Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острые гастро дуоденальные кровотечения после кардиохирургических операций (обзор литературы) 9
Глава 2. Клиническая характеристика больных с гастродуоденальными кровотечениями после операции на сердце и аорте 25
Глава 3. Эндоскопическая семиотика поражений верхних отделов пищеварительного тракта при гастродуоденальных кровотечениях. Результаты первичного эндоскопического гемостаза
3.1 Характеристика эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях 37
3.2 Результаты первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных 55
Глава 4. Результаты эндоскопического лечения повторных желудочно-кишечных кровотечений. Прогнозирование и профилактика рецидивов геморагии 72
Заключение 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
- Острые гастро дуоденальные кровотечения после кардиохирургических операций (обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных с гастродуоденальными кровотечениями после операции на сердце и аорте
- Характеристика эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях
- Результаты эндоскопического лечения повторных желудочно-кишечных кровотечений. Прогнозирование и профилактика рецидивов геморагии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гастродуоденальные кровотечения всегда были, есть и будут оставаться серьезной хирургической проблемой. Развитие и совершенствование высоких технологий, таких как фиброоптическая и видеоэндоскопия, капсульная эндоскопия, энтероскопия, селективная висцеральная ангиография, сцинтиграфия позволили добиться значительных успехов в диагностике причин геморрагии, результатом чего явилось выполнение более точных и прицельных операций. Однако еще более важным итогом стало развитие безопасных, эффективных лечебных вмешательств, которые избавили многих больных от хирургического лечения. Сегодня большинство эпизодов гастродуоденальных кровотечений вначале лечатся эндоскопическими методами, которые зачастую эффективны в достижении окончательного гемостаза. Но даже временная остановка или уменьшение интенсивности массивного кровотечения у нестабильных больных позволяет сделать оперативное вмешательство более безопасным, поскольку предоставляет время для предоперационной подготовки.
В настоящее время в клинической практике все более широко применяются операции на сердце и аорте, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Острые гастродуоденальные кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у кардиохирургиче-ских больных, являются одним из наиболее грозных осложнений со стороны органов брюшной полости. Однако, хотя частота их относительно невелика и, по данным большинства исследователей, варьирует от 0,1% до 1%, возникшая геморрагия усугубляет и без того тяжелое состояние _у больных и значительно ухудшает прогноз (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Ярустовский М.Б. и со-
авт., 1999, PinsonC.W., Alberti R.E., 1983, Pollard T.R. et al., 1996, Fitzgerald T. et al., 2000, Halm U. et al., 2000 и др.). Тяжесть и объем перенесенного оперативного вмешательства, серьезные интра- и послеоперационные осложнения, имеющие место у большинства больных, применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики тромбо-эмболических осложнений, влияющих на свертывающую систему крови, делают выполнение лапаротомии по поводу желудочно-кишечного кровотечения крайне нежелательным и обусловливают насущную необходимость достижения гемостаза неоперативными методами (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Духин В.А. и соавт., 1998, Цыганков В.К., 1998, Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Ярустовский М.Б. и соавт., 2001, Welsh G.F. et al., 1973, Ohri S.K. et al., 1991, Mercado P. et al., 1994, Tsiotos G.G. et al., 1994). Однако ряд авторов считает, что надежно остановить кровотечение и избежать рецидива можно только при раннем хирургическом вмешательстве (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Майстренко Н.А. и соавт., 1989, Leitman M.I. et al., 1987, KrasnaM.J. et al., 1988). Рецидив геморрагии является одним из основных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения (Кондратенко П.Г. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Сажин В.П. и соавт., 1998, Чалтыкян Г.В., 2002, SaeedZ.A. et al., 1996, Chang I.K.et al., 2001, Guglielmi A. et al., 2002 и др.).
Несмотря на огромное внимание, которое уделяется проблеме желудочно-кишечных кровотечений язвенного генеза, и успехи, достигнутые в этой области, единого мнения в решении этой проблемы в настоящее время нет (Горбашко А.И., 1988, Братусь В.Д., 1991, Затевахин И.И. и соавт., 1997, Грубник Ю.В. и соавт., 1998, Панцырев Ю.М. и соавт., 1998, Балалыкин А.С. и соавт., 1999 и др.). Вопросы же, касающиеся абдоминальных осложнений у больных, перенесших операции на сердце,
аорте и магистральных сосудах, остаются в стороне от внимания широкого круга специалистов. Необходимо отметить, что лечение гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных - удел отдельных крупных специализированных клиник, поэтому в современной литературе эта проблема освещена недостаточно широко. Кроме того, многие сообщения основаны на небольшом числе наблюдений, то есть авторы не располагают значительным опытом в лечении этой категории больных и зачастую противоречат друг другу.
Остаются пока недостаточно изученными вопросы, касающиеся особенностей эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, сравнительного анализа эффективности эндоскопического гемостаза в зависимости от применения различных кровоостанавливающих агентов, определения параметров эндоскопической картины, позволяющих прогнозировать рецидив кровотечения, целесообразности активного эндоскопического наблюдения и повторных эндоскопических вмешательств после успешного первичного гемостаза у этой группы больных. Таким образом, отсутствие четких рекомендаций и обоснованной эндоскопической тактики ведения больных на различных этапах лечения обусловило актуальность и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: разработать оптимальный алгоритм применения методов диагностической и оперативной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на сердце и аорте, для улучшения результатов эндоскопического лечения.
Задачи работы.
Изучить особенности эндоскопической семиотики поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у больных после кардиохирургических операций.
Дать оценку методам и результатам первичного эндоскопического гемостаза.
Провести анализ эндоскопических факторов риска рецидива геморрагии после успешного первичного гемостаза.
Изучить целесообразность выполнения повторных эндоскопических исследований и вмешательств для снижения частоты рецидивов гастродуоденальных кровотечений и улучшения результатов эндоскопического лечения.
Научная новизна.
В настоящем исследовании на большом клиническом материале впервые проанализированы и обобщены результаты применения диагностической и лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях у больных, оперированных на сердце, аорте и ее ветвях.
Подробно изучена эндоскопическая семиотика поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях у данной категории больных.
Проведен сравнительный анализ и дана оценка эффективности первичного эндоскопического гемостаза у кардиохирургических больных в зависимости от различных факторов - интенсивности кровотечения, его причины, применявшихся гемостатических агентов.
Впервые исследована проблема рецидивов желудочно-кишечных кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных, перенесших операции на сердце и аорте, проанализированы эндоскопические факторы риска развития повторного эпизода геморрагии.
Обоснована рациональная тактика эндоскопического ведения больных после остановки кровотечения эндоскопическими методами.
Практическая значимость.
Убедительно доказано, что эндоскопические вмешательства являются методом выбора в лечении острых гастродуоденальных кровотечений у больных, оперированных на сердце и аорте, позволяя в подавляющем большинстве случаев избежать оперативного лечения путем ла-паротомии.
Установлено, что эффективность эндоскопического воздействия на источник геморрагии не зависит от вида гемостатического агента. Сделано предварительное заключение о возможном применении гипертонического раствора хлорида натрия в различных концентрациях для остановки кровотечений дисциркуляторно-гипоксического генеза у кар-диохирургических больных для того, чтобы избежать агрессивного воздействия этоксисклерола и этилового спирта на слизистую оболочку, резистентность которой снижена после перенесенной ишемии.
Продемонстрирована целесообразность повторного, в том числе, многократного применения методов оперативной эндоскопии при рецидивах кровотечениях и повторных эпизодах геморрагии из другого источника и их эффективность в достижении гемостаза в этих случаях.
Обоснован отказ от проведения повторных плановых эндоскопических осмотров и вмешательств для профилактики рецидивов кровотечения после достижения гемостаза эндоскопическими методами у основной группы кардиохирургических больных. Активная эндоскопическая тактика рекомендована лишь для больных, относящихся к условно выделенной группе повышенного риска возникновения рецидива геморрагии.
Показано, что плановый повторный осмотр следует проводить не позже чем через 12-24 часа после первичного гемостаза и затем один раз в сутки в течение 5 дней, когда вероятность развития повторного эпизода геморрагии особенно высока.
Острые гастро дуоденальные кровотечения после кардиохирургических операций (обзор литературы)
Обширные и травматичные операции на сердце, аорте и ее ветвях, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, нередко сопровождаются нарушением функции жизненно важных органов, поэтому у ряда больных в послеоперационном периоде возникают серьезные осложнения, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта -острые язвы, гастродуоденальные кровотечения, острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, псевдомембранозный энтероколит, ишемический колит, дивертикулит и другие. Частота абдоминальных осложнений, по данным разных авторов, варьирует от 0,43% (EglesonC.V. et al., 1993) до 21% (Valentine R.J. et al., 1998), составляя в основном 1-2% (Johnston G. et al., 1992, Halm M.A., 1996, Aouifi A. et al., 1999, Zacharias A et al., 2000, Byhahn C, 2001, D Ancona G. et al., 2003 и др.). Осложнения со стороны органов брюшной полости приводят к значительному ухудшению состояния больных, утяжеляют течение послеоперационного периода, требуют проведения интенсивной терапии или хирургического лечения, часто ассоциируются с другими осложнениями, что в итоге приводит к повышению летальности, которая у этой группы больных колеблется от 11% до 87%. Наиболее частыми причинами летальных исходов являются сепсис, почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, нарушения со стороны органов дыхания в результате длительной (более 7 дней) искусственной вентиляции легких, сопутствующие церебральные нарушения (Духин В.А. и соавт., 1998, Ярустовский М.Б. и соавт., 2001, Krasna M.J. et al., 1988, HuddyS.PJ et al., 1991, Egleston C.V. et al., 1993, HalmU. et al., 1997, Aouifi A. et al., 1999, D Ancona G. et al., 2003 и др.).
Самым частым осложнением со стороны желудочно-кишечного тракта являются стрессовые язвы. У больных, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, травмы, ожоги, у пациентов общих реанимационных отделений частота стрессовых язв, выявляемых при рутинном эндоскопическом обследовании, достигает 50-85% (Горбашко А.И., 1988, Скрябин О.Н., 1994, Ефремов СИ., 1998, ЯмаловР.А., 1998, Богородский А.Ю., 2000, Bank S. et al., 1980, Reusser P. et al., 1990, von Ritter C, 1992, Fisher R.L. et al., 1995, Lu W.Y. et al., 1997 и др.). Кровотечения из стрессовых язв у этой категории больных, по данным зарубежных авторов, встречаются в 0,6-9% случаев (Cook DJ. et al., 1991, 1994, 1998, Zandstra D.F. et al., 1994, Ellison R.T. et al., 1996), а по данным отечественных исследователей А.И.Горбашко (1988), Р.А. Ямалова (1998), А.Ю. Богородского (2000), частота кровотечений у больных в критическом состоянии достигает 20-34%. А.А. Ку-рыгин и соавт. (1990) сообщили, что из 1167 больных с острыми гастро-дуоденальными язвами у 1108 (95%) основным проявлениям заболевания явилось желудочно-кишечное кровотечение, в остальных наблюдениях образование острых язв протекало бессимптомно.
Впервые об острой язве после кардиохирургической операции сообщили D. Berkowitz и соавт. в 1957 г. Впоследствии многие авторы наблюдали стрессовые язвы у больных, оперированных на сердце в условиях гипотермии или искусственного кровообращения, но частота их возникновения оказалась неодинаковой: 0,18% (Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983), 0,27% (Охотин И.К., 1975), 3% (Mahfood S. et al., 1992), 10% (Heikkinen L. et al., 1987), 27% при операциях на сердце в условиях гипотермии и 43% при применении экстракорпорального кровообращения по данным 14000 аутопсий (Konrad R.M., Berndt V., 1969 — цит. по ТоскинК.Д., 1972), 60-70% (Цыганков В.К., 1998). Столь существенное расхождение в цифрах объясняется, с одной стороны, тем, что у большинства больных отсутствуют специфические симптомы, свойственные язвенной болезни, что затрудняет диагностику острых изъязвлений слизистой оболочки. Кроме того, пациенты, у которых образуются стрессовые язвы, как правило, находятся в тяжелом состоянии из-за основного заболевания, тяжести перенесенного оперативного вмешательства и, зачастую, осложнений послеоперационного периода, поэтому чаще всего острые язвы диагностируются при возникновении осложнений — кровотечения, перфорации (Тоскин К.Д. и соавт., 1972, Савичевский М.С., Бадаев Ф.И., 1983, Курыгин А.А. и соавт., 1990).
С другой стороны, широкое внедрение эзофагогастродуоденоско-пии в клиническую практику диагностики должно было способствовать диагностике острых изъязвлений у кардиохирургических больных до развития серьезных осложнений, однако лишь в отдельных работах было сообщено о регулярных эндоскопических исследованиях у этой категории пациентов. Так, A. Munakata и соавт. (1987) выполнили эндоскопическое исследование до, сразу после и через 3 дня после операции у 20 больных, из них у 88% были обнаружены острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка. По данным В.К. Цыганкова (1998), острые изъязвления в течение первых 10 суток после операций возникли у 62,3% пациентов, при этом эрозии встречались чаще, чем язвы. При локализации в теле и антральном отделе желудка поражения были в основном множественными, а в двенадцатиперстной кишке - единичными. Одиночные дефекты слизистой оболочки отмечены в 35,7% случаев, множественные — в 64,3%. В большинстве случаев размеры язв не превышали 1 см. 68% эрозивно-язвенных дефектов слизистой были выявлены на 3-5 сутки послеоперационного периода. Таким образом, после операций на сердце острые язвы и эрозии возникают гораздо чаще, чем было принято считать, но они обычно протекают бессимптомно.
Клиническая характеристика больных с гастродуоденальными кровотечениями после операции на сердце и аорте
За период с ноября 1986 г. по июнь 2003 г. включительно у 87 больных, перенесших оперативные вмешательства на сердце и аорте, в послеоперационном периоде возникли желудочно-кишечные кровотечения. Больные находились на лечении в отделениях хирургии аорты и ее ветвей, хирургии ишемической болезни сердца, хирургии приобретенных пороков сердца, хирургии врожденных пороков сердца, отделении реанимации и интенсивной терапии. Из общего числа больных мужчин было 72 (82,8%), женщин - 15 (17,2%). Минимальный возраст пациентов составил 4 года, максимальный - 73; детей в возрасте от 4 до 14 лет было 7 (8,0%); больных в возрасте от 20 до 60 лет - 62 (71,3%), старше 60 лет - 18 (20,7%). Более подробное распределение по полу и возрасту приведено в таблице 1.
Основным показанием к оперативному лечению явилась ишемиче-ская болезнь сердца - у 56 (64,4%) из 87 больных. Из них 10 пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда, у 5 был сопутствующий атеросклероз подвздошных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей, у 3 - аневризма брюшного отдела аорты. Стеноз подключичной артерии, стеноз легочного ствола, стеноз аортального клапана, стеноз митрального клапана имели по 1 больному. Одному пациенту ранее выполнили стентирование 3 коронарных артерий, одному - аортокоронарное шунтирование. Еще у 16 (18,4%) пациентов хирургическое лечение было предпринято по поводу приобретенных пороков сердца: у 10 больных был стеноз митрального клапана, у 1 - дисфункция протеза после ранее выполненной замены митрального клапана, у 2 - митрально-аортальный стеноз, у 2 - комбинированный аортальный порок, у 1 - стеноз аортального клапана. Врожденные пороки сердца явились показанием к операции у 8 (9,2%) больных: в 5 наблюдениях была тетрада Фалло, в 1 - пен-тада Фалло, в 1 - врожденная гипоплазия грудной аорты, в 1 - аномальное отхождение коронарной артерии от легочной артерии. У 6 (6,9%) больных оперативное лечение было предпринято по поводу расслаивающей аневризмы аорты: у 3 была аневризма восходящей аорты, дуги и нисходящей аорты, в 1 наблюдении - аневризма грудной аорты, у 1 больного - торакоабдоминальная аневризма 4 типа расслоения по Крау-форду с разрывом и прорывом в брюшную полость, у 1 пациентки -аневризма восходящей и торакоабдоминальной аорты с переходом на плечеголовной ствол. У 1 (1,1%) показанием к операции явился аортоар-териит, стеноз подключичных артерий. Эти данные приведены в таблице 2. Необходимо отметить, что у 3 (3,4%) из 87 больных операции были предприняты по жизненным показаниям, несмотря на крайне тяжелое состояние больных и высокую степень операционно-анестезиологичес-кого риска. Это были пациенты с торакоабдоминальной аневризмой 4 типа расслоения по Крауфорду с разрывом и прорывом в брюшную полость, внутрибрюшным кровотечением (1), с синдромом Марфана, расслаивающей аневризмой аорты 1 типа по de Bakey, аортальной недостаточностью 3 степени (1), с расслаивающей аневризмой восходящей и торакоабдоминальной аорты с переходом на плечеголовной ствол, ге-моперикардом, гипертонической болезнью 3 стадии (1).
Среди сопутствующих заболеваний у данной категории больных отмечались болезни пищеварительной системы - хронический гастро-дуоденит (7), язвенная болезнь желудка (2) и двенадцатиперстной кишки (6), состояние после резекции желудка (1), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1), хронический бескаменный (8) или калькулезный (1) холецистит, полипы желчного пузыря (2); мочеполовой системы - мочекаменная болезнь (7), хронический пиелонефрит (3), кисты почки (2), нефроптоз (1), аденома предстательной железы (3), простатит (2); орга нов дыхания - хронический бронхит (6), пневмосклероз (1), туберкулез легких (1); эндокринной системы - аутоиммунный тиреоидит (2), ожирение (2), смешанный зоб (1), сахарный диабет (1); центральной и периферической нервной системы (2); других органов и систем — гипертоническая болезнь (7), кохлеарный неврит (2), поливалентная аллергия (2), ревмоваскулит сосудов почек (1), глаукома (1), состояние после радиотерапии по поводу рака нижней губы (1).
Операции, направленные на реваскуляризацию миокарда, были выполнены у 58 из 87 пациентов: у 37 - аортокоронарное шунтирование, у 16 - аорто- и маммарокоронарное шунтирование, у 5 - маммарокоро-нарное шунтирование. У 12 больных эти операции были дополнены другими вмешательствами на сердце и сосудах: вальвулопластикой аортального клапана (1), открытой митральной комиссуротомией (1), шовной пластикой задней стенки левого желудочка (1), эндартерэктомией из сонных артерий (3), аневризморафией (2), протезированием аневризмы брюшной аорты линейным протезом (1), бифуркационным аорто-подвздошным (1), аорто-бедренным (2), бедренно-бедренным (1) и бед-ренно-подколенным (1) шунтированием, пластикой аорты заплатой из ксеноперикарда (1). Из 16 больных с приобретенными пороками сердца 8 пациентам было произведено протезирование митрального клапана, в том числе в одном наблюдении операция была повторной, 4 больным выполнили протезирование аортального клапана, 1 - замену митрального и аортального клапанов, еще 3 пациентам была произведена открытая митральная комиссуротомия.
Характеристика эндоскопической картины поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальных кровотечениях
Наши данные по срокам возникновения кровотечений совпадают с данным литературы. Р.С. Taylor и соавт. (1973) сообщили, что у 16 пациентов кровотечение возникло в течение первых 5 дней после операции, у 17 - через 6-10 дней, у 5 - между 11 и 27 днями. По данным G.F. Welsh и соавт. (1973), из 16 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями у 12 оно возникло в течение первых 2 недель после операции, у 4 - позднее. J.B. Hanks и соавт. (1982) отметили возникновение кровотечений на 20,2+13,3 день после операции. В исследовании L.O. Heikkinen, K.V. Ala-Kulju (1987) все желудочно-кишечные кровотечения развились на 11,1+6,7 день после операции, сопровождаясь у большинства пациентов полиорганной недостаточностью, а в наблюдениях J.T. Christenson и соавт. (1994) - в течение 8 дней после операции. В.К. Цыганков (1998) сообщает, что у 84% больных гастро дуоденальные кровотечения возникли на 4-15 сутки, а по данным М.Б. Ярустовского и соавт. (2001) - в среднем на 10-е сутки (от 1 до 34 суток). Таким образом, наиболее опасным периодом в плане развития геморрагии из верхних отделов пищеварительного тракта являются первые две недели после операции.
В связи с тем, что у 65 (74,7%) пациентов гастродуоденальные кровотечения возникли в первые две недели после операции и более чем у половины больных в послеоперационном периоде были осложнения различной степени тяжести, экстренные эндоскопические исследования и вмешательства в основном были выполнены в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии. Поэтому в подавляющем большинстве случаев использовали гастроинте-стинальные фиброскопы фирмы "Olympus" диаметром 9,8 мм либо 12,8 мм, а при осмотре детей - бронхоскопы диаметром 5,5 мм, исходно не предназначенные для осмотра желудочно-кишечного тракта. В тех немногих случаях, когда исследования выполняли в отделении эндоскопической хирургии, использовали видеоэндоскопы EVIS-100 ("Olympus", Япония), EG-410HR, EG-410HP, EG-450HR ("Fujinon", Япония).
Исследования и вмешательства выполняли после местной анестезии глотки 10% раствором лидокаина в аэрозоле в положении пациента на левом боку. Однако, учитывая исходную тяжесть состояния пациентов, продолжительность исследования и последующего вмешательства и необходимость спокойного поведения больного во время выполнения манипуляций для достижения адекватного гемостаза или профилактики рецидива геморрагии, во многих случаях перед исследованием вводили седативные препараты и препараты, снижающие секрецию, а в ряде случаев прибегали к внутривенной анестезии сопровождения.
Подготовка к исследованию включала промывание желудка через зонд для освобождения его от геморрагического содержимого. Мы, как и многие авторы, считаем промывание желудка перед экстренным эндоскопическим исследованием обязательным мероприятием, поскольку оно предупреждает возможную регургитацию, в ряде случаев приводит к остановке кровотечения либо способствует более быстрой визуализации источника кровотечения и адекватному и безопасному выполнению эндоскопического гемостаза (Пан-цыревКШ., Галлингер Ю.И., 1984, СовцовС.А., 2001, Федоров Е.Д., 2002, Эрдман З.В., 2003, Cheng C.L. et al., 2002 и др.). Однако процедура эффективна лишь при тщательном соблюдении методики. Перед промыванием желудка целесообразна ввести внутривенно или внутримышечно седативные препараты и выполнить местную анестезию зева. Больного следует укрыть теплым одеялом. Для лучшей гипотермии и более быстрого гемостаза в холодную воду необходимо добавить лед. Промывание желудка проводится в положении больного лежа на левом боку. Толстый желудочный зонд вводится на глубину 55-60 см, после чего опускают его наружный конец ниже уровня тела больного, чтобы удалить накопившееся геморрагическое содержимое и сгустки. Затем одномоментно с помощью воронки или шприца Жанэ следует ввести в желудок 0,8-1,0 л охлажденной воды и вновь опустить наружный конец зонда ниже уровня тела больного. Не следует отсасывать жидкость из желудка через зонд с помощью шприца, чтобы не травмировать слизистую. Промывные воды вместе с геморрагическим содержимым и сгустками удаляются из желудка под действием силы тяжести. Для полного удаления введенной жидкости можно смещать зонд в желудке, определяя по наружным меткам положение зонда, либо переместить жидкость в проксимальные отделы желудка, надавливая рукой на переднюю брюшную стенку в эпигастральной области. Прекращение поступления жидкости может происходить в результате закупорки "окна" зонда сгустком крови. Для его освобождения следует ввести шприцом в зонд немного жидкости. Для адекватного промывания желудка требуется 8-10 литров холодной воды. После промывания желудка выполняется экстренная диагностическая эзофагогастродуоденоскопия для определения источника кровотечения.
При диагностическом эндоскопическом исследовании лишь у 22 из 87 больных содержимого в желудке не было, а у 11 были следы гематина на стенках. Таким образом, только у 33 (37,9%) пациентов подготовка к исследованию была адекватной. У 38 (43,7%) пациентов в желудке было различное количество жидкости типа «кофейной гущи», из них у 5 - со значительной примесью сгустков крови. Свежее геморрагическое содержимое в желудке, в том числе со сгустками было у 16 (18,4%) больных. У 9 из них алая кровь в значительном количестве поступала толчками через привратник, что в ряде случаев затрудняло введение эндоскопа в луковицу двенадцатиперстной кишки, а у 4 пациентов в своде и теле желудка определялись огромные сгустки крови, что делало невозможным детальный осмотр этих отделов. В луковице двенадцатиперстной кишки содержимого не было у 70 больных, у 16 пациентов в просвете луковицы была алая кровь и свежие сгустки, у 1 пациента после резекции желудка в отводящей кишке геморрагического содержимого не было. По нашему опыту, неадекватная подготовка к эндоскопическому исследованию затрудняла проведение как диагностического этапа, так и лечебных мероприятий. По данным C.L. Cheng и соавт. (2002), кровь, покрывающая поле зрения, является частой причиной диагностических неудач при экстренной эзофагогастродуоденоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях. Частота осложнений, рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и летальности была существенно выше в этой группе по сравнению с теми пациентами, у которых в желудке и двенадцатиперстной кишке геморрагического содержимого не было: 8% против 0,4%; 20% против 3,1%; 16% против 2,9%; 20% против 3,6% соответственно.
Результаты эндоскопического лечения повторных желудочно-кишечных кровотечений. Прогнозирование и профилактика рецидивов геморагии
Рецидив геморрагии является одним из наиболее важных факторов, влияющих на исход, поэтому очень важным оказывается раннее прогнозирование и профилактика его возникновения. В связи с этим рассмотрим более подробно те наблюдения, в которых был рецидив, к которому мы относили повторное кровотечение из того же источника, развившееся в течение 7 суток после первичного гемостаза.
Из 58 пациентов, у которых первичная попытка остановки кровотечения эндоскопическими методами была успешной, рецидив развился у И (19,0%) больных и был диагностирован по клиническим данным (10) или во время планового эндоскопического исследования (1). Частоту рецидивов в нашем исследовании трудно сравнивать с данными литературы, поскольку, с одной стороны, вообще опубликовано довольно мало работ, в которых бы так или иначе затрагивались вопросы эндоскопического гемостаза при кровотечениях у кардиохирургических больных, с другой - в большинстве из них проблемы рецидивов геморрагии не рассматриваются. В работе М.Б. Ярустовского и соавт. (2001) рецидивы кровотечения после различных эндоскопических вмешательств были отмечены у 7,1% пациентов, перенесших операции на сердце и сосудах. Что касается рецидивов после эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, то частота их довольно постоянна и варьирует в среднем от 10% до 30% (Братусь В.Д., 1991, Сурма А.С., 1996, Грубник Ю.В. и соавт., 1998, Панцы-ревЮ.М. и соавт., 1998, Балалыкин А.С. и соавт., 2000, Волков СВ., Сордия Д.Г., 2000, Тимен Л.Я. и соавт., 2000, MoretoM. et al., 1992, Jaramillo J.L. et al., 1994, Wara P., 1998, Chang I.K. et al., 2001, Schilling D. et al., 2003 и др.). У больных с гастродуоденальными кровотечениями из острых поражений пищеварительного тракта, возникающими в послеоперационном периоде, после травм, у больных реанимационных отделений, частота рецидивов после первичной остановки кровотечения эндоскопическими методами составляет 16-36% (Филин А.В. и соавт., 1998, Ямалов Р.А., 1998, Стрекаловский В.П. и соавт., 1999).
В наших наблюдениях наибольшая частота рецидивов кровотечения отмечалась в течение 12-24 часов (45,4%) и между 24 и 48 часами (36,4%) после первичного вмешательства. В 2 (18,2%) случаях рецидив возник через 96 и 120 часов после первого эпизода геморрагии (таблица 18).
Во всех 11 наблюдениях источником рецидива кровотечения являлись острые язвы желудка (4) и двенадцатиперстной кишки (7), что позволяет характеризовать их в соответствии с классификацией Форреста. У всех пациентов кровотечение было продолжающимся и клинически значимым: у 6 (54,5%) — струйное артериальное кровотечение (FIA), у 5 (45,5%) — активное подтекание крови из края или дна язвы (FIB). У 4 больных язвы локализовались в желудке, у 7 — в двенадцатиперстной кишке (луковица - 5, постбульбарный отдел - 1, вертикальный отдел - 1). У 1 пациента диаметр язвенного дефекта был 0,4 см, у 4 — от 0,5 до 1 см, у 4 - от 1,1 до 2 см, у 3 - более 2 см. Единственный рецидив желудочно кишечного кровотечения был отмечен у 7 (63,6%) пациентов, два - у 1 (9,1%), три эпизода - у 3 (27,3%).
Из 11 больных при первом рецидиве 3 были оперированы без попытки повторного эндоскопического гемостаза в связи с невозможностью четко локализовать кровоточащий сосуд в дне дуоденальной язвы. Им была выполнена дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы, а у 1 пациентки - еще и ушивание перфоративного отверстия на передней стенке луковицы. У 8 больных кровотечение было остановлено эндоскопическими методами, но риск возникновения повторных эпизодов геморрагии определен как высокий, поэтому еще 2 из них были оперированы. Во время оперативного вмешательства признаков рецидива кровотечения не было, больным выполнили прошивание сосудов в дне дуоденальной язвы, селективную проксимальную ваготомию, пилоропласти-ку. Таким образом, при первом рецидиве удалось достичь временного гемостаза у всех 8 из 11 больных, т.е. в 72,7% наблюдений, у которых были выполнены эндоскопические вмешательства.
Из оставшихся 6 больных, которые не были оперированы после первого рецидива кровотечения, у 4 (66,7%) пациентов через 7, 12, 24 и 120 часов возник второй эпизод геморрагии из того же источника. Из них 1 больной был оперирован без попытки эндоскопического гемостаза, у 3 кровотечение было остановлено эндоскопическими методами, т.е. эффективность эндоскопического лечения при втором рецидиве составила 75%. По данным A.Guglielmi и соавт. (2002), эндоскопическое лечение кровотечений из пептических язв было эффективно в 86,8% случаев при первом и в 62,5% случаях при втором рецидиве, т.е. наши результаты совпадают с опубликованными в литературе.
Впоследствии у всех 3 пациентов через 12, 24 и 48 часов развился третий рецидив желудочно-кишечного кровотечения. Двое больных были оперированы на высоте кровотечения, у 1 пациента вновь был пред принят эндоскопический гемостаз, который на этот раз оказался окончательным, а эффективность эндоскопических вмешательств при третьем рецидиве оказалась всего 33,3%. В целом из 11 больных с рецидивами кровотечения на разных этапах лечения оперированы 8 (72,7%) пациентов, эндоскопический гемостаз явился окончательным у 3 (27,3%) больных. В эту группу также включен больной, у которого впоследствии развилось кровотечение из другого источника.
Для остановки рецидивов гастродуоденальных кровотечений были применены те же методы, что и для первичного гемостаза. В 3 случаях в качестве гемостатического агента использовали 1-3% раствор этоксиск-лерола, в 3 - 5-10% раствор хлорида натрия, в 2 - 30 и 70 раствор этанола. Помимо этого у 5 больных для лучшей визуализации источника кровотечения использовали адреналин. У 2 пациентов после достигнутого гемостаза через 3-4 часа проводили дополнительную профилактику рецидива геморрагии путем электрокоагуляции видимого сосуда и обкалывания 3% раствором этоксисклерола, однако эти мероприятия не позволили предупредить возникновение последующих эпизодов кровотечения. Приводим клиническое наблюдение.
Похожие диссертации на Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте
