Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы диагностики и лечения хирургической патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны (обзор литературы) 19
1.1 Чрескожные пункционные методы диагностики заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны 20
1.1.1 Пункционная диагностика инфицированности панкреонекроза и микробиологический мониторинг местных осложнений 20
1.1.2 Микробиологический спектр местных осложнений при инфицированном панкреонекрозе, динамика микробного пейзажа. 24
1.1.3 Микробиологическая характеристика билиарной инфекции при механической желтухе и холангите 27
1.1.4 Методы верификации морфологической структуры опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны 31
1.2 Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении механической желтухи опухолевого генеза 33
1.2.1 Причины механической желтухи опухолевого генеза 33
1.2.2 Неинвазивная диагностика причин обтурации желчевыводящих путей при опухолевой механической желтухе 38
1.2.3 Мини-инвазивные методы диагностики механической желтухи опухолевого генеза 42
1.2.4 Выбор способа билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза 44
1.3 Пункционно-дренирующие вмешательства в диагностике и лечении местных осложнений острого панкреатита 56
1.3.1 Хирургическая тактика при местных осложнениях острого панкреатита 56
1.3.2 Результаты использования чрескожных мини-инвазивных методов в лечении острого панкреатита 64
1.3.3 Осложнения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств 70
1.3.4 Роль и место традиционных вмешательств в этапном лечении острого панкреатита 73
1.3.5 Неблагоприятные исходы лечения острого панкреатита: причины, обоснованность тактики, роль хирургических вмешательств в их предотвращении 75
Глава 2. Материалы и методы исследования 79
2.1 Характеристика исследуемых групп больных 79
2.2 Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов в исследовании 91
2.2.1 Клинические и лабораторные методы исследования 91
2.2.2 Инструментальные лечебно-диагностические методы 93
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 104
Глава 3. Роль и место чрескожных вмешательств в декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевого генеза 106
3.1 Сравнение способов билиарной декомпрессии при опухолевой механической желтухе 106
3.2 Результаты применения лечебно-диагностической тактики при механической желтухе опухолевого генеза 114
3.3 Причины неэффективности транспапиллярных методов декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза 119
Глава 4. Роль и место чрескожных методов в лечении местных осложнений острого панкреатита 124
4.1 Общая характеристика больных в группе мини-инвазивного этапного лечения 124
4.2 Результаты применения этапных чрескожных санационно-дренирующих вмешательств в лечении осложнений острого некротического панкреатита 143
4.3 Осложнения чрескожных вмешательств 149
4.4 Традиционные вмешательства при осложнениях острого некротического панкреатита 162
4.5 Анализ летальных исходов при остром некротическом панкреатите 175
Глава 5. Диагностические аспекты применения чрескожных вмешательств при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны 190
5.1 Изучение микробиологического спектра и антибиотикочувстви-тельности при механической желтухе опухолевого генеза 190
5.2 Пункционная биопсия и морфологическая диагностика опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны 195
5.3 Микробиологическая характеристика панкреатогенных скоплений и динамика микробиологического спектра местных осложнений острого некротического панкреатита 197
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 212
Заключение 240
Выводы 245
Практические рекомендации 248
Перспективы дальнейшей разработки темы 250
Список сокращений 251
Список литературы 253
Приложение А. Суммарная чувствительность выделенных микроорганизмов основной группы к антибиотикам 305
- Пункционная диагностика инфицированности панкреонекроза и микробиологический мониторинг местных осложнений
- Результаты использования чрескожных мини-инвазивных методов в лечении острого панкреатита
- Результаты применения этапных чрескожных санационно-дренирующих вмешательств в лечении осложнений острого некротического панкреатита
- Микробиологическая характеристика панкреатогенных скоплений и динамика микробиологического спектра местных осложнений острого некротического панкреатита
Пункционная диагностика инфицированности панкреонекроза и микробиологический мониторинг местных осложнений
В настоящее время наблюдается тенденция к росту осложннных и деструктивных форм острого панкреатита (Гельфанд Б.Р., 2009; Миллер С.В. и др., 2011; Рязанов Д.Ю. и др., 2012; Алиев С.А. и др., 2014; Винокуров М.М. и др., 2014). Острый некротический панкреатит (ОНП), являясь первично неинфицированным, в 40–70% случаев сопровождается развитием местных осложнений (Гельфанд Б.Р., 2009; Истомин Н.П. и др., 2010; Garber A. et al., 2018), инфицирование которых, встречающееся у 30–63% больных ОНП (Kokosis G. et al., 2014; Madenci A.L. et al., 2014), играет ключевую роль в течении и прогнозе заболевания, обусловливая развитие органной дисфункции, сепсиса и наступление летального исхода (Гельфанд Б.Р., 2009; Истомин Н.П. и др., 2010; Миллер С.В. и др., 2011; Рязанов Д.Ю., 2012, Уртаев Б.М. и др., 2013; Винокуров М.М. и др., 2014; Garg P.K. et al., 2001; Sleeman D. et al., 2011; Howard T.J., 2013; Barshak M.B., 2015). Попытки изменения стратегий лечения ОНП с целью снижения частоты инфекции не имели успеха (Gooszen H.G. et al., 2013), а с увеличением продолжительности стационарного лечения пациентов с ОНП возрастает частота нозокомиальной и условно-патогенной инфекции, характеризующейся высокой резистентностью к антибиотикам (Рязанов Д.Ю. и др., 2012; Винокуров М.М. и др., 2014; Noor M.T. et al., 2011). Установление инфицированности панкреонекроза, будучи трудной задачей (Майоров В.М., Дундаров З.А., 2017), играет ключевую роль в определении тактики лечения пациента (Dupuis C.S. et al., 2013; Kokosis G. et al., 2014; Bugiantella W. et al., 2016; Greenberg J.A. et al., 2016; van Grinsven, J. et al., 2016; Rasslan R. et al., 2017).
Инфекционные осложнения, как парапанкреатические, так и экстрапанкреатические (пневмония, инфекции мочевых путей, холангит, катетерные инфекции), являются основной причиной осложнений и смерти при ОНП (Stamatakos M. et al., 2010; Tenner S. et al., 2013; Brown L.A. et al., 2014; Kokosis G. et al., 2014; Werge M. et al., 2016; Boumitri C. et al., 2017; Sorrentino L. et al., 2017). По результатам метаанализа, опубликованного M. Werge с соавт. (Werge M. et al., 2016), инфицирование панкреонекроза, протекающего с явлениями органной дисфункции, увеличивало летальность с 19,8% до 35,2%. Американское национальное исследование исходов некрэктомии при ОП показало, что сепсис с органной недостаточностью значимо повышает частоту летальных исходов (Wormer B.A. et al., 2014).
Классическими признаками инфицированного характера перипанкреатических скоплений являются пузырьки газа в забрюшинном пространстве или скоплении либо положительный результат микробиологического исследования (Dupuis C.S. et al., 2013; Tenner S. et al., 2013; Madenci A.L. et al., 2014; van Baal M.C. et al., 2014). Помимо радиологических находок, некоторые авторы считают признаками развития инфекции внезапное начало высокой лихорадки после 1–2 недели заболевания с увеличением лейкоцитоза и С-реактивного белка сыворотки (Kumar P.S. et al., 2012; Tenner S. et al., 2013).
Компьютерная томография (КТ), в том числе с контрастным усилением, является основным методом визуализации, используемым как для первичной верификации диагноза ОП, так и для динамической оценки (Stamatakos M. et al., 2010; Piekowska J. et al., 2016). Метод обладает хорошей воспризводимостью и скоростью выполнения, а также способен точно демонстрировать морфологические изменения в забрюшинном пространстве, что делает его идеальным «первым шагом» в визуализации пациентов с ОП. Основным недостатком КТ является ионизирующее излучение, особенно для молодых пациентов, которым может потребоваться несколько повторных сканирований в течение заболевания (Dupuis C.S. et al., 2013), в том числе при отсутствии инфицирования (Shilton H. et al., 2018). Однако, наличие газа может быть обусловлено формированием фистулы или перфорации полого органа (Thoeni R.F., 2012; Dupuis C.S. et al., 2013; Al-Sarireh B. et al., 2018). Если у пациента появляются клинические признаки инфекции, для диагностики может потребоваться тонкоигольная диагностическая пункция с аспирацией экссудата для окрашивания по Граму и микробиологического исследования (Haney J.C., Pappas T.N., 2007; Dupuis C.S. et al., 2013; Tenner S. et al., 2013; Rosenberg A. et al., 2015; Zerem E., 2014; Bugiantella W. et al., 2016; Greenberg J.A. et al., 2016; Mourad M.M. et al., 2017). Чрескожная диагностическая пункция (ЧДП) приобретает особое значение в ситуациях, когда пузырьки газа отсутствуют (Haney J.C., Pappas T.N., 2007; Dupuis C.S. et al., 2013; van Baal M.C. et al., 2014; Bugiantella W. et al., 2016; Al-Sarireh B. et al., 2018), что может наблюдаться в 60% случаев (Rasslan R. et al., 2017), а у больного есть клинические признаки системного воспаления. Вместе с тем ни клинические, ни радиологические признаки не являются высокоспецифичными для диагностики инфицированного содержимого, поэтому тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим анализом остается золотым стандартом для подтверждения наличия инфекции (Paye F. et al., 1998; Easler J.J. et al., 2012; Dupuis C.S. et al., 2013; Howard T.J., 2013; Tenner S. et al., 2013; van Baal M.C. et al., 2014; Rosenberg A. et al., 2015; Greenberg J.A. et al., 2016; Boumitri C. et al., 2017; Al-Sarireh B. et al., 2018). Точность исследования высока, ложно отрицательные результаты аспирационной пункционной диагностики инфицирования возможны (Kumar P.S. et al.2012, Madenci A.L. et al., 2014; Rasslan R. et al., 2017), хотя очень низки ( 10%), и если существует клиническое подозрение на инфекцию при отрицательном результате микробиологического исследования, пункцию следует повторять (Thoeni R.F., 2012; Dupuis C.S. et al., 2013). Техника ЧДП под контролем лучевых методов навигации хорошо отработана, наджна и безопасна (Haney J.C., Pappas T.N., 2007; Mourad M.M. et al., 2017). Преимущество иногда отдатся КТ-контролю по сравнению с ультразвуковым (УЗ) (Rosenberg A. et al., 2015). Вместе с тем некоторые исследовательские группы считают, что ЧДП не должна рутинно применяться даже при подозрении на инфицирование, если инфекционный процесс является контролируемым и не ведет к значительному ухудшению состояния больного (Freeman M.L. et al., 2012; Kokosis G. et al., 2014; Yokoe M. et al., 2015; Bugiantella W. et al., 2016; Rasslan R. et al., 2017; Al-Sarireh B. et al., 2018). Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное использование ЧДП не имеет тактической ценности, поскольку даже в случае положительного результата микробиологического исследования вмешательство, по возможности, вс равно откладывается до 4 недель, а на поздней стадии пациент с клиническими признаками инфекции, но негативным посевом, будет подвергаться вмешательству (Freeman M.L. et al., 2012; Kumar P.S. et al., 2012; Tenner S. et al., 2013; Da Costa D.W. et al., 2014; Zerem E., 2014; Al-Sarireh B. et al., 2018). Результаты изучения опыта ведущих 118 экспертов-панкреатологов показали, что 15% вообще не применяют ЧДП, а 85% делают это избирательно (van Grinsven J. et al., 2018). Кроме того, есть мнение, что ЧДП не должна проводиться в отсутствие клинических или радиологических признаков инфицирования всех видов скоплений из-за небольшого, но документированного риска инфицирования стерильного скопления (Howard T.J., 2013; Greenberg J.A. et al., 2016; Werge M. et al., 2016).
Калибр игл, применяемых для пункции, зависит от вязкости аспирируемого материала и наличия секвестров, но обычно варьируется в пределах 18–22G (Thoeni R.F., 2012; Dupuis C.S. et al., 2013).
В качестве маркера инфицированности панкреонекроза в 2001 году был предложен прокальцитониновый тест (PCT-Q, B.R.A.H.M.S., Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA), с чувствительностью 92–95% (Rosenberg A. et al., 2015). Уровень прокальцитонина может быть связан с необходимостью традиционного оперативного лечения ОНП (Ji L. et al., 2018).
Антибактериальная профилактика и терапия всегда оставалась спорным вопросом в лечении ОП (Багненко С.Ф. и др., 2009; Haney J.C., Pappas T.N., 2007; Ignatavicius P. et al., 2012; Brown L.A. et al., 2014; Kokosis G. et al., 2014; Rosenberg A. et al., 2015; Yokoe M. et al., 2015; Gonz lez-Lpez J. et al., 2016; Mourad M.M. et al., 2017). Несмотря на то, что небольшие исследования демонстрировали положительный эффект от профилактического применения антибиотиков, большие рандомизированные исследования не подтвердили этого (Dellinger E.P. et al., 2007; Haney J.C., Pappas T.N., 2007; Kokosis G. et al., 2014; Rosenberg A. et al., 2015). Хотя современные клинические рекомендации не поддерживают профилактическое применение антибиотиков при всех случаях ОП (Острый панкреатит, клинические рекомендации, 2019; Howard T.J., 2013; Tenner S. et al., 2013; Rosenberg A. et al., 2015; Bugiantella W. et al., 2016), раннее эмпирическое их использование у пациентов с клиническими признаками инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, гемодинамическая нестабильность) применяется часто (Kokosis G. et al., 2014; Mourad M.M. et al., 2017).
Результаты использования чрескожных мини-инвазивных методов в лечении острого панкреатита
Традиционно наиболее широко применяемым подходом к инфицированному ОНП была открытая хирургическася санация, но в последние два десятилетия лечение ОП имело тенденцию к переходу от открытой операции к минимально инвазивным методам (Гольцов В.Р. и др., 2015; Галимзянов Ф.В. и др., 2016; Sleeman D. et al., 2011; Sakorafas G.H. et al., 2012; Rasch S. et al., 2016; Tyberg A. et al., 2016; Rasslan R. et al., 2017; Sorrentino L. et al., 2017). Мини инвазивный или традиционный хирургический подход часто определяется предпочтениями лечебного учреждения, наличием оборудования, опытом, наличием смежной специальности и заинтересованностью врачей, занимающихся этой проблемой. Желательно концентрировать больных ОНП в специализированных центрах (Easler J.J. et al., 2012; Gooszen H.G. et al., 2013; Yokoe M. et al., 2015; van Brunschot S. et al., 2018), причм своевременный перевод в профильные стационары может снизить количество летальных исходов (Mallick B. et al., 2019). Лечение этой группы пациентов должно быть мультидисциплинарным, с участием хирурга, гастроэнтеролога, реаниматолога, специалистов по диагностической и интервенционной радиологии, эндоскопии и нутрициологии (Horvath K. et al., 2010; van Santvoort H.C. et al., 2010; Sleeman D. et al., 2011; Aranda-Narv ez J.M. et al., 2014; Zerem E. 2014; Lim E. et al., 2015; Bugiantella W. et al., 2016; Bendersky V.A. et al., 2016; Greenberg J.A. et al., 2016; Sorrentino L. et al., 2017; Rasslan R. et al., 2017; van Dijk S.M. et al., 2017).
Чрескожные вмешательства как метод лечения панкреонекроза были впервые описаны P.C. Freeny с соавт. в 1998 году, выборка включала 34 пациента, ЧД выполнялось под КТ-контролем (Freeny P.C. et al., 1998). Дренирования, выполняемые как внебрюшинным доступом, так и чрезбрюшинно, могут играть роль самостоятельного метода лечения местных осложнений панкреонекроза или служить «мостом» к традиционным вмешательствам (Madenci A.L. et al., 2014; Darrivere L. et al., 2018). Большинство пациентов с ОНС вс-таки требуют последующей секвестрэктомии (Horvath K. et al., 2010; Wei A.L. et al., 2016). Роль минимально инвазивных вмешательств в лечении местных осложнений становится вс более важной (Гольцов В.Р. и др., 2015; Loveday B.P. et al., 2011; Sleeman D. et al., 2011; Aranda-Narv ez J.M. et al., 2014; Da Costa D.W. et al., 2014; Kokosis G. et al., 2014; Morat O. et al., 2018; van Brunschot S. et al., 2018). Мини-инвазивную некрэктомию используют в своей практике 47% опрошенных гепатопанкреатобилиарных хирургов (Loveday B.P. et al., 2011).
Обычно вмешательство начинают с пункции скопления под контролем КТ или УЗИ с последующим расширением пункционного канала и установкой дренажа (Ившин В.Г., Ившин М.В., 2013; Куделич О.А. и др., 2014; Sleeman D. et al., 2011; Working group IAP/APA acute pancreatitis, 2013; Bugiantella W. et al., 2016; Sorrentino L. et al., 2017). Диаметр катетеров варьируется от 10F до 30F; в последующем выполняют их промывание, коррекцию положения и замену по необходимости (Ившин В.Г., Ившин М.В., 2013; Гольцов В.Р. и др., 2015; Sleeman D. et al., 2011; Easler J.J. et al., 2012). Внебрюшинный доступ считают более предпочтительным, поскольку он позволяет избежать инфицирования брюшной полости (Kokosis G. et al., 2014; Bugiantella W. et al., 2016). Чрескожные методики также могут дополнять другие способы лечения, например, при остаточных инфицированных скоплениях (Freeman M.L.et al., 2012; Bugiantella W. et al., 2016).
Метод уменьшает послеоперационную органную дисфункцию и потребность в пребывании в отделении интенсивной терапии (van Santvoort H.C. et al., 2010; Liu P. et al., 2017; Wroski M. et al., 2017; Darrivere L. et al., 2018), минимизируя операционную травму у уже критически больных пациентов, хотя несколько увеличивает длительность госпитализации (Bugiantella W. et al., 2016); летальность варьируется на уровне 0–20% (Sleeman D. et al., 2011; Smith I.B. et al., 2015). Эффективность ЧД достигает 55,7% (Wroski M. et al., 2017; van Brunschot S. et al., 2018), метод позволяет избежать традиционной секвестрэктомии. Дискутабельными остаются вопросы выбора доступа, количества используемых дренажей и тактики последующего ведения пациента (Horvath K. et al., 2010; Bugiantella W. et al., 2016; Hackert T., Bchler M.W., 2016; Tyberg A. et al., 2016).
Датское исследование PANTER, в котором сравнивали традиционные вмешательства с этапным лечением, продемонстрировало значительно меньшее число осложнений, случаев органной дисфункции, вентральных грыж, сахарного диабета в группе этапного лечения (van Santvoort H.C. et al., 2010), тем не менее различия в летальности незначимы (19% против 16%). Этапное лечение (англ. step-up approach) с переходом от ЧД к забрюшинному видеоскопическому редренированию и секвестрэктомии продемонстрировало превосходство метода с более низким числом осложнений и летальности, а также меньшими финансовыми затратами (van Santvoort H.C. et al., 2010; Tenner S. et al., 2013; Aranda-Narv ez J.M. et al., 2014; Bendersky V.A. et al., 2016; Rasch S. et al., 2016; Morat O. et al., 2018).
Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (Tenner S. et al., 2013), независимо от вида используемого метода, мини инвазивные подходы требуют, чтобы панкреонекроз становился «организованным» (van Santvoort H.C. et al., 2010; Bakker O.J. et al., 2012; Freeman M.L. et al., 2012), с формированием фиброзной капсулы вокруг скопления. Возникает вопрос: насколько применимы данные вмешательства в случае более ранней необходимости их выполнения? Большинство опрошенных экспертов-панкреатологов считают, что для выполнения ЧД не обязательно дожидаться формирования отграниченного некроза (van Grinsven J. et al., 2016). Более активный подход остатся предпочитительной стратегией лечения у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.
Выбор сроков малоинвазивного вмешательства неоднозначен: результаты опросов экспертов-панкреатологов показали, что консенсус относительно сроков вмешательства отсутствует (van Grinsven J. et al., 2016), в целом отмечена тенденция к отсрочиванию операции на 3–4 недели. Специалисты, которые предпочитают вмешиваться только после формирования WON, откладывают вмешательство ввиду большей безопасности или технической простоты выполнения. Другие склонны немедленно оперировать в случае подозрения или доказанного инфицированния некроза, потому что считают, что инвазивное вмешательство неизбежно или с целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентов (Horvath K. et al., 2010; Hollemans R.A. et al., 2016; van Grinsven J. et al., 2016), причм наличие пузырьков газа, по данным КТ, требовало более раннего решения о выполнении дренирования по cравнению только с клиническими признаками. Оптимизация времени выполнения вмешательства при инфицированном ОНП является актуальной проблемой (Garg P.K. et al., 2001; Yokoe M. et al., 2015; Shenvi S. et al., 2016; van Grinsven J. et al., 2016). Количество публикаций, касающихся вопроса рисков выжидательной тактики в течение длительного времени, невелико (Horvath K. et al., 2010).
Особенно опасна в складывающейся ситуации хронического сепсиса неадекватная нутритивная поддержка, недостаточная для обеспечения высоких метаболических потребностей организма на фоне персистирующей инфекции и антибактеральной супрессии в течение длительного времени. Количество требуемых вмешательств варьируется, сообщалось о медиане числа операций, равной четырм (Shilton H. et al., 2018), причм пациенты с критическим и тяжелым ОП находились в реанимации очень долго – 21 и 12 дней соответственно. Исследовательская группа K. Horvath с соавт. (Horvath K. et al., 2010) продемонстрировала небольшую потребность в этапных видеоэндоскопичеких санациях, 80% пациентов потребовали только одного вмешательства, никому не понадобилось 3 и более, однако это не относится к этапам установки первичного дренажа и расширения дренажных каналов.
Локализация панкреатогенных скоплений, и, соответственно, доступ к ним очень вариабельны. Выделяют латеральные скопления (боковая граница скопления 5 см от брюшной стенки), промежуточные (боковая граница 5 см от средней линии) и центральные скопления (боковая граница 5 см от средней линии (Ачкасов Е.Е. и др., 2010). Забрюшинный доступ, как правило, не позволяет достичь скопления в корне брыжейки тонкой кишки. В многоцентровом проспективном исследовании (Horvath K. et al., 2010) для оценки безопасности и эффективности видео-ассистированной внебрюшинной секвестрэктомии проанализированы результаты лечения пациентов с инфицированным панкреонекрозом, подтвержднным с помощью тонкоигольной аспирации. Дренирование забрюшинным доступом выполняли в течение 48 часов, с расширением диаметра дренажного канала каждые 3–4 дня до достижения 20F и в конечном итоге использовали в качестве доступа для ретроперитонеоскопии. Из 40 пациентов, изначально включенных в исследование, 25 выполнена ретроперитонеоскопическая санация, а 81% потребовал только однократного пребывания в отделении реанимации (что рассматривается, как показатель успеха). Было обнаружено, что у пациентов, которым произведена конверсия в традиционное вмешательство, имеется скопление центральной локализации, с распространением на корень брыжейки, что не поддавалось лечению с помошью ЧД или видеоскопической санации через забрюшинный доступ. Авторы сообщили о связанной с этим частоте осложнений, включая 6% кровотечений, 10% кишечных свищей, однако летальных исходов не было. В литературе в целом средний показатель успеха достигает 88%, летальность колеблется от 0% до 21% и количество осложнений, ассоциированных с вмешательством, достигает 10–30% (Ившин В.Г., Ившин М.В, 2013; Freeman M.L. et al., 2012; Da Costa D.W. et al., 2014; Logue J.A., Carter C.A., 2015; Evans R.P. et al., 2017).
Результаты применения этапных чрескожных санационно-дренирующих вмешательств в лечении осложнений острого некротического панкреатита
Изучение результатов чрескожных санационно-дренирующих вмешательств проводили по следующим параметрам: количество случаев конверсии малоинвазивного лечения в традиционное, осложнения при мини-инвазивных вмешательствах, летальные исходы.
Для оценки эффективности этапного лечения в качестве группы сравнения использована выборка пациентов с местными осложнениями ОНП, пролеченных в клинике в период 2003–2005 годов, всем пациентам в этой группе было выполнено ЧД панкреатогенных скоплений. Характеристика группы сравнения по видам скоплений и по количеству конверсий представлена в таблице 22. Пациенты в группах были сравнимы по половому (2=0,103; p=0,749) и возрастному составу (Критерий Манна-Уитни U=15523,0; p=0,657).
Из 27 оперированных пациентов в группе сравнения у 19 выполнена лапаротомия, у 5 – люмботомия, в 3 случаях потребовалась комбинация лапаротомии и люмботомии. Показаниями к традиционным операциям при острых жидкостных и отграниченных скоплениях были неэффективность дренирования (n=6), аррозивное кровотечение (n=2), перитонит вследствие подтекания инфицированного содержимого в брюшную полость помимо дренажа (n=1). Показанием к конверсии при некротических скоплениях во всех случаях служило прогрессирование гнойно-некротического парапанкреатита.
В группе сравнения, при схожести технических примов выполнения ЧД и используемого инструментария с основной группой, этапное лечение не применялось. Исключением явился один случай выполнения ЧД некротического скопления сальниковой сумки у пациентки С., 64 лет, страдавшей билиарным ОНП. Пациентке впервые в клинике в 2004 году было выполнено расширение дренажного канала пластиковыми бужами в условиях рентгенохирургической операционной, с последующим выполнением оментобурсоскопии, секвестрэктомии в эндоскопической операционной. Однако в последующем выполнена секвестрэктомия и дренирование забрюшинного пространства внебрюшинным доступом справа, показанием явилось наличие недренируемого затка, распространявшегося по параколической клетчатке до уровня таза. Случай закончился выздоровлением.
При сравнении количества конверсий в основной группе (с использованием этапного лечения) и в группе сравнения (только ЧД) (таблица 23) выявлено, что лапаро- или люмботомия значительно чаще требовались пациентам при отсутствии этапного лечения (2=24,57; p 0,001). Учитывая, что в группе сравнения не было случаев применения этапного лечения после традиционных вмешательств, из анализа исключены пациенты с конверсией в малоинвазивное лечение после лапаро- и люмботомии.
Потребность в выполнении традиционных вмешательств в основной группе уменьшилась у пациентов с ОНС (2=22,185; p 0,001), эта разница менее выражена у пациентов с прочими видами скоплений, не столь часто нуждающимися в этапных вмешательствах (2=8,705; p=0,004) (таблица 24).
При сравнении показателей летальности выявлено, что частота неблагоприятных исходов при малоинвазивном лечении осложнений ОНП, в том числе завершившихся традиционными вмешательствами, составила в группе сравнения 10,6% (n=8), а в основной группе 11,7% (n=45) (2=0,012; p=0,914). При сравнении подгрупп с ОНС летальность в группе сравнения составила 21,1% (n=8), в основной группе 19,8% (n=37) (2=0,002; p=0,965). Несмотря на отсутствие летальных исходов при прочих видах перипанкреатических скоплений в группе сравнения, показатель летальности в основной группе – 5,0% (10 из 201 больного) значимых отличий не имел (точный критерий Фишера, p=0,216).
С целью изучения возможностей различных способов визуализации при вмешательствах в ходе этапного лечения пациенты с ОНС в основной группе были разделены на две подгруппы – в первой визуализация обеспечивалась рентгеноскопией с видеоэндоскопическим контролем (ВЭК), во второй – рентгеноскопией без ВЭК. Этапное малоинвазивное лечение при ОНС, как правило, включает в себя несколько последовательных вмешательств (первый этап – дренирование, второй – бужирование дренажного хода, редренирование, 3 этап – повторное бужирование, секвестрэктомия, редренирование), при этом, как правило, секвестрэктомии выполняются не ранее, чем при третьей операции, тогда же возможно выполнение видеоскопически-ассистированной санации некротических скоплений. Учитывая это, дальнейший анализ результатов использования различных методов контроля проводился у пациентов с количеством вмешательств не менее 3. Кроме того, дополнительно проводили сравнение результатов лечения пациентов с многократными (превышающими медиану) санационно-дренирующими вмешательствами, требовавшимися у пациентов с распространнным и длительно текущим парапанкреатитом.
Видеоэндоскопически-контролируемые вмешательства были выполнены у 72 (45,9%) пациентов, вмешательства без ВЭК – у 85 (54,1%). Среднее количество вмешательств при этапном лечении составило 5,64 (Me=5,0; 95% ДИ 5,24–6,04), максимальное количество операций составило 17. В группе с ВЭК среднее количество вмешательств (6,13; Me=5,0; 95% ДИ 5,44–6,81) несколько превышало таковое в группе без ВЭК (5,24; Me=5,0; 4,78-5,69), (критерий Манна-Уитни U=2538,0; p=0,062).
Продолжительность пребывания в стационаре в группе ВЭК (62,9 суток; Me=59,0; 95% ДИ 57,4–68,4) была выше по сравнению с группой без ВЭК (52,3 суток; Me=47,5; 95% ДИ 47,3–57,4), критерий Манна-Уитни U=2031,0; p=0,001. Однако различия становятся менее значимыми у пациентов с количеством малоинвазивных санаций более 5 (74,3 и 67,3 суток соответственно), критерий Манна-Уитни U=408,5; p=0,172).
Летальность при различных методах контроля за вмешательством представлена в таблице 25.
При сравнении частоты неблагоприятных исходов в группе ВЭК летальность была ниже, однако различия не значимы (2=2,17; p=0,141).
С увеличением количества вмешательств более 5 различия в показателях летальности нивелируются ещ больше (точный критерий Фишера, p=0,234). Частота конверсии представлена в таблице 26.
Группы с различными методами визуализации не имели значимых различий по различным комбинациям малоинвазивных вмешательств с традиционным оперативным лечением, которое могло как завершать, так и предшествовать чрескожным санациям (2=1,45; p=0,694). В каждой группе было по одному случаю, когда после конверсии в традиционную операцию дополнительно требовались чрескожные вмешательства. При сравнении только количества переходов от малоинвазивного лечения к традиционному значимых отличий также не обнаружено (2=0,224; p=0,636).
При ЧД и последующих чрескожных вмешательствах использовались различные виды доступа к патологическому очагу – чрезбрюшинный (через переднюю брюшную стенку), внебрюшинный (боковой, при котором трасса вмешательства проходила кзади от ободочной кишки) и их сочетание. Исходы лечения пациентов с ОНС представлены в таблице 27.
Значимых различий в летальности при осуществлении различных видов доступа не выявлено (2=2,136; p=0,344), хотя при отсутствии чрезбрюшинного доступа летальность была наименьшей. Отличия не были значимыми и при отдельном сопоставлении выживаемости пациентов только с внебрюшинным доступом в сравнении со всеми остальными (2=2,113; p=0,146).
Микробиологическая характеристика панкреатогенных скоплений и динамика микробиологического спектра местных осложнений острого некротического панкреатита
Исходя из сроков выполнения исследования (2003-2016 годы), для унификации местных осложнений первоначально была использована классификация, принятая на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 год). Нозологическая структура местных осложнений представлена в таблице 43.
Из 350 пунктатов, полученных при первичных вмешательствах в основной группе, инфицированными оказались 246 (70,3%), в 104 (29,7%) случаях микроорганизмы не выделены. В группе сравнения при 133 микробиологических исследованиях возбудители верифицированы в 78 (58,6%) наблюдениях, в 55 (41,4%) жидкостных скоплениях микрофлора не обнаружена (рисунок 56). Частота инфицированности местных осложнений ОНП (рисунок 57), подвергнутых чрескожным диапевтическим вмешательствам, в основной группе значимо увеличилась (=5,912; p=0,015). Данный факт может быть связан с изменением стратегии лечения перипанкреатических скоплений (максимальный консерватизм при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования, интоксикации, признаков сдавления смежных органов и выраженного болевого синдрома) и более широким применением ПДВ и этапных чрескожных секвестрэктомий в лечении распространнного гнойно-некротического парапанкреатита.
Частота выделения ассоциаций (рисунок 56) в основной группе уменьшилась по сравнению с более ранним периодом (=14,943; p 0,001). Двухмикробные ассоциации преобладали над полимикробными в обеих группах.
Спектр выделенной микрофлоры (таблица 44) состоял главным образом из представителей семейства Enterobacteriaceae и грамположительных микроорганизмов. В основной группе преобладающими представителями грамотрицательной микрофлоры явились Klebsiella spp. (48,7%) и E. coli (25,2%). Из грамположительных аэробов доминировали Staphylococcus epidermidis (27,3%), негемолитические стрептококки (9,1%) и Enterococcus faecalis (9,1%). Отмечено возрастание этиологической значимости ГОБ (=4,342; p=0,037). Значимое различие в частоте выявления анаэробов может быть связано с небольшим количеством выделенных штаммов (n=20) и особенностями культивирования.
При изучении антибиотикочувствительности грамположительных микроорганизмов (рисунки 58–60) и е динамики (таблица 45) выявлено, что наибольшая чувствительность в группе 1 была продемонстрирована к ванкомицину (82,7%), амоксиклаву (79,4%), гентамицину (76,9%), максимальная резистентность – к цефтазидиму (68,4%) и цефтриаксону (58,8%). Оценка динамики антибиотикочувствительности к меропенему, имипенему, тигециклину, амикацину, цефтазидиму, цефепиму, тетрациклину, фосфомицину, амоксициллину у грамположительных микроорганизмов не представляется возможной вследствие малого количества наблюдений в группе 2.
При оценке антибиотикочувствительности наиболее часто встречающейся группы микроорганизмов – ГОБ (рисунок 61, таблица 46) выявлено, что максимальную активность показали карбапенемы (меропенем – 78,6%, имипенем – 73,8%), тигециклин (81,4%) и цефоперазон/сульбактам (69,2%). Резистентность к часто применяемым в практике цефалоспоринам 3–4 поколений превысила 40–50%. Анализ динамики чувствительности не показал значимых различий между группами. Инфекции, вызванные ГОБ, представляют проблему ввиду ограниченности выбора препаратов с достаточной активностью.
Представители группы НГОБ (рисунок 62, таблица 47) показали наибольшую чувствительность к цефоперазону/сульбактаму (81,3%, промежуточная чувствительность 6,2%), к остальным цефалоспоринам 3–4 поколений резистентность была достаточно высокой, достигая 39,1–47,1% (цефтазидим, цефепим, цефтриаксон), со значительной долей промежуточной чувствительности (5,8–26,1%).