Введение к работе
Актуальность проблемы:
Несмотря на многотысячелетнюю историю, вопрос выбора метода лечения геморроя остается открытым и в 21 веке. И в наше время, гемороидэктомия по Миллигану-Моргану считается чуть ли не единственным «радикальным» методом лечения геморроидальной болезни (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Beattie G.C., Loudon M.A., 2000; Holzheimer R. G., 2004; Argov S., Levandovsky O., 2012). Вместе с тем, исследования зарубежных и отечественных колопроктологов последних лет свидетельствуют, что радикальная геморроидэктомия показана не более, чем в 30% случаев - пациентам с наиболее запущенными стадиями заболевания, т.е. с постоянным выпадением внутренних геморроидальных узлов или их выпадением вместе со слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки прямой кишки, наличием выраженных наружных узлов с их частыми тромбозами (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Abcarian H., 2001; Sneider E. B., 2010; Giordano P., 2011; Piotr Walega, 2012; Chan K.K., Arthur J.D., 2013).
В связи с вышеизложенным, понятно стремление колопроктологов к внедрению и использованию малоинвазивных способов лечения геморроя, позволяющих одновременно снизить объем кровотока в геморроидальных узлах, ликвидировав кавернозные коллекторы без повреждения рефлексогенной зоны анодермы (Благодарный Л.А, 1999; Костарев И.В., 2009; Lohsiriwat V., 2012; Estalella L., Lopez-Negre J.L., 2013).
Появившись еще в 19-ом веке, и получив широкое распространение уже во второй половине 20-ого, малоинвазивные методы лечения геморроя сразу привлекли внимание хирургов не перегруженным медикаментозным и инструментальным обеспечением, экономической доступностью, хорошей переносимостью лечения пациентами, что обусловлено не выраженным послеоперационным болевым синдромом, низким процентом осложнений, быстрой социально-трудовой реабилитацией (Канаметов М.Х., 2003; Костарев И.В., 2009; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2010; Sneider E.B., 2010; Bulus H., Tas A., 2013).
Однако, несмотря на солидный арсенал внедренных к настоящему времени различных малоинвазивных вмешательств, у колопроктологов остается чувство неудовлетворенности результатами их применения. Склеротерапия эффективна в большей степени при лечении кровоточащего геморроя, а традиционная дезартеризации внутренних геморроидальных узлов сопровождается рецидивом заболевания до 33% наблюдений (Канаметов М.Х, 2003; Костарев И.В., 2009; Ratto C., Donisi L., 2010; Тakano M., 2010; Yilmaz I., 2012).
Анализ современной литературы показывает, что поиск «идеального» способа лечения геморроя, сочетающего радикальность и легкую переносимость, продолжается. По мнению многих исследователей перспективным является сочетание различных малоинвазивных методов. Так, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов доказала свою эффективность при лечении геморроидальной болезни в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях. Вместе с тем, большинство авторов указывают, что даже «запустевание» кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации может не устранить симптом выпадения, а, в последующем, после развития коллатералей, привести к рецидиву болезни, так как каверзная ткань не удалена. В то же время, ряд исследователей рекомендует последовательное применение различных малоинвазивных способов (лигирование латексными кольцами, склеротерапия) после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов при сохранении симптомов выпадения.
По нашему мнению, для эффективного лечения геморроя целесообразно объединить две наиболее патогенетически обоснованные методики: дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов с целью уменьшения притока крови к узлам и склеротерапию - для непосредственного воздействия на кавернозную ткань. Данное сочетание методов не потеряет своей малоинвазивности, а полноценное воздействие на все звенья патогенеза геморроидальной болезни, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения геморроидальной болезни 3-4 стадии путем комбинирования допплероконтролируемой дезартеризации с одновременным склерозированием внутренних геморроидальных узлов растворами детергентов.
Задачи исследования:
-
Определить показания и противопоказания к применению допплероконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией (ДГУСТ).
-
Изучить влияние дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на скорость кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.
-
Провести сравнительный анализ влияния склеротерапии на изменение размеров внутренних геморроидальных узлов после их дезартеризации.
-
Провести сравнительную оценку эффективности дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией и традиционной дезартеризации.
Научная новизна: предложена и применена новая методика лечения геморроя - дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией.
На основании ультразвуковой допплерографии установлено, что комбинированное использование дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с их склерозированием приводит к снижению скорости кровотока в области внутренних геморроидальных сплетений на 60-65 %.
По данным ультразвуковой допплерометрии установлено, что в нижнеампулярном отделе прямой кишки у 56,9 % больных определяется 6 и более терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, что является причиной неэффективности однократной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов.
Разработан и применен новый инструмент для объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.
При помощи ультразвуковой диагностики проведена оценка распространения склерозирующего препарата после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерорографии. Установлено, что в проксимальном направлении распространение препарата ограничено фиксирующей лигатурой, а по окружности препарат распространяется не более чем на 2 сегмента (по условному циферблату). Это обусловлено малой дозой препарата, необходимой для получения адекватного клинического эффекта, а локальное распространение склеропрепарата снижает риск развития послеоперационных осложнений.
С помощью профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.
Практическая значимость работы:
Доказана высокая эффективность дезартеризации внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при 2-3 стадиях геморроя. Модифицирована классификация геморроя путем подразделения 4 стадии заболевания на А и Б подгруппы (4А и 4Б). Доказана возможность эффективного применения метода при 4А стадии хронического геморроя.
Предлагаемый метод является патогенетически обоснованным, малотравматичным вмешательством, позволяющим одновременно воздействовать на скорость кровотока и кавернозную ткань, значительно уменьшить болевой синдром и свести к минимуму риск развития послеоперационных осложнений. Реабилитация больных в послеоперационном периоде составляет не более 2-3 дней, что значительно сокращает время нетрудоспособности пациентов.
Метод удобен и прост в применении, его методическое освоение врачами-колопроктологами, владеющими основными малоинвазивными методами лечения геморроя, не требует специального обучения.
Учитывая исчезновение симптомов геморроя после применения этого метода, отсутствие интраоперационных осложнений, метод может быть рекомендован для широкого применения в специализированных стационарах.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным способом лечения больных 2-4А стадией геморроя.
-
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с одновременной склеротерапией позволяет не только снизить избыточный приток артериальной крови к геморроидальным узлам на 60-65%, но и одновременно воздействовать на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла.
-
Стойкий клинический эффект возникает непосредственно после однократного применения метода и, следовательно, у этой категории пациентов не требуется многоэтапное лечение.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции отделения общей проктологии, отделения общей проктологии и реконструктивной хирургии ФБГУ «Государственного Научного Центра колопроктологии» Минздрава России, кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России 08 ноября 2013 г.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГБУ ГНЦ Колопроктологии в 2012 - 2013 годах, 7-ом и 8-ом конгрессах Восточно-европейского общества колопроктологов (Вена, 2012; Белград, 2013), V конгрессе московских хирургов, 21-22.05.2013г, Москва.
По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при хирургическом лечении геморроя 3-4 стадии применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 27 таблицами. Указатель литературы содержит 177 источников, из которых 74 отечественных и 103 иностранных авторов.
