НПП как: головокружение, тошнота, потливость, бледность кожных покровов [83].
В последние годы появились сообщения о том, что повышение внутрибрюшного давления в условиях карбоксиперитонеума и положение пациента с опущенной вниз головой (при некоторых видах операций) приводят к повышению внутричерепного давления (ВЧД), замедлению венозного кровотока и гиповентиляции мозга, с последующим развитием застойно-гипоксической энцефалопатии в ближайшем постнаркозном периоде [19, 78, 97]. На основе этого установлено, что применение НПП во время лапароскопических операций не рекомендуется больным не только с декомпенсированной сердечно-сосудистой, дыхательной системой, но и пациентам, ранее перенесенным травмы головы или другие неврологические нарушениям [19, 78, 83, 104].
Изучение клеточного состава крови при использовании карбоксиперитонеума, показало что его применение приводит к изменению морфологических показателей клеточных элементов крови в сторону увеличения самых крупных клеток — нейтрофильных гранулоцитов, нарушающих микроциркуляцию. Остальные клеточные популяции претерпевают незначительные изменения [58].
Осложнения, сопутствующие лапароскопическим вмешательствам на этапе формирования ПП, по данным различных авторов, находятся в пределах от 4-х до 10% [48]. Из них 2—3% осложнений оценивают как тяжелые, которые в 0,2-0,5% случаях приводят к летальному исходу, а 5% рассматривают как осложнения средней и легкой степени тяжести.
К осложнениям, обусловленным ПП, относят: подкожную эмфизему и эмфизему сальника, кровотечение из поврежденных: сосудов (артерий и вен), брыжейки кишечника, газовую эмболию, повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сердечно-сосудистый коллапс [19]. Опасным осложнением при лапароскопических операциях является газовая эмболия, возникающая в результате попадание газа в кровоток возможно при пункции иглой Вереша сосуда либо через открытые венулы или печеночный синус, либо при травме данных структур во время оперативного вмешательства. Серьезным осложнением НПП является напряженный пневмоторакс, причиной которого, может быть баротравма легочной ткани, либо проникновение газа из брюшной полости по имеющимся или сформированным анатомическим дефектам [48].
При лапароскопических операциях в условиях НПП смертельным осложнением может быть ишемия внутренних органов. По данным некоторых авторов описаны случаи некроза желудка, пищевода, печени и кишечника после ЛХЭ и фундопликаций по Ниссену [19].
Группа немецких ученых, проведя эксперименты на лабораторных животных отметила повышенный риск распространения метастазов в печень при использовании СО2 при НПП [99, 129]. Однако, убедительных клинических данных, свидетельствующих о влиянии ПП на пациентов со злокачественными опухолями органов брюшной полости, до настоящего времени не получены.
Подводя итог изложенному - основные механизмы отрицательного воздействия НПП на организм человека следующие: сдавление нижней полой вены и увеличение портального давления; нарушение кровотока в органах брюшной полости; снижение сердечного выброса и сердечного индекса; уменьшение остаточной емкости легких, увеличение мертвого пространства, гиперкапния и ацидоз; снижение кислотности (рН) слизистой оболочки тонкой кишки, ухудшение транспорта кислорода тканям этого органа и ее гипоксия [19, 60, 78]. Данные нарушения вызывают особо отрицательные последствия у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем [13, 121]. Высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений при применении НПП во время лапароскопических операций у пациентов с высоки операционным риском, ведет к ограничению использования лапароскопических технологий у данной категории пациентов [83]. Расширение диапазона лапароскопических операций, усложнение хирургических манипуляций и техники приводит к увеличению времени нахождения пациента в условиях НПП, и в результате - удлинению срока воздействия на него неблагоприятных факторов, присущих НПП.
Перечисленные выше негативные проявления ПП свидетельствуют о настоятельной необходимости поиска, разработки и внедрения в медицинскую практику новых способов и механизмов для лапаролифтинга – способа формирования свободного пространства в брюшной полости путем подъема брюшной стенки над внутренними органами с использованием различных физических сред (жидких, газообразных) или механических устройств — ЛФ), вводимых в брюшную полость или в толщу брюшной стенки [35].
Обследование и лечение больных в до- и послеоперационном периодах
Диагностика острого деструктивного калькулезного холецистита включала в себя: жалобы, сбор анамнеза, выявление клинических проявлений заболевания, определение клинических и биохимических показателей крови по стандартным методам, инструментальные методы исследований. Всем больным перед операцией проводились: ультразвуковое сканирование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с помощью конвексных датчиков с частотой 3,5 мГц, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), рентгенографическое исследование органов грудной клетки, эхокардиографию (ЭхоКГ) при необходимости.
Больным проводилась предоперационная подготовка, которая включала препараты спазмолитического действия, антибиотики, антиферментые препараты, антикоагулятная терапия до операции (фраксипарин, клексан, цибор), инфузионную терапия по показаниям, лечение сопутствующей патологии.
Активизировали больных (вставание с постели, ходьба по палате) через 12-32 часа после операции. При условии восстановления моторной функции желудка и кишечника через 19-26 часов после операций разрешали принимать жидкую пищу. С целью обезболивания применяли ненаркотические анальгетики (НПВС). Длительность применения зависела от выраженности болевого синдрома.
Всем пациентам проводили предоперационную антибиотикопрофилактику цефалоспоринами 2-3 поколения. В послеоперационном периоде оценивали общее состояние пациента, температуру, болевой синдром, состояние послеоперационных ран, перистальтику кишечника, проводили лабораторные обследования, включающие общий анализ крови (ОАК). Критериями выписки пациентов из стационара считали: нормализацию температуры тела, восстановление моторной функции желудка и кишечника, нормализацию лабораторных показателей крови, отсутствие послеоперационных осложнений.
Объективная оценка тяжести состояния пациента и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи.
Используются распространенные интегральные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряд других). Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния с постоянно увеличивающимся количеством этих систем, оценка тяжести состояния остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного. Упрощенная шкала острых физиологических состояний (Simplified Acute Physiology Score, SAPS II) - это измененная упрощенная шкала острых физиологических состояний. Она используется для оценки пациентов ОРИТ и может предугадать риск смертности, основываясь на 15 основных переменных [136] (табл. 4).
Результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием веерообразного лапаролифта
В группе, где использована ЛХЭ с min P, летальность составила 5,3% (4 пациента). Причинами летального исхода в данной группе было: у 2 (2,6%) пациентов - острый инфаркт миокарда (ОИМ), у одного (1,3%) пациентов – ТЭЛА и у одного пациента (1,3%) – нарастающая ДН на фоне тяжелой пневмонии с экссудативным плевритом с развитием полиорганной недостаточности. Клиническое наблюдение 3. Больная В., 78 лет, (№ истории болезни 10243) поступила в Клиническую больницу №119 ФМБА России в экстренном порядке с клинической картиной острого холецистита. После проведенных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования пациентке установлен диагноз – острый деструктивный калькулезный холецистит. Сумма баллов при оценки степени тяжести состояния пациентке по шкале SAPS II при поступлении составила – 30,6. Из сопутствующей патологии у пациентки: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. ОИМ от 1998г. СН II ФК. ГБ II ст., II ст., Риск IV., МА, постоянная форма. Хронический бронхит. ДН I ст. Ожирение III степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН II ст.
Выполнение оперативного вмешательства у пациентки решено начать лапароскопически с давлением в брюшной полости 6-7 мм рт.ст. Интраоперационный диагноз: острый флегмонозный калькулезный холецистит, паравезикальный инфильтрат. Учитывая недостаточный объем рабочего пространства для инструментов, появление некупируемой введением В-блокаторов аритмии – пришлось выполнить десуффляцию и оперативное лечение закончить путем выполнения лапаротомии. Течение послеоперационного периода у данной пациентки осложнилось развитием нагноения послеоперационной раны. Рана зажила вторичным натяжением. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки.
Оперативное лечение острого холецистита путем лапароскопии с минимальным ПП имеет большую частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Оценку эффективности различных методов холецистэктомии проводили по клиническим и лабораторным данным.
Общее время выполнения ЛХЭ с ЛФ составило 57,5±3,4 минуты, ЛХЭ с min P - 72,5±2,6 минут (р=0,036). Длительность оперативного вмешательства зависела от основного этапа операции. В контрольной группе длительность операции составила больше на 15,1±2,1 мин за счет технических трудностей, связанных с ограничением обзора и снижением объема рабочего пространства. Время монтажа ЛФ на продолжительность операции влияния не оказывала, было сопоставимо с наложением ПП.
Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Болевой синдром на первые сутки после операции в контрольной группе составил 8,3±1,3 балла, в основной - 6,1±0,8 балла (р=0,018). В контрольной группе болевой синдром был связан с наличием френикус-синдрома. В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 5 суткам составил 3,9±0,6 балла в контрольной группе и 1,1±0,2 балла - в основной (р=0,028) (рис. 9). Рис. 9. Интенсивность болевого синдрома
Полученные результаты по оценке послеоперационной боли пациентами после ЛХЭ с ЛФ значительно отличались от аналогичных показателей после выполнения ЛХЭ с min P, что подтверждает минимальную степень операционной травмы, негативных последствий ПП, и, следовательно, интенсивности болевого синдрома, при использовании лапаролифта. Это прослеживается уже в первые сутки после операции и последующие дни после нее. Степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в основной группе была в 2,05 раза ниже, чем в контрольной группе.
У больных основной группы степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде была неинтенсивной и требовала введения ненаркотических анальгетиков кратностью до 2-3 раз в сутки внутримышечно, длительностью до 2,6±0,6 дней, а в контрольной группе 4,8±0,7 дней кратность 4-5 раз в сутки. Это еще раз доказывает, что ЛХЭ с ЛФ является менее травматичной операцией.
У всех больных после операции отмечено повышение температуры тела, но у пациентов после ЛХЭ с ЛФ оно было достоверно меньше. В контрольной группе в первые сутки гипертермия отмечалась температура на уровне 38,1±0,2 Со, в основной - 37,7±0,1 Со (р=0,022). На третьи сутки в основной группе температура в среднем была 36,8±0,2 Со, а в группе, пациентов оперированных с использованием минимального пневмоперитонеума гипертермия сохранялась на уровне 37,4±0,2 Со (р=0,034). В основной группе на пятые сутки отмечена нормализация температуры тела, а в контрольной группе к этому периоду средняя температура составляла 37,1±0,2 Со (р=0,041). Таким образом, продолжительность периода гипертермии была больше после холецистэктомии с использованием минимального ПП (7,4±0,8 суток) в сравнении с группой, где применялся веерообразный ЛФ (5,2±0,6 суток) (р=0,031) (рис. 10).
Значительно менее выраженная температурная реакция после ЛХЭ с ЛФ, по нашему мнению, связана с отсутствием пневмоперитонеума, меньшей травматичностью, соответственно, низкими показателями резорбтивной лихорадки.
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности различных видов холецистэктомий
Восстановление перистальтики кишечника у пациентов после холецистэктомии при применении спиралевидного ЛФ в среднем происходило через 23,1±1,4 часа после операции [16, 83].
У пациентов, оперированных в условиях ПП перистальтика восстанавливалась через 24,8±1,4 часов, а в основной группе - через 19,6±1,2 часов после операции (р=0,036).
По данным литературы сроки активизации пациентов после ЛХЭ в условиях ПП составили в среднем 1,7±0,7 суток, а после открытой холецистэктомии – в среднем – 4,0±1,2 суток. В наибольшей степени это связано с различием в операционном доступе и связанным с этим различием в объеме операционной травмы [18, 53, 61, 75, 97].
Сроки активизации после оперативного вмешательства (вставание с постели, ходьба по палате) и начала приема пищи. В контрольной группе эти показатели были в пределах 21,2±1,6 часов после операции, а в основной - 16,3±1,4 часа (р=0,027).
По заключению некоторых авторов [21, 41, 46, 61], продолжительность нахождения пациента в стационаре составляет в среднем 13,3±1,3 дня при ЛХЭ и 15,4±0,7 дня – при холецистэктомии лапаротомным доступом.
Анализ наших данных показал, что продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после ЛХЭ с min P в среднем составила 11,5±1,1 койко-дней, а в основной группе - 9,1±0,9 койко-дня (p=0,041).
Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов свидетельствует, что холецистэктомия по поводу острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным операционным риском, выполненная с использованием веерообразного ЛФ, обладает более высокими медико-социальными качествами, сокращает количество койко-дней и ускоряет реабилитацию пациентов.
По данным различных авторов [1, 16, 64, 88, 100, 151] частота развития интра- и послеоперационных осложнений после ЛХЭ по поводу острого деструктивного холецистита составляет от 1,2 до 45,2%.
Послеоперационные осложнения в основной группе выявлены у 10,3% (8 пациентов). ОП в послеоперационном периоде развился у 3 (3,8%) пациентов, у 3 (3,8%) – билома подпеченочного пространства и у 2 - тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (2,6%). Явления ОП у 3 (3,8%) пациентов купированы проведением комплексной (антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная) консервативной терапии. Биломы подпеченочного пространства пунктированы, осложнение купировано. ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии также купированы проведением комплексной консервативной терапии. Послеоперационные осложнения в контрольной группе выявлены у 14,5% (11 пациентов). У 6 (7,9%) больных выявлена пневмония с экссудативным плевритом, у одного (1,3%) пациента ОП, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у 2 (2,6%) больных, транзиторная ишемическая атака у одного больного (1,3%), нагноение послеоперационной раны у одного пациента (1,3%) - у которого холецистэктомия была выполнена путем лапаротомии.
В литературе имеются данные, что летальность после холецистэктомии, выполненной различными способами, при остром калькулезном холецистите остается еще на довольно высоком уровне, достигая от 9,4 до 37% [1, 84], а по данным других авторов - 27% [16].
В группе, где пациентам выполнялась ЛХЭ с ЛФ летальность составила 1,3% (1 пациент), причиной которой явилась ТЭЛА.
По нашим данным - в группе, где использована ЛХЭ с min P, летальность составила 5,3% (4 пациента). Причинами летального исхода в данной группе было: у 2 (2,6%) пациентов - ОИМ, у одного (1,3%) пациента – ТЭЛА и у одного (1,3%) – нарастающая дыхательная недостаточность на фоне тяжелой пневмонии с экссудативным плевритом с развитием полиорганной недостаточности.
Проведя сравнительный анализ послеоперационных осложнений, установлено, что у пациентов основной группы частота их на 28,9% была меньше, чем в контрольной группе, а также отмечена меньшая их тяжесть.
Сравнив послеоперационную летальность отмечено, что у пациентов, у которых во время операции использовался ПП, она превышала летальность пациентов, у которых операция выполнялась с использованием веерообразного ЛФ на 19,7%.
Полученные в ходе исследования результаты демонстрируют положительную динамику изучаемых показателей и свидетельствуют о том, что в группе, где использовался веерообразный ЛФ восстановление клинических, лабораторных показателей происходит быстрее, чем в группе больных где выполнялась холецистэктомия с минимальным давлением газа в брюшной полости. Это доказывает то, что лапароскопическая холецистэктомия, выполненная с использованием веерообразного ЛФ является эффективным методом хирургического лечения острого деструктивного холецистита у пациентов с повышенным операционным риском.
Проведя сравнительный анализ послеоперационной летальности с оценкой суммарных показателей по шкале SAPS II и расчетом предположительного риска смерти в указанных группах мы пришли к выводу, что при суммарном показателе выше 31 балла по шкале SAPS II, начинать операцию лапароскопическим способом, нецелесообразно, так как это повышает операционный риск, частоту интра- и послеоперационных осложнений и летальность.
Проведя сравнительный анализ качества жизни в двух группах пациентов через 1-2 месяца после операции, оперированных различными способами, были получены следующие результаты.