Введение к работе
В структуре онкологических заболеваний рак легкого занимает первое место и более чем в 35 странах мира является ведущей причиной смерти мужчин-старше 45 лет, страдающих злокачественными новообразованиями (Л. Н. Бисенков с соавт., 1996; G. L. Shaw et al., 1994). Каждый год в мире от него умирает около 2 000 000 человек и выявляется на 6-8% случаев больше, чем в предыдущем (А.Я. Гринен-ко с соавт., 2000). Основным методом лечения злокачественных опухолей легких является оперативный. Непосредственная опасность радикальных операций на легких, обусловленная при раке травматично-стью хирургического вмешательства, наличием сопутствующих заболеваний, а также раковой интоксикацией, обеспечивает высокую вероятность развития различных послеоперационных осложнений. Если летальность при оперативном лечении рака легкого колеблется от 3,8% до 28,1% (Л.Н. Бисенков с соавт, 1998; ВЛ. Харченко с соавт., 1994,), то различные осложнения встречаются у 27-70% больных (А.Х. Трах-тенберг с соавт., 2000, Abbas Ael-S et al, 2002, Schneiter D et al, 2001).
Бронхоплевральные осложнения, включающие несостоятельность культи бронха, бронхиального анастомоза и эмпиему плевры являются одной из важнейших проблем легочной хирургии и обусловливают большую часть неблагоприятных результатов лечения больных с легочной патологией (К.Г. Жесткое, 1999). Такие осложнения зачастую становятся причиной повторных операций, инвалидности и летальных исходов (O.K. Оте, 1995). По данным литературы, частота несостоятельности шва бронха после резекции легких составляет 3-15%, а после пневмонэктомии встречается еще в 2-3 раза чаще (А.Х. Трахтен-берг, 2000). В настоящее время все авторы признают, что этиология и патогенез послеоперационных острой эмпиемы плевры и бронхиального свища неразрывно связаны между собой. Причиной их часто яв-
ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ) БИБЛИОТЕКА |
OS XaftKi/KO \
ляется недостаточная оценка предоперационного фона и адаптационных возможностей организма. Любое оперативное вмешательство оказывает выраженное стрессовое влияние на организм больного, с другой стороны большинство пациентов, особенно, в пожилом возрасте, изначально имеют значительные изменения гомеостаза, обусловленные сопутствующей патологией, а также раковой интоксикацией (В.И.Стариков, 1992). Изучение факторов риска развития бронхоплев-ральных осложнений, совершенствование ранней их диагностики и путей профилактики остается актуальной проблемой торакальной хирургии (К.Г. Жесткое, 1999).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствовать методы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики бронхоплевральных осложнений после хирургических вмешательств по поводу рака легкого.
ЗАДАЧИ:
-
Проанализировать частоту и характер послеоперационных бронхоплевральных осложнений у больных раком легкого, выявить факторы риска их развития.
-
Изучить микроциркуляцию у больных со злокачественными опухолями легкого в пред- и послеоперационном периоде. Оценить степень корреляции между выраженностью микроциркуляторных нарушений и частотой послеоперационных воспалительных осложнений. Усовершенствовать методы коррекции расстройств микроциркуляции.
-
Исследовать характер изменений микробиологического и цитологического состава бронхоальвеолярной жидкости у пациентов с раком легкого в предоперационном периоде и оценить его прогностическое значение для развития бронхоплевральных осложнений.
-
Изучить факторы неспецифической резистентности (бета-лизины, лизоцим) в крови и плевральном экссудате больных со злокачественными опухолями легких в послеоперационном периоде, определить возможности их использования в прогнозировании и ранней диагностике бронхоплевральных осложнений.
5. Оценить эффективность различных способов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений: предоперационного введения антибиотиков, применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию, ингаляций адаптированных бактериофагов.
Впервые исследованы факторы неспецифической резистентности (лизоцим и бета-лизин) в крови и плевральном экссудате после резекций легкого и пневмонэктомий у больных раком легкого. Разработан новый оригинальный метод ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры по изменению уровня бета-лизина в плевральном экссудате.
Впервые изучено состояние микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии у больных раком легкого, в том числе в культе главного бронха, и оценено его значение в развитии несостоятельности культи бронха. Определены клинические факторы риска развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений.
Предложена новая методика исследования БАЛЖ на мембранном фильтре, значительно повышающая быстроту и информативность анализа. Показана эффективность дооперационного введения антибиотиков, использования адаптированных бактериофагов, препаратов улучшающих микроциркуляцию для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого. Доказано преимущество лимфотропного пути профилактического введения антибиотиков.
В работе показана роль микроциркуляторных нарушений в развитии послеоперационных бронхоплевральных осложнений после хирургического лечения рака легкого. Выявлена группа риска больных с наибольшей вероятностью осложнений- пациенты с распространенностью опухоли ТЗ, в возрасте старше 50 лет, страдающие гипертонической болезнью, ИБС и облитерирующим атеросклерозом нижних
конечностей. Для коррекции нарушений предложено использовать антитромботический препарат с вазоактивным эффектом сулодексид.
Показана важность бактериологического исследования бронхо-альвеолярной жидкости в предоперационном периоде. Предложена новая методика учета общей численности микроорганизмов и соотношения их морфотипов на мембранном фильтре, значительно упрощающая и ускоряющая его проведение.
Подтверждена эффективность профилактического предоперационного введения антибиотиков при хирургическом лечении больных раком легкого.
Предложен способ снижения риска внутрибольничной инфекции ингаляционным применением адаптированных бактериофагов.
Предложен способ ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры по изучению динамики уровня бета-лизина в плевральном экссудате.
-
Факторами риска развития бронхоплевральных осложнений при хирургическом лечении рака легкого являются распространенность процесса, соответствующая стадии ТЗ, возраст старше 50 лет и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы- ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Микроциркуляторные нарушения играют важную роль в патогенезе несостоятельности культи бронха и послеоперационной эмпиемы плевры. Исследование факторов неспецифической резистентности обладает высокой прогностической ценностью. Динамика уровня бета-лизина в плевральном экссудате после операции свидетельствует, раньше других клинических признаков, о развитии воспалительного процесса в плевральной полости и может быть использована для ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры.
-
Микробиологическое и цитологическое исследование брон-хоальвеолярной жидкости до операции позволяет оценить исходную степень микробной обсемененности и состояние стенки бронха. Про-4
гностически неблагоприятны атрофические и воспалительные изменения слизистой бронха. Использование предложенной оригинальной методики исследования бронхоальвеолярной жидкости на мембранном фильтре упрощает технологию, повышает информативность и быстроту анализа. Причиной инфицирования плевральной полости в послеоперационном периоде является бронхиальная микрофлора, а в дальнейшем, особенно при наличии дренажа, госпитальные штаммы. Внутрибольничная инфекция вызывает каждое третье послеоперационное гнойное осложнение.
3. Предоперационное введение антибиотиков, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (сулодексид), ингаляции адаптированных бактериофагов существенно снижают риск послеоперационных бронхоплевральных осложнений. Лимфотропный путь профилактического введения антибактериальных препаратов наиболее эффективен.
Работа проводилась в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии. Результаты работы применяются в клинике госпитальной хирургии ПГМА, отделении торакальной хирургии Пермской областной клинической больницы.
Материалы диссертации вошли в методическое пособие «Совершенствование методов прогнозирования и профилактики инфекци-онно-воспалительных осложнений в хирургии легких» и внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии с курсом хирургии ФУВ и микробиологии ПГМА.
Основные положения работы доложены и обсуждены на V конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Египет, 2002, II Межрегиональной конференции иммунологов Урала, Пермь, 2002, II Межрегиональной кон-
ференции молодых ученых, Пермь, 2002, IV Международном конгрессе молодых ученых в г. Томске, 2003.
По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Получено свидетельство Всероссийского научно-технического информационного центра номер 73200200122 о регистрации интеллектуального продукта «Способ ранней диагностики бронхоплевральных осложнений в легочной хирургии» и удостоверение ПГМА на рационализаторское предложение №2259 «Экспресс-метод определения бактериальной обсемененности плевральной полости в послеоперационном периоде».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ