Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени у детей (клиника, диагностика, летальные исходы) Ванин, Анатолий Васильевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма ( Ч-fT ) в силу своей распространенности, тяжести последствий и особого социального значения традиционно стоит в ряду важных проблем современной медицины.

Интенсивные патоморфологические, экспериментальные исслст дования последнего десятилетия, новые данные полученные с помощью компьютерной томографии { КГ ), других современных методов лиагностики способствовали разработке ряда вагиых аспектов клюшки, патогенеза, совершенствованию принципов классификации, лечения различных форм и вилов черепно-мозговых повреждений ( A. IL Ромоданов и соавт., І981, 1984; A. IL «раерман, 1981; ЕЕ Лебедев и соавт. ,1982; А. Е Коновалов и соавт. .1983, 1986, 1988; Е А. Кузьменко, 1984; Ю,В.Зотов, ЕЕЩедренок» 1984; ЕЕ. Шли-щук, 1986; Е. К.Балеев, 1988; JL Е Лихтерман и соавт., 19Є8; А. А. Потапов, 1990; D. A. Bruce ot аї., 1901, 1983; R. A.Z1 et al., 1981; J.H.Adams et al., 1981, 1983, 1984, 1CG6; T. A. GennarolH et al., 1962, 1983, 1986; A. D. Mondolov ot al., 1983 ).

Как приоритетное направление научных исследований сформировалось принципиальное положение о целесообразности подхода к анализу вызванных травмой структурных и Функциональных нарушений с учетом воэрастных, анатомо-физиологических особенностей организма пострадавших. Необходимость усиления внимания к возрастному аспекту ЧМГ нашла отражение в утвержденной Минздравом СССР на период 1986-1990 гг. Отраслевой научно-технической программе С. 09 "Травма центральной нервной системы" и наглядно иллюстрируется возрастающим числом публикаций, посвященных особенностям ЧМГ у детей.

По обобщенным статистическим данным повреждения черепа и головного мозга в структуре всех 'ipaDM детского возраста занимают Ведущее место составляя 21-552: ( Н.Г. Дакье, I960; С. Г. Заг-рабян, 1965; КЕПукер, 1972; Л. И. Пгицин, 1976; ЕС.Оркантаев. 1982; Л. V/. Craft et al. , 1972; Н.Е. J ато з, 1979; V.D. Kalsboek ot al., 1900; J. F. Лгшегег:;, 1983 ).

До 40-607. детей, перенесших ЧМГ, имеют различные резидуаль-ные явления. Негативное воздействие ЧМГ усугубляется с воз-

- 4 -растои. проявляясь прогрессирующий вегетативними расстройствами, задержкой физического, психического развития, исключающих у .ішогнх пострадавших полноценную трудовую деятельность ( К1 А. Якунин. 1081; Т. Д. иолодецккх и соавт., 1083; А. Я Рошданов и соавт., 1084; А. Я Теленгатор, 1084; С. Я Березовская, 1985; F. Flsarova. 1974; F.Rabe, 1076; Н. Klonoff, 1977; D. A. Bruce, 1078; P.Dholleranes et al. , 1985; J.Linda et al.. 1992 ).

Являясь причиной тяжелых функциональных нарушений ЧШ вместе с теы предстает и как одна из ведущих причин насильственной смерти в детской возрасте. Среди госпитализированных по поводу ЧЫГ летальность колеблется от 0,35 до 13Х (Т. ЯЛакирович и соавт.. 1971; Н.Е. Jamos et al., 1979; J.F.Kraus ot al. ,1986). Ш судебно-медицинским данный этот показатель достигает 38,8-41,82 от всех трави у детей и 27,7-32,22 от общей детской смертности ( Е. Я Сагайдак. 1969; Т. Т. Шишков, 1986 ).

Прослеживается тенденция к возрастанию тяжести несчастных случаев среди детей и соответствующему увеличению числа череп-ио-иовговых повреждений ( К С. Орыантаев, 1982; Т. Т. Шишков, 1986; B.0tt. 1976; L. Bakay et al.. 1980).

Пошіш убедительных прииеров социальной значимости, актуальности проблемы ЧШ у детей литература последних лет свидетельствует о своеобразии клиники этих повреждений и необоснованности ИХ ОТОЖДеСТВЛеНИЯ С ЧШ У ВЗРОСЛЫХ ( Б.А.П6ЛІЦ, ПА. Орлов, 1980; 0. ЕГаевый, 1982; А. А. Артарян и соавт., 1083. 1985, 1901; Я Е. Полииук, 1086; U. U. Сумерюша. 1086; D. A. Bruce bt al., 108i; P. Dhellemmas ot al., 1985 ). Это находит выражение t соотношении клинических фзри ЧиТ, свойственных детскоиу организму реакциях, отражающих с одной стороны повыюоннуи чувствительность, ранимость шага ребенка в связи с повревдаю-цішн воздействиями, о другой - широкие возможности его функциональной приспособляемости даже в условиях тяжелой ЧШ.

о внедрением в клиническую практику компьютерной томографии ( КГ ) выяснилось, что у детей репе, чем у взрослых возникают внутричерепные гоиатоми, очаги равиоэжония головного иовга и чаще юшишруют признаки днйувного ого поражения ( А. Я Коновалов и соаг-т., 1982; 0. R ГаввьЯ, 1082; А. А. Артарян и соавт., 1985; Я Е. Иолщцук. 1989; W. lankash et al.. 1970; O.A.Bruce et al., 1083; R. A. Zlmnorman. 1.. T. Bilanluk, 1982. 1083).

Оочетанное применение KT и нешіваашшх методов исслецова-

- б -ния мозгового кровотока способствовало Формированию концепции о гиперемии ( набухании ) мовга как ведущего факїора в повышении внутричерепного давления в условиях острой ( D. Л. Bruce, 1981; R. Л.гіігтогтап, L. T.Bllnnluk, 1982; W. Lankash et al. , 1983;^: F. Cordobes et al.. 1906 ). C.iiioito наряду с определенными успехами, достигнутыми в последние годы в изучении черепно-мозговых повреждения у детей, многие вопроси, связанные с этой проблемой не перестают оставаться малоисследованным разделом иейротравматохогин. Это в равной мере относится к структуре и динамике клинических синдромов в зависимости от вида, тятссти порашшя мозга и к показателям, отражающим те ле закономерности на нейрофизиологическом, биохимическом уровнях организации. Далеки от разрешения вопроси, касающиеся диагностики и лечения последствий и отдельных ослоилений ЧМТ, особенно тех из них, которые проявляются всевозможными морфологическими и лик-вородшамичесюми нарушениями. Выраженными противоречиями характеризуются исследования по сопоставлению тяязсти острого периода ЧНТ с се исходами - при "легтом" течении травматического процесса нередко отмечеятся леЭлагоприятныо и далз инпалидизи-рущне последствия, крайне тялвло протекапяая ЧМТ не всегда влечет 8а собой отчетливые функциональные расстройства ^ Л. IL Ромоданов, 0. ККзпььс, І984; Л. 0. Бадалян, 1984; М. М. Сумеркина, 1904, 1986; D. A. Bruce-'оt al'.-', 1979 ). Наличие такого рода расхождений . обычно объясняется преморбидными особенностями пострадавших, Солее совериенной компенсацией нарушенных функций в детском возрасте, однако основное вначоиие,по-видимому_гнмоот различные подходы к классификации ЧМТ, применение но всегда адекватных диагностических методов в разные сроки после травмы и разные принципы оценки исходов травматического процесса

Таким образом, подтверждается вывод о необходимости комплексного и, что существенно ватою, динамического изучения своеобразных проявлений ЧХГГ у детей ні? основе использования, наряду с традиционными методами, современных ( мультидисциплинарных ) диагностических возможностей нейрохирургической клиники. Особое значение современное комплексное исследование приойретает в условиях среднетяжелой и тяжелой ЧМТ, характеризующейся выруленным разнообразием, изменчивость!) морфологических вариантов, высокой вероятностью всевозможных осложнений, неблагоприятных исходов. Комплексная система диагностики, динамический пршшип

-(5-исследования с тщательным анализом не только ранних, но и отдаленных эффектов ЧЬЯ" раскрывают новые возможности для уточнения классификации, клинических проявлений, патогенеза, совершенствования лечения ЧЕТ у детей.

Цель работы. На основе рациональной системы комплексной диагностики изучить особенности клинического течения, уточнить принципы и тактику лечения ЧМЇ средней и хяиелой степени у де-. тей.

Задачи работы.

1. Уточнить клиническую классификацию черетю-юзговых пов-рездекий средней и тяжзлой степени у детей, изучить синдроыоло-гическую структуру, особенности клинической картины клинк-ко-морфологических форы среднетяжедой и тяжелой ЧЬГГ - очаговых ушибов, диффузных ексональных повреждений ( ДАЛ ), внутричерепных гематом.

2. Изучить информативность, раскрыть особенности данных различных диагностических исследований ( рентгенологических, элекгрофизиодогических, радионуклидных и др.) при очаговых ушибах мозга, ДАЛ, внутричерепных гематомах ( при совокупной их оценке с клинической фазой сдавления мозга ), определить вид доминирующих морфологических изменений, характер, выраженность сопутствующие реакций мозга в динамике травматического процесса

3. Изучить эффективность хирургического лечения, уточнить поісазания к применению различных методов оперативного вмешательства у больных с вдадленныь'л переломами черепа, внутричерепными гематомами ( острыми, хроническими ). очагами ушиба- разыоэюэния мозга, поеттрзвыатическими ликвороциркуляториьвяі нарушениями.

4. Обосновать принципы интенсивной терапии, уточнить пока-ошиш к использованию отдельных ее компонентов и в зависимости от вида повреждения ( очаговые поражения. ДАЛ ). характера сопутствующих реакций моего.

5. На основании двішшс'комплексного исследования ( главный образом неврологического, нейропскхологического, эдектрофивио-логического ) изучить одихапшие и отдаленные исходы среднетяяз-лой и тяма лой ЧиТ с учетом клинической фэрш. вида,, тякзети травматического поражения иоага.

Научная новизна. Выявлена необходимость изменений и внесены дополнения в дойствувдую клиническую классификации 4UT о целью

адаптации ее к детскому возрасту: ушибы легкой и средней степени в связи с отсутствием определенных дифференциально-диагностических критериев включены в понятие "травка средней тяжести"; в рубрификацию ЧМТ тяжелой степени, наряду с ушибами мозга тяжелой степени, внутричерепными гематомами, включены ДАЛ.-³

В соответствии с внесенными изменениями в классификационное подразделение ЧМТ и основными положениями современной концепции о первичных ( очаговых, диффузных ) повреждениях и вторичных интра- и экстракраниалышх факторах поражения головного мозга в условиях ЧМТ разработана неврологическая семиотика среднетяже-лых и тяжелых черепно-мозговых повреждений.

На основе созданной системы комплексной диагностики, совокупном анализе данных клиники, КТ, ЗЭГ, радионуклидной цистер-номиелографии ( РЦМГ ), с учетом исследования мозгового кровотока, инфузионных тестов изучены особенности клинического течения, отдельные патогенетические характеристики острой средней, тяжелой степени ЧМТ и основных ее последствий ( хронические оболочечные гематом, ликвородинамические нарушения ), представлено развернутое описание различных. вариантов клинической картины очагового ( ушибы, внутричерепные гематомы ) и диффузного аксонального повреждения' головного мозга, особо выделена своеобразная форма ЧМТ-очаговое . итемическое поражение области подкорковых ганглиев. .Установлены корреляции между клиническими проявлениями и результатами динамических КТ, ЭЭГ-исследований, разработаны диагностичесгаге критерии травматического повреждения мозга различной степени тяжести с учетом возраста пострадавших, вида повреждения мозга, доминирушэй клинической формы ( очаговые ушибы мозга при среднетяжелой и тяжелой ЧмТ, ДАЛ, оболочечные гематомы при совокупной их оценке с клинической фазой сдавления мозга, обгемом, тяжестью его первичного повреждения ), радиологическая семиотика посттравматических ликвородинамических и морфологических нарушения ( гидроцефалия, порэнцефалия, ликворея ).

Обоснована дифференцированная тактика хирургического лечения чш { вдавленных переломов, внутричерепных гематом, очагов раэмоэжения головного мозга ) и ее последствий ( хронических оСолочечных гематом, ликвородинамических нарушения - гидроцефа-ліїїі. лііквореи ). На основании выявленных особенностей хлкники.

- ь -уточненных патогенетических характеристик предложены рациональ-ные подходы к интенсивной терапии ЧЫГ.

На основе комплексного исследования - неврологического, нейропеихологического, электроэнцефалографического - изучены ближайшие и отдаленные исходы ЧЖ средней, тяжелой степени; установлены корреляции между структурой исходов, клинической формой ЧЮ, видом, тяжестью травматического поражения головного мозга.

Практическая значимость. Внесенные изменения в действующую клиническую классификацию ЧЫТ с целью адаптации ее к детскому возрасту способствуют своевременной и более обоснованной диагностике повреждений головного мозга и следовательно повышению уровня оказания лечебной помощи.

Обоснован необходимый комплекс диагностических мероприятий - клинических, рентгенологических, радиологических, электоофи-8иологических - обеспечивающий адекватную диагностику ЧМГ в ва-висимости от локализации, тяжести, вида повреждения мозга, клинической формы ЧШ.

Разработанная на основе уточненной классификации неврологическая семиотика, выявленные особенности течения, диагностические критерии, рациональные подходы к хирургическому лечению и интенсивной терапии повреждений головного мозга расширяют существующие клинические представления о ЧмТ у детей, дополняют концепцию об очаговых и диффуе-ных повреждениях головного ыозга в условиях ЧМГ, способствуют совершенствованию патогенетически обоснованного лечения пострадавши.

Дифференцированный анализ исходов ЧЖ ( в зависимости от клинической формы, вида, тяжести травматического повреждения мозга ) может служить^ основой для разработки прогностических критериев при ЧМГ у детей.

Результаты работы внедрены в клиническую практику НИИ ней-рсхир.-ргии им. акад. Е Н. Бурденко РАШ, нейрохирургических отделений Республиканской ДКБ, ДКБ N 7, N 9, N 20 г. Москвы; основные положения диссерт лцш включены в учебный курс кафедры детской нейрохирургии ЦЙУ врачей, По материалам проведенных исследоьаьйй опуоликовшю в печати 30 работ, в том числе раздел монографии, учебное пособие, 3 методические рекомендации ЫЗ СССР.

- 9 -Основные положения, выносимые на гетиту.

6. Особенности структуры и функции детскогг организма и их отражение в клинической картине ЧМГ обусловливают необходимость изменений в действующей классификации ЧМТ. Отсутствие дифференциально- диагностических критериев ». эжду ушибами головного мозга легкой и средней степени дают основание для объединения этих клинических форм понятием '' ЧмТ средней степени ".

7. Отличительные особенности клинического синдрома ЧМІ обнаруживают определенную зависимость от возраста пострадавших. Основывающиеся на такой зависимости различия в клинических проявлениях ЧмТ свойственны главным образом повреждениям средней степени тяжести. Типичное соотношение клинических признаков характерно для пострадавших школьного возраста, большим своеобразием характеризуется травма у пострадавших раннего возраста

8. Клинико-компыотернотомографические сопоставления дают основание для выделения своеобразного клинико-морфолбгнческого варианта среднетяжелой W - очагового ишемического поражения области подкорковых ганглиев, патогенетически связанного с дисгэмическими расстройствами в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артерии.

9. В структуре ЧИГ тяжелой степени у детей следуе'і дифференцировать характери?уюшиеся рядом специфических особенностей патогенеза, клинического течения, исходов очаговые ушибы, диффузные аксональные повреждения, сочетания этих видов травмы мозга с внутричерепными объемными, главным образом оболочечны-ми, кровоизлияниями.

10. Ушибы головного мовга ( независимо от степени зыракен-ности деструктивных изменений мозговой ткани ), объемные паренхиматозные кровоизлияния, ограниченные оболочечные гематомы, при отсутствии выраженного гипертензивно-дислокационного синдрома, в условиях динамического КТ-контроля не требуют хирургического лечения - удовлетворительные исходы обеспечиваются лечебно-консервативными мероприятиями.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии " Черепно-мозговая травма " НИЛ нейрохирурпш им. Е Е Бурденко РАМН, материалы диссертации обоутяались на научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Е. Н. Бурденко РАШ ( Иэсква 1979, 1981. 1982, 1883, 1987, 1988. 1991 ). заседании ОбпкстЕа детских хирургов и травматологов Иэсквы ( 1981 ), III и IV всесоюзных съездах нейрохирургов ( Таллия, 1982; Ленинг-

- 10 -рад, 1988 ), международной конференции нейрохирургов, невропатологов и травматологов ( Братск, 1983 ), IV Конференции нейрохирургов прибалтийских республик ( Каунас, 1983 ), II Республиканском конгрессе невропатологов, нейрохирургов, психиаторов Латвии ( Рига, 1985 ), пленуме проблемной комиссии " Хирургия" (Новосибирск, 1986), Всесоюзном рабочем совещании по диагностике ч лечению гидроцефалии ( Рига, 1987 ), V11Г Всесоюзном съезде невропатологов, психиаторов и наркологов ( Москва, 1988 ), международном симпозиуме по диагностике и лечению гидроцефалии (Таллин 1989 ), Всесоюзной научно-практической конференции посвященной итогам выполнения Отраслевой научно-технической программы С. 09 "Травма центральной нервной системы" ( Одесса, 1091 ), Интернациональном конгрессе по нейротравматологии ( Токио. 1992 ).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Изложена на 4 2 2 страницах собственного текста, содержит 68 рисунков и 32 таблицы. Указатель литературы включает 218 отечественных и 348 иностранных источников.