Введение к работе
Актуальность проблемы.В большинстве укономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место в структуре общей смертности; в России - 2 место - после ишенической болезни сердца. Показатели смертности среди мужчин и иенщин России составляют соответственно 184,6 и 137,3 на 100.000 населения. Среди заболеваний нервной системы сосудистыо церебральные нарушения занимают первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Преобладают ишемические поражения мозга; соотношение ишемического и геморрагического инсультов в среднем 5:1 (Гусев Е.И.,1992).
За рубежом, благодаря внедрению новых методов диагностики, лучшей выявляемости маловыраиенних нарушений мозгового кровообращения, отмечается увеличение заболеваемости инсультом. Тем не менее, применение современных способов медикаментозного и хирургического лечения, позволяет снинать смертность до 115 - 136 на 100.000 (Bonita R. et al., 1990; Broderick J.P. et al.,1989; Watcrhouse J. et al., 1982).
Нарушения мозгового кровобращения в вертебробазилярной системе являются причиной 30-38 инсультов и около 70% тран-зиторных ишемических атак. В патогенезе этих нарушений определенное место занимают окклюзирующие поражения проксимальных отделов подключичных артерий и плечеголовного ствола, вызывающие развитие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (Н.В.Верещагин, 1980; Покровский А.В. и соавт., De les Reyes R.A. et al., 1983; Fisher C.V.,1961). Среди больных с церебро -васкулярішми заболеваниями частота стенозов и окклюзии проксимальных отделов ветвей дуги аорты колеблется от 17 до 30% (Петровский Б.В., Величенно Й.А., Крылов B.C., 1970; Покровский Л.В.., 1978; Шипулвн В.Н., 1991; Fields W.S., Leiaak Н.А., 1972). В 90 случаев причиной нарушения проходимости магистральных артерий головного мозга является атеросклероз (Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976; Thompson J.Е., Patman R.D., 1978).
Современный уровень диагностических систем позволяет неинвазивнымн методами выявить на ранних стадиях развития окклгазирувщий процесс а аодкличичшіх артериях , оценить состоя»to вертебробазиг фной гемодинамики, прижизненно иэу-
- 4 -чить структуру атеросклерогической бляшки (Полузктов Л.В. и соавт., 1989; Ackermann Н. et al., 1988; Hennerici М. et al., 1981,1988; Grolimund P. et al., 1907).
Возникает необходимость в научно обоснованном пересмотре диагностических принципов, уточнении показаний к операциям, определении оптимально коррегирутощих кровоток и, в то же время, безопасных для больного, реконструктивных операций на стадиях бессимптомного и малосимптомного течения поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе.
Цель исследования: Комплексное изучение изолированных и сочетаииых поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе, позволяющее осуществить достоверную диагностику и обосновать адекватное хирургическое лечение.
Задачи исследования:
-
Определить частоту различных вариантов поракеиия подключичных артерии при окклюзирующем атеросклерозе.
-
Изучить особенности клинических проявлений при изолированных и сочетавши пораненнях подключичных артерий.
-
Оценить возможности комплекса неинвазивных методов: ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерогра-фия, компьютерная томография головного мозга и магистральных экстракраниальных артерий,- в диагностике онюгозирующе-го атеросклероза брахиоцефальных артерий.
-
Обосновать показания к реконструктивним операциям на основе изучения клинических проявлений, мозговой гемодинамики, локальных изменений артерий.
-
На основании исследования компенсаторных возможностей виллизиева круга изучить резерв мозгового кровотока у больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания до и после операции.
-
Описать особенности хирургической коррекции кровотока при изолированных и сочетавшие окклюзионных поражениях подключичных артерий.
7. Провести анализ результатов реконструктивных опера
ций .
Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале изучена проблема окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий, определены структурно-функциональные, диагностические, клинические особенности различ-
- 5 -них вариантов поранения.
С помощь» улвтразвукоаой допнлерографии экстра-, интра-краниалышх артерий изучена мозговая гемодинамика у больных с изолированными и сочеташгами окклвзиями подключичных артерий, различными видами синдрома позвоночно-подключичнога обкрадывания.
Разработан достоверный сгюсоб определения резерва мозгового кровотока на основании изучения компенсаторных возможностей виллизиева круга с помощью транскраниальной допплерографии путем количественной оценки остаточного кровотока в средней мозговой артерии при каротидной компрессии.
Впервые при поранениях подключичных артерий применена компьютерная томография магистральных экстракраииальных артерий, позволяющая выяснить проходимость сонных и позвоночных артерий, изучить структуру атеросклеротической бляшки каротидной бифуркации.
Научно обоснована необходимость хирургического лечения изолированных и сочетанных поранений подключичных артериг независимо- от степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности.
ha основании изучения гемодинамического эффекта реконструктивных операций, предложены наиболее адекватные способы хирургической коррекции.
Доказано, что ультразвуковая доппяерография экстра-, интракраниалышх и периферических артерий, компьютерная томография головного мозга и магистральных экстракраниальких артерий при комплексном их применении позволяют поставить топический диагноз, определить состояние церебральной гемодинамики, прогнозировать нарушения мозгового кровообращения, выбрать оптимальный метод н последовательность хирургической коррекции.
Брактическая данность работы. При решении диагностических, тактических и лечебных задач у больных с окклтирую-щим атеросклерозом подключичных артерий обоснована целесообразность учета данных клиники, оценки мозговой гемодинамики, локальных изменений в артериях.
Изучение компенсаторных возможностей виллизиева круга больных с окклюзионными поражениями подключичных артерий а предоперационном периоде позволяет уточнить показания к ий-
рургическому вмешательству и выбрать оптимальный способ защиты мозга от ишемии.
Предложенный алгоритм обследования больных с использованием новых диагностических систем позволяет в амбулаторных условиях активно выявлять окклюзирущие поранения брахиоце-фальных артерий на стадии асимптомного течения.
В работе дани четкие допплеровские и КТ критерии изолированных и сочетанішх поражений подключичных артерий при ок-клюзирующем атеросклерозе.
Выработаны показания и противопоказания для операции и выжидательной тактики при изолированных и сочетанных с поражением сонных и позвоночных артерий окклюзиях подключичных артерий.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. По результатам исследования изданы методические рекомендации для хирургов, терапевтов, невропатологов, врачей диагностических центров "Диагносгика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий". Предло-ненные практические рекомендации применяются в отделении сосудистой хирургии Окской областной клинической больницы, Омском диагностическом центре.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседаниях областных научных обществ хирургов и невропатологов (1990,1991); на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитериру-ющими . заболеваниями брахиоцефалышх артерий" (Москва-Ярославль, 1986); на Всесоюзной ангиологнческой конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону, 1989);на Всесоюзной конференции "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии" (Ярославль, 1990); на 1 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991); на Мендународной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1991); на Иевдукародной научно-практической конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (Харьков, 1992); на научно-практической конференции "Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики" (Омск, 1993); на научной конференции и расширенном пленуме проблемной комиссии "Экстренная хирургия сосудов"
- 7 -(Донецк, 1993); на Международном симпозиуме по транскраниальной допплерографик и интраоперационному мониторингу (С.-Петербург, 1993); на конференции с Международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных сосудов" (Томск,1993).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 -рисунком и 19 таблицами. Указатель литературы включает 123 отечественных и 179 работ зарубежшх авторов.