Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных с механической желтухой продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии.
Оперативное лечение при неразрешившейся механической желтухе доброкачественного и злокачественного происхождения сопровождается высокой послеоперационной летальностью, которая, по литературным данным, колеблется от 10 до 68%.
Основной причиной смерти больных является печеночная недостаточность (Гальперин Э.И., Витлин В.И., 1974; Трофимов В.М., 1977), которая отмечается у 37,5% умерших с доброкачественными заболеваниями и у 75,8% умерших со злокачественными опухолями (РябцевВ.Г. и др., 1986).
Нарастающая гепатаргия с одной стороны определяет показания к экстренному оперативному вмешательству, а с другой диктует необходимость проведения предоперационной консервативной терапии с целью профилактики развития тяжелых послеоперационных осложнений.
Хирургический метод на сегодняшний день является единственным, дающим шанс на излечение больных с опухолевым поражением билиариого тракта. Однако, 70-90% больных с опухолевыми обструкциями желчных путей оказываются иноперабельными во время лапаротомии (Журавлев В.А. и др„ 1994; Cooperman A.M., 1981; Teplik S.K. et al., 1984), а в 17,7-37,2% случаев из-за тяжести состояния больные вообще не подлежат никакому лечению, кроме симптоматического (Гудимов Б.С, 1993; Лапкин К.В. и др. 1994; Мартов Ю.Б. и др. 1995). Паллиативные операции, направленные на устранение препятствия оттоку желчи, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью и низкой продолжительностью жизни, составляющей 4,5-12 месяцев (Гальперин Э.И. и др., 1994; Hamrick R.E. et al., 1982; Childs Т., Hart M., 1993).
Послеоперационная летальность при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой, остается до сих пор высокой и колеблется в пределах 6,6-19,1% (Гиленко И.А., 1989), а при наличии гнойного холангита достигает 33-60% (Панов В.А. и др., 1991; Родионов В.В. и др., 1991). При этом случаи оставления камней в желчных протоках наблюдаются у 5% пациентов, оперированных по поводу холедохолитиаза (Burchenne H.J., 1974), а повторные операции в связи с резидуальным холедохолитиазом выполняются в 24-37% случаев (Краковский А.И., Дунаев Ю.К., 1978; Нечай А.И. и др., 1980). Летальность после
холедохотомии у больных старше 70 лет колеблется от 7 до 29% (Kahng K.U., Roslyn J.J., 1994).
Одной из наиболее сложных проблем хирургии желчных путей является лечение Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.
Удовлетворительные долговременные результаты после хирургической коррекции наблюдаются приблизительно в 60% случаев (Гальперин Э.И. и др., 1982 ; Braasch J.W. et al., 1975).
Таким образом, неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с механической желтухой привели к разработке малотравматичных чрескожных эндобилиарных вмешательств, направленных не только на декомпрессию билиарного тракта, позволяющую уменьшить риск последующего оперативного лечения, но и в ряде случаев дающих возможность обойтись без хирургического вмешательства.
Однако до сих пор в литературе существует неоднозначное отношение к использованию малоинвазивных эндобилиарных вмешательств. Не определены четко показания к применению инструментальной декомпрессии билиарного тракта: в каких ситуациях использовать ретроградный эндоскопический, в каких антеградный чрескожный чреспеченочный методы.
До сих пор существует мнение о чрескожном чреспеченочном способе дренирования желчных протоков как об опасном и связанном с большим риском осложнений.
Далеки от окончательного решения проблемы лечения больных с гнойным холангитом и Рубцовыми стриктурами желчных путей и билиодигестивных анастомозов.
Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного происхождения с помощью применения малотравматичных чрескожных эндобилиарных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Изучить технические сложности и возможные осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования, эндопротезирования и дилатации желчных протоков и разработать меры их профилактики и устранения.
-
Разработать мероприятия по правильному уходу за эндобилиарными дренажами в целях предотвращения их смещения, обтурации и неконтролируемой потери желчи при различных способах дренирования.
-
Определить необходимый объем и этапность чрескожных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе различного происхождения.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с механической желтухой опухолевой и неопухолевой природы.
-
Сравнить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой злокачественного и доброкачественного генеза с использованием в дооперационном периоде метода чрескожного чреспеченочного дренирования и без его применения.
-
Определить возможности и разработать технические аспекты применения чрескожных эндобилиарных вмешательств б лечении Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.
-
Обосновать оптимальный алгоритм лечения больных с резидуальными конкрементами холедоха с помощью чрескожных эндобилиарных вмешательств.
-
Разработать и обосновать схему лечения гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени путем сочетанного применения эндобилиарных и эндоваскулярных вмешательств.
Научная новизна работы:
1. Предложен алгоритм обследования и непосредственного лечения
больных повышенного операционного риска с выраженной механической
желтухой путем использования чрескожного чреспеченочного доступа,
который значительно сокращает время диагностического этапа, что имеет
существенное значение в условиях печеночной недостаточности и
гнойного холангита.
-
Разработаны методологические аспекты различных вариантов чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков (наружного, наружно-внутреннего) у больных с механической желтухой различного происхождения, а также выработаны показания и противопоказания к их применению в клинической практике.
-
Изучена лечебная эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и эндопротезирования желчных протоков у пациентов с механической желтухой вследствие опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны и дана их сравнительная оценка в ближайшем и отдаленном периоде с традиционными методами оперативного лечения.
-
Показана лечебная эффективность эндобилиарных вмешательств у больных повышенного риска оперативного лечения при коррекции механической желтухи вследствие желчно-каменной болезни.
-
Предложена методика лечения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов с использованием чрескожных эндобилиарных вмешательств.
6. Определены возможности чрескожных эндобилиарных
вмешательств в лечении больных с резидуальным холедохолитиазом.
7. Разработаны технические возможности и методологические аспекты
чрескожных эндобилиарных вмешательств в комплексном лечении
гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени.
Практическая значимость работы:
1. Детально разработана методика чрескожного чреспеченочного
дренирования и эндопротезирования желчных протоков с указанием
возможных технических трудностей при ее выполнении и методов их
преодоления. Разработаны меры профилактики и лечения возможных
осложнений и даны рекомендации по ведению пациентов после установки
дренажа.
2. Предложена рациональная тактика лечения больных с механической
желтухой с помощью чрескожных эндобилиарных вмешательств, которая
позволила снизить послеоперационную летальность и улучшить
результаты лечения.
3. Применение чрескожного чреспеченочного дренирования и
эндопротезирования желчных путей позволяет избежать паллиативных
хирургических вмешательств и эксплоративных лапаротомии у пациентов
с нерезектабельными опухолевыми обструкциями билиарного тракта.
-
Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов дают возможность улучшить состояние пациентов для последующей реконструктивной операции, а в ряде случаев являются окончательным методом лечения.
-
Использование чрескожных эндобилиарных вмешательств для удаления резидуальных конкрементов из желчных протоков является альтернативой повторных хирургических операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с выраженной гипербилирубинемией и подозрением на механический характер желтухи инструментальное обследование желательно начинать с чрескожной чреспеченочной холангиографии, которая позволяет диагностический этап непосредственно перевести в лечебное чрескожноє чреспеченочное дренирование желчных путей, тем самым сокращая время обследования, что имеет существенное прогностическое значение в условиях печеночной недостаточности и гнойного холангита.
2.Чрескожноє чреспеченочное дренирование желчных путей является эффективным и малотравматичным методом декомпрессии билиарного тракта, сопровождающимся низкой летальностью и небольшим числом тяжелых осложнений.
3.Чрескожноє чреспеченочное дренирование желчных путей снижает послеоперационную летальность у больных с механической желтухой доброкачественного происхождения и, тем самым, улучшает результаты лечения.
4. У пожилых больных с холедохолитиазом, отягощенных сопутствующей патологией, чрескожноє чреспеченочное удаление конкрементов из желчных протоков позволяет обойтись без оперативного лечения.
5.Чрескожноє чреспеченочное дренирование желчных путей и эндопротезирование у пациентов с иноперабельными опухолевыми обструкциями желчных протоков является альтернативой хирургическим вмешательствам.
6.У больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов чрескожноє чреспеченочное дренирование желчных путей дает возможность улучшить состояние больных и выполнить необходимое оперативное лечение после ликвидации печеночной недостаточности и холангита, а в ряде случаев произвести баллонную дилатацию сужения с последующим каркасным дренированием и отказаться от хирургического вмешательства.
7.Баллонная дилатация сфинктера Одди облегчает удаление резидуальных конкрементов путем их низведения в кишку.
8.Повторные операции по поводу резидуального холедохолитиаза не должны производиться без предварительной попытки удаления камней через канал наружного дренажа холедоха или чрескожным чреспеченочным доступом.
9. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей является эффективным средством предоперационной подготовки и санации желчных путей при гнойном холангите и холангиогенных абсцессах печени.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии и кафедры рентгенологии СПб МАПО (1995), на заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И.Пирогова (1987), хирургического общества г. Москвы и Московской области (1988), на XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1990), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991), научно-практической конференции "Новое прогрессивное в практику здравоохранения " (Ульяновск 1993, 1994), III конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (С.-Петербург, 1995), межрегионарной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва, 1993), II конференции хирургов-гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли желчных протоков" (Киров 1994), международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" (Москва, 1995).
Реализация работы:
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность
Санкт-Петербургских больниц N 26, 30, З, ЦМСЧ 122 и
преподавательскую деятельность кафедры хирургической
гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАПО и кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, изданы методические рекомендации, подана заявка на изобретение, оформлено 5 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения и выводов. Текст изложен на стр., иллюстрирован таблицами и рис. Указатель литературы содержит ПО отечественных и 224 иностранных источников.