Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение закрытой травмы живота с повреждением печени (обзор литературы) 14
1.1. Общая характеристика и особенности закрытых травм живота с
повреждением печени 14
1.2. Классификация повреждений печени 19
1.3. Современные аспекты диагностики закрытой травмы живота с повреждением печени 21
1.3.1. Особенности клинической картины закрытой травмы живота с повреждением печени 21
1.3.2. Лабораторная и инструментальная диагностика у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 23
1.4. Особенности хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 29
1.5. Послеоперационный период у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 36
ГЛАВА 2. Общая характеристика материалов и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала исследования 40
2.2. Общая характеристика методов исследования
2.2.1. Планирование и этапы исследования 44
2.2.2. Методы статистические обработки материала 48
ГЛАВА 3. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени в I группе 49
3.1. Клиническая картина при закрытой травме живота с повреждением печени I группы 4. 9
3.2. Диагностика пострадавших с закрытой травмой живота с повреждениемм печени в I группе 54
3.2.1. Интраоперационная диагностика закрытой травмы живота с повреждением печени 60
3.3. Лечение пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени 61
3.4. Динамика послеоперационного периода у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени в I группе 65
3.4.1. Исход хирургического лечения пострадавших с закрытой
травмой живота с повреждением печени в I группе 66
3.5. Обсуждение результатов лечения пострадавших с повреждением печени в I группе 74
ГЛАВА 4. Результаты лечения пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени после усовершенствования диагностической и хирургической тактики 76
4.1. Клиническая картина при закрытой травме живота с повреждением печени у пострадавших II группы 76
4.2. Усовершенствованная инструментальная и интраоперационная диагностика пострадавших при закрытой травме живота с повреждением печени во II группе 82
4.3. Лечение пострадавших с повреждением печени во II группе 87
4.3.1. Особенности хирургической тактики у пострадавших во II
группе 90
4.4. Сравнительные результаты лечения пострадавших при использовании
различной хирургической тактики 97
ГЛАВА 5. Тактика лечения очаговых травматических повреждений печени при закрытой травме живота 115
Заключение 122
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки темы 132
Список сокращений 133
Список литературы
- Современные аспекты диагностики закрытой травмы живота с повреждением печени
- Общая характеристика методов исследования
- Динамика послеоперационного периода у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени в I группе
- Усовершенствованная инструментальная и интраоперационная диагностика пострадавших при закрытой травме живота с повреждением печени во II группе
Современные аспекты диагностики закрытой травмы живота с повреждением печени
В последнее время в зарубежной литературе отмечается тенденция к применению консервативной тактики ведения пострадавших при ИЗТЖПП (Бирюков Ю.В. и др., 1995; Bismar H.A. et al., 2004; Bilgic I. et al., 2014; Bonariol L. et al., 2014; Ozogul B. et al., 2014) и даже имеются сообщения о спонтанном заживлении небольших повреждений печени. Однако, отказ от операции чреват ошибками в диагностике повреждений печени, что может приводить к развитию таких тяжелых последствий, как гемобилия, билигемия и абсцесс (Журило И.П. и др., 2013; Christmas A.B. et al., 2005; Kozar R.A. et al., 2005; Nespoli A., Gianotti L., 2005). Лишь при наличии адекватного технического оснащения стационара, а также по строгим показаниям возможно применение консервативного лечения повреждений печени (Щеголев А.А. и др., 2007; Владимирова Е.С. и др., 2009; Meredith J.W. et al., 2001; Ozogul B. et al., 2014).
Основным способом лечения пострадавших с ЗТЖПП является хирургический. Предоперационная подготовка должна быть кратковременной, интенсивной и выполняться непосредственно в условиях операционной (Сингаевский А.Б., 2003; Ермолов А.С. и др., 2010; Чалык Ю.В., Катальников А.Е., 2011; Kortbeek J.B. et al., 2008).
В настоящее время имеется множество литературных данных, посвященных решению вопросов хирургической тактики: доступа, метода остановки кровотечений, ушивания дефектов и т.п.. Целесообразно отметить работу Б.И. Альперовича (1983), в которой сформулированы основные требования, предъявляемые к доступу для операции на печени. Безусловно, большинство авторов сходятся во мнении, что выбор оперативного доступа является важным фактором в успехе выполнения операции, особенно при травматических повреждениях печени с кровотечением из труднодоступных зон (Аглуллин М.И., Аглуллин Т.И., 2008; Золлингер Р.М. и др., 2009; Замятин В.В. и др., 2010; Эргашев О.Н., Гончаров А.В. и др., 2011; Гареев Р.Н., Нгуен Х.К., 2013).
Наиболее дискутабельной остается проблема выбора лечебной тактики у пострадавших с СТЖПП (Чирицо Б.Г., 1997). Считается, что в зависимости от преобладания клинической картины при торакоабдоминальной травме целесообразно начинать с лапаротомного или торакотомного доступа (Ахмедов С.М., Гульмурадов Т.Г., 1995; Гареев Р.Н., Нгуен Х.К., 2013). Некоторые авторы для тщательной ревизии органов грудной и брюшной полостей предлагают раздельную торакотомию и лапаротомию (Ахмедов М.Д., Гульмурадов Т.Г., 1995; Чалык Ю.В., Катальников А.Е., 2011). Хотя в литературе описана торакотомия с последующим рассечением диафрагмы и обработкой раны диафрагмальной поверхности печени (Аглуллин М.И., Аглуллин Т.И., 2008; Гареев Р.Н., Нгуен Х.К., 2013), возможно также продление торакотомного доступа по VIII межреберью до средней линии живота, а затем вниз до пупка (Петровский Б.В., 1972). По данным различных авторов, одновременное вскрытие двух полостей не ухудшает гемодинамических показателей пострадавшего (Брюсов П.Г. и др., 2001).
В настоящее время большинство практических хирургов придерживается мнения, что оперативное вмешательство, основной целью которого является гемостаз, следует рассматривать как реанимационное противошоковое мероприятие с краткосрочной предоперационной подготовкой в условиях операционной (Брюсов П.Г. и др., 2001; Сингаевский А.Б., 2003; Чалык Ю.В., 2011). Представленное выше положение о том, что у данной категории пострадавших операция фактически является одновременно и диагностическим и реанимационным мероприятием, делает термин «интраоперационная диагностика» весьма условным. Диагностика повреждений диафрагмальной или висцеральной поверхности печени, когда разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или гематомы свободно визуализируется, не представляет трудностей (Белобородов В.А. и др., 2009; Ермолов А.С. и др., 2011). Сложнее выявить интрапаренхиматозные повреждения печени или кровоизлияние в забрюшинную клетчатку из поврежденных печеночных вен и труднодоступных сегментов печени (Борисов А.Е. и др., 2007; Ермолов А.С. и др., 2011). Следует отметить, что активная хирургическая тактика в данном случае является дискутабельной. При этом доказано, что необоснованный отказ от ревизии печени является основной причиной диагностических ошибок (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Галкин Р.А. и др., 2008). Принято считать, что ревизию задней поверхности печени необходимо осуществлять после пересечения круглой, серповидной и венечной связок печени (Боровков С.А., 1968; Петровский Б.В., 1972). Мобилизация печени позволяет получить адекватный доступ к поддиафрагмальному пространству для осуществления, в первую очередь, надежного гемостаза, а затем удаления нежизнеспособных тканей и инородных тел с целью профилактики возможных осложнений (Цыбуляк Г.Н., 2011).
Выбор метода оперативного пособия зависит от вида повреждения печени, локализации, интенсивности кровотечения и квалификации хирурга (Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н., 2000; Розанов В.Е. и др., 2003; Рагимов Г.С., 2010; Garrison J.R. et al., 1995). Большинство авторов выделяет четыре основных оперативных приема при травме печени: ушивание раны, тампонада раны, простое дренирование, резекция печени. Перечисленные методики могут применяться как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом (Шапкин В.С., 1963; Фэгэрэшану И. и др., 1976; Борисов А.Е. и др., 2003). Одним из оперативных пособий при ЗТЖПП является ушивание повреждений печени (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Чарышкин А.Л. и др., 2012). Авторы указывают на необходимость учитывать характер и особенности строения и ветвления сосудов в различных зонах печени (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998). Считается, что при разрывах печени без размозжения краев показано ушивание раны простыми одиночными узловыми или блоковидными швами через всю глубину (Боровков С.А., 1968; Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1977; Акопян В.Г., 1982). Так же значение имеет выбор шовного материала. Многие авторы рекомендуют П-образные швы на атравматической игле с прошиванием через сальник или связки печени (Афендулов С. А., Бегежанов Б.А., 1998). При применении нерассасывающегося шовного материала возникает длительная воспалительная реакция и нередко абсцедирование, которое требует повторной операции (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Бордаков В.Н. и др., 2009; Рагимов Г.С., 2010). Среди недостатков этого традиционного метода называют образование зон ишемического некроза между кетгутовыми лигатурами (Афендулов С.А., Бегежанов Б.А., 1998; Рагимов Г.С., 2010; Чарышкин А.Л. и др., 2012).
Некоторые авторы пропагандируют безлигатурный шов, включающий ультразвуковую обработку раны печени с нанесением клеевой полимерной композиции и плотным соединением краев раны между собой, а также применение энергии низкочастотного ультразвука частотой 26,5 кГц для мгновенной полимеризации (сварки) (Волков О.В. и др., 1995; Розанов В.Е. и др., 2003; Alam H.B. et al., 2004; Rhee P. et al., 2008). Практика показала, что использование энергии лазера, плазмы, электрокоагуляции, ультразвуковой сварки тканей с целью гемостаза в ряде случаев могут привести к образованию зон коагуляционного некроза (Альперович Б.М., 1983; Шапошников Ю.Л. и др., 1986; Сапожова М.А., 1988).
Общая характеристика методов исследования
Работа спланирована и проведена в соответствии с принципами классического медико-статистического проспективно-ретроспективного исследования.
Исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе по литературным источникам изучены общие вопросы, причины, тенденции развития современного травматизма, а также раздел, связанный с особенностями диагностики и хирургического лечения пострадавших с ЗТЖПП за несколько десятилетий. Анализировались известные подходы по методам выбора средств современной клинической, аппаратной и инструментальной диагностики и оценки их эффективности, а также принципы оценки состояния пострадавших, тактика хирургического лечения, оценки результатов лечения по показателям исходов. Произведен комплексный анализ литературы по травме печени и определена рабочая гипотеза, что позволило сформулировать цель и задачи исследования. Анализу подвергнуты 556 историй болезни (законченные случаи) пострадавших с ЗТЖПП, получавших лечение по экстренным показаниям в травма-центре I уровня (ГБУЗ «Елизаветинская больница» г. Санкт-Петербурга) в период с 1991 по 2015 гг.
Сбор первичных данных осуществлен с помощью специально разработанного первичного учетного документа - формализованной «Карты пострадавшего». Линейка признаков на первом этапе была максимально подробной и состояла из 226 признаков, включая данные, характеризующие аспекты получения травмы, состояния пострадавшего, результаты объективного и инструментального исследования, сведения о проведенном оперативном лечении, исходе лечения. В «Карте пострадавшего» выделены следующие разделы:
Для объективной оценки тяжести повреждений при поступлении использовались шкалы оценки тяжести повреждения ВПХ-МТ и классификация повреждений печени по E. Moore (1994), являющиеся общепринятыми. Предложенная кафедрой военно-полевой хирургии ВМА им. С.М. Кирова шкала ВПХ-МТ при механической травме использовалась для оценки тяжести повреждений. Согласно шкале тяжесть повреждения оценивается путем присвоения каждому конкретному поврежденному органу в зависимости от степени повреждения от 0,05 до 19 баллов с последующим суммированием баллов. При сочетанной травме оценка тяжести повреждения осуществляется путем суммирования тяжести баллов всех выявленных повреждений. Так легкими считаются повреждения с суммой баллов 0,05-0,4, средней тяжести – 0,5-0,9 баллов, тяжелыми – 1,0-12,0 и крайне тяжелыми более 12,0. В нашем исследовании встречались повреждения только тяжелой и крайне тяжелой степени по шкале ВПХ-МТ.
У пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) производилась оценка степени нарушения сознания по шкале комы «Глазго». Оценку объема кровопотери у пострадавших с травматическими повреждениями печени проводили по методу А.Н. Хорева и др., (1990).
При поступлении в отделение неотложной помощи всем пострадавшим с ЗТЖ выполняли: клинический и биохимический анализ крови ( полуавтоматические аппараты Hemalyzer 2000; Mars; AG II; Clima 15), анализ показателей свертывающей системы крови, общий анализ мочи. Забор мочи для общего анализа выполнялся после катетеризации мочевого пузыря, что выходит в противошоковый стандарт диагностики. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии пострадавшим проводился постоянный мониторинг всех основных витальных и лабораторных показателей с частотой 6, 12, 24, 48 и 72 часа с момента поступления, куда входят: газовый состав крови, респираторный индекс, индекс оксигенации крови (PaO2/FiO2), альвеолярно-артериальный градиент кислорода, кислотно-основное состояние. Насыщение артериальной крови кислородом мониторировалось спектрофотометрическим методом с помощью пульсоксиметров. Система гемостаза оценивалась с помощью тест наборов различных фирмпроизводителей. В случае криминального характера травмы определяли содержание этанола в крови. К инструментальным методам диагностики, которые использовались у пострадавших с ЗТЖ, относится электрокардиограмма (ЭКГ аппараты различных фирм), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (аппарат Shimadzu SD 1200 pro) при помощи конвексных датчиков в режиме реального времени. Производили рентгенологическое исследование груди и живота, черепа, костей таза и конечностей (аппарат РУМ 20 и РУМ 20 М).
В группе пострадавших с СТЖПП использовалась спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга - цифровые рентгендиагностические системы фирмы Siemens AR», «Toshiba Aquillon 16» и «Toshiba Aquillon 64 с использованием протоколов непрерывного спирального сканирования.
Диагностические и рентгенэндоваскулярные вмешательства выполнялись на ангиографической системе Innova 3100IQ фирмы «General Electric» (США).
Кроме того, для исключения патологии органов живота, выполняли обзорную диагностическую лапароскопию. С этой целью использовали эндовидеохирургический комплекс компании «Olympus» и стандартный диагностический набор инструментов фирмы «Аксиома».
Динамика послеоперационного периода у пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени в I группе
Наиболее доступным методом инструментальной диагностики ЗТЖ является рентгенография. В I группе рентгенография живота выполнялась у 99 (49,2±3,5%) пострадавших. Чувствительность метода составила всего 17,2% (17). Следует отметить, что при ИТЖПП рентгенография брюшной полости выполнена у 15 (19,2±4,7%) пострадавших - чувствительность составила 40,0% (6), а при СТЖПП исследование выполнялось в 68,3±4,2% (84) случаев - чувствительность составила всего 13,1% (11). При этом выявлены следующие признаки: наличие газа или жидкости в брюшной полости или забрюшинном пространстве; пневматоз желудка и кишечника; высокое стояние купола диафрагмы, а также неровность контура печени, по диафрагмальной поверхности. К неоспоримым достоинствам метода относится его доступность и отсутствие противопоказаний для проведения экстренного исследования. Наглядным является следующее клиническое наблюдение:
Пациентка Ф., 24 года, история болезни №31753, была доставлена в Елизаветинскую больницу 15/06/2006 г. в 17-05 через 3 суток с момента получения закрытой травмы живота. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также на лихорадку в вечернее время. Общее состояние средней тяжести, в ясном сознании. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамически: пульс 94 в мин. ритмичный, АД = 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, ЧДД 16 мин, жесткое, выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Язык влажный. Живот симметричный, умеренно вздут в верхних отделах, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. Перистальтика ослаблена. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом Кулемкампфа отрицателен. В лабораторных показателях отмечается анемия до 104 г/л и пойкилоцитоз (1), уровень лейкоцитов 7,3х109/л, без сдвига лейкоцитарной формулы. Общий анализ мочи без изменений. На обзорной рентгенограмме живота выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы. Учитывая рентгенологические данные, выполнено УЗИ брюшной полости, при котором выявлена свободная жидкость под печенью и малом тазу. С учетом анамнеза и полученных данных, нельзя было исключить травму органов живота в связи, с чем выставлены показания к диагностической лапароскопии. При этом над правой долей печени выявлена кровь со сгустками объемом до 600,0 мл - произведена конверсия доступа (срединная лапаротомия). В брюшной полости до 1,0 литра гемолизированной крови со сгустками. При ревизии по диафрагмальной поверхности правой доли печени выявлено 2 параллельных разрыва длиной по 15,0 см, шириной 0,5-0,7 см и глубиной до 1,5 см. После предварительной мобилизации печени за счет пересечения круглой и серповидной связок, разрывы ушиты П-образными швами. Контроль гемостаза. Брюшная полость санирована и дренирована ПВХ дренажом. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Разрыв правой доли печени III степени по классификации Е. Moore (1994). Гемоперитонеум. Кровопотеря средней степени. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на амбулаторное лечение на 8 сутки после операции.
Таким образом, рентгенологический метод исследования является одним из доступных в диагностике ЗТЖ, использование которого на начальном этапе обследования позволяет косвенно судить о характере повреждений.
Рентгенография грудной клетки применялась при поступлении пострадавшим для диагностики костно-травматических повреждений грудины, ребер, грудного отдела позвоночника, гемо- и пневмотракса, ателектаза и ушиба легких, гемоперикарда, расширение средостения, наличие фоновых заболеваний легких. Из 123 пострадавших СТЖПП рентгенологическое исследование груди выполнялось 42,3 ±4,5% (52) пострадавшим. Чувствительность методики составила 65,4% (34). Рентгенограмма костей таза выполнялась пострадавшим, которые поступали в бессознательном состоянии и при наличии жалоб на боли в области таза. Показаниями к рентгенографии явились: подозрение на перелом трубчатых костей или наличие деформации конечностей. У пострадавших с СТЖПП выполнялось в 32,5±4,2% (40) случаев. Чувствительность методики составила 80,0% (32).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) доступный, неинвазивный метод, который использовался в 81 (40,3±3,7%) случае при ЗТЖПП в I группе. Чувствительность данного метода составила 58,0% (47). Благодаря своей простоте и безопасности, быстроте выполнения и возможности применения в динамике УЗИ получила широкое распространение в диагностике травм живота. Не маловажным фактором является и то, что исследование можно проводить переносными аппаратами в условиях операционной. Следует отметить, что при ИТЖПП в экстренном порядке выполнено 35 (44,9±5,6%) исследований, при этом чувствительность метода составила 42,9% (15). При СТЖПП УЗИ в экстренном порядке выполнено у 46 (37,4±4,4%) пострадавших. Чувствительность метода составила 69,6% (32). Возможности метода УЗИ продемонстрированы в следующем клиническом наблюдении:
Больной Б., 18 лет, история болезни №50394, доставлен в Елизаветинскую больницу 27/09/2006 г. в 23-40, через 2,0 часа с момента получения травмы, с жалобами на боли в левой половине живота, слабость и головокружение. Общее состояние средней степени тяжести, в сознании, несколько заторможен. Гемодинамически: пульс 70 в мин. ритмичный, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, жесткое, ЧДД 16 в минуту, выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в левой половине. Перистальтика вялая. Перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом Кулемкампфа отрицателен. На передней брюшной стенке, в области правого подреберья имеется ссадина размером 4,0х3,5 см. При лабораторном исследовании отмечался лейкоцитоз (16,0х 109/л без сдвига формулы), при этом уровень гемоглобина составил 144 г/л, а эритроцитов 5,2х 109/л. При УЗИ живота в области селезенки обнаружена свободная жидкость объемом до 300,0 мл. В связи с невозможностью исключить повреждение органов живота, выставлены показания к диагностической лапароскопии, во время которой выявлена жидкая кровь под печенью, по боковым каналам и в малом тазу. Выполнена лапаротомия. В брюшной полости до 450,0 мл крови со сгустками. При ревизии выявлена подкапсульная гематома в области круглой связки и краевой разрыв печени в проекции V сегмента размерами 2,5х1,0 см, а также разрыв капсулы селезенки в области ворот. Произведены спленэктомия и ушивание разрыва печени, после предварительной ее мобилизации. Другой патологии не выявлено. Санация и дренирование брюшной полости. Послойный шов раны. Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Повреждение печени I степени по классификации E. Moore (1994). Разрыв селезенки III степени по классификации E. Moore (1991). Гемоперитонеум. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 12 сутки после оперативного лечения.
Усовершенствованная инструментальная и интраоперационная диагностика пострадавших при закрытой травме живота с повреждением печени во II группе
Клиническая картина ЗТЖПП зависит от тяжести и сочетанности травмы, выраженности шока и объема кровопотери.
Большинство пострадавших II группы при поступлении в стационар предъявляли жалобы на: головокружение 85 - (26,8±2,5%); боли в правой половине живота - 87 (27,4±2,5%); слабость - 63 (19,9±2,2%); боли в груди и затруднения дыхания - 63 (19,9±2,2%) и 57 (18,0±2,2%) соответственно; боли в эпигастрии - 53 (16,7±2,1%). А в 28,1±2,5% (89) случаев контакт был затруднен или невозможен. Жалобы и симптомы у пострадавших ЗТЖПП при поступлении более детально представлены в таблице 4.1.
Таблица 4.1. Жалобы и симптомы у пострадавших I и II групп с закрытой травмой живота с повреждением печени при поступлении
Как видно из таблицы 4.1, у пострадавших с ИТЖПП наиболее часто встречались такие симптомы как головокружение: 43 (42,6±4,9%); боли в правой половине живота - 35 (34,6±4,7%); боли в груди - 27 (26,7±4,4%) и слабость - 30 (29,7±4,5%). При СТЖПП чаще всего отмечались боли в правой половине живота - 52 (24,1±2,9%); головокружение - 42 (19,4±2,7%); слабость - 33 (15,3±2,4%) и боли с эпигастральной области - 28 (12,9±2,3%). Обращает на себя внимание, что у 21 (20,8±4,0%) пострадавших при ИТЖПП и у 11 (5,1±1,5%) при СТЖПП жалобы отсутствовали. Специфических симптомов для ЗТЖПП во II группе выявить не удалось и отмечено преобладание жалоб общего характера. В таблице 4.1 для сравнения приведена частота жалоб и симптомов у пострадавших с ЗТЖПП в I группе. Обращает на себя внимание наличие статистически значимые различия по частоте затрудненного контакта из-за тяжести состояния с пострадавшими при ИТЖПП в I и II группах. Однако статистически значимых различий между группами в других случаях не обнаружено, следовательно, можно утверждать, что по данным признакам исследуемые группы между собой не различаются.
Следует отметить, что более трети пострадавших во II группе поступают в ясном сознании (при ИТЖПП - 23 (22,7±4,2%); при СТЖПП -89 (41,2±3,4%)). По данным таблицы 4.2, в I группе доля поступивших в стационар пострадавших с ИТЖПП в ясном сознании статистически значимо больше, чем во II группе. Логично предположить, что отсутствие ясного сознания у пострадавших II группы с ИТЖПП усложнило диагностику повреждений внутренних органов на основании клинических и объективных данных. Отсутствие значимых различий по другим показателям свидетельствует о качественной однородности исследуемых групп. Как правило, у каждого пострадавшего имеется индивидуальный набор симптомов при объективном осмотре, поэтому представленные в таблице 4.3 данные по частоте симптомов подлежат анализу только построчно.
Судя по данным таблицы 4.3, при объективном осмотре пострадавшего с ИТЖПП в большинстве случаев определяется следующий симптомокомплекс: влажный язык, мягкий живот, активная перистальтика, а также положительная перитонеальная симптоматика, сохраненная печеночная тупость, причем в группе СТЖПП эти же симптомы выражены более отчетливо. Остальные симптомы определяются значительно реже. Приведенные данные подтверждают известное положение о слабоманифестной клинической картине у данной категории пострадавших. Сравнительный анализ показателей частоты симптомов у пострадавших с ЗТЖПП в I и II группах достоверных отличий не выявил.
Исключительно важным клиническим проявлением у пострадавших с ЗТЖ является наличие шока, как угрожающего жизни состояния, требующего проведения комплекса неотложных мероприятий. Распределении по частоте встречаемости различных степеней шока у пострадавших в I и II группах представлены в таблице 4.4. Таблица 4.4. Распределение пострадавших по степени шока в I и II группах
Данные таблицы 4.4 показывают, что у пострадавших с СТЖПП доли II, III и IV степеней шока значительно превышают таковые у пострадавших с ИТЖПП, что является логичным. Наличие статистически значимых различий между I и II группами у пострадавших с СТЖПП с шоком III степени можно объяснить только особенностями травмы в период до 2001г.. В целом, ввиду того, что статистически значимых различий в подавляющем числе случаев выявить не удалось, можно утверждать, что взятые для анализа группы пострадавших являются однородными по представленным признакам.
Данные объективного осмотра пострадавших с ИТЖПП и СТЖПП при поступлении в большинстве случаев не вызывают настороженности и опасения хирурга. Следует отметить, что у 32 (10,1±1,7%) пострадавших при поступлении жалоб не было. В состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения на момент госпитализации находилось 12,0±1,8% (38) пострадавших, что безусловно влияло на «смазанность» клинической картины. 4.2. Усовершенствованная инструментальная и интраоперационная диагностика пострадавших при закрытой травме живота с повреждением печени во II группе Проведенный ретроспективный анализ результатов лечения пострадавших с ЗТЖПП до 2001г показал отсутствие единых стандартов в диагностике и лечение, неэффективное использование имеющихся диагностических средств, высокую частоту применения тампонирования ран печени. В связи с неудовлетворительными результатами лечения (высокая частота осложнений и летальность среди пострадавших с ЗТЖПП) было проведено дополнительное исследование с целью усовершенствования и внедрения в работу лечебно-диагностического алгоритма, который был внедрен с 2001г. и схематично представлен на рисунке 1.