Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание с многосторонними клиническими проявлениями, которое может протекать под маской других ботезней - патологии почек, костных опухолей, проявляться изменениями со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта, а может, наоборот, длительное время быть бессимптомным По этим причинам диагноз ПГПТ нередко устанавливается лишь на поздних стадиях заболевания С необходимостью обследования для выявления паратиреоаденом могут сточкнуться специалисты различного профиля терапевты, урологи, эндокринологи, ревматологи, педиатры
Новообразования околощитовидных желез (ОЩЖ) не являются редким заболеванием Так по данным С М Черенько (2004), ПГПТ встречается с частотой 1 1000 человек, при чем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, а среди госпитализированных в стационар по различным причинам данное заболевание находят у 1 пациента из 200 У больных желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью, уролитиазом частота 111 111 еще выше
ОН Clark (1997) отмечал, что гиперпаратиреозом в возрасте старше 40 лет страдает 1 женщина из 500 и 1 мужчина из 2000 В Швеции, по результатам исследования Е Lundgren (1995) ПГПТ выявляется у 2% женщин после менопаузы
В настоящее время за рубежом в связи с внедрением скрининга уровня
кальция, увеличилась частота выявления ПГПТ Так, во Франции ежегодно
регистрируется 50-100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине -
всего 50 (С М Черенько, 2006) Так, во Франции ежегодно регистрируется 50-
100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине, где скрининг не
проводится, всего 50 (С М Черенько 2006) По данным S J Silveiberg et al
(1999) в США у 50-75% больных выявлялся бессимптомный ПГПТ, то есть при
отсутствии ктинических проявлений заболевания, обнаруживались
пабораторные изменения - гиперкалыщемия, повышенный уровень
паратгормона В нашей стране бессимптомный ПГПТ диагностировался
значительно реже - 4 3% (Голохвастов Н Н, 2003 г) Крайне редко, как
правило, интраоперационно, выявляются нефункционирующие
новообразования ОЩЖ
Нерешенными являются вопросы принципов диагностики нефункционирующих аденом ОЩЖ, о том, как долго аденомы остаются бессимптомными, каков риск появления развернутой клинической картины іиперпаратиреоза, о необходимости и сроках хирургического вмешательства у этой категории больных Поданным S J Silveiberg et al (1991) прогноз был неблаї оприятным - у 14 (27%) из 60 пациентов с бессимптомными опухолями ОЩЖ, наблюдаемых в течение 10 лет, развился ПГПТ
Термин «инциденталома» произошел от английского слова «incidental» -случайный Этим термином в 1980 гг стали обозначать случайно выявленные гормонально-неактивные новообразования эндокринных органов, не
сопровождавшиеся клиническими проявлениями Инциденталомы ОЩЖ -нефункционирующие паратиреоадеиомы, выявляемые случайно в ходе оперативных вмешательств на других органах шеи Такие опухоїи ОЩЖ встречаются хирургами не часто, однако их своевременное обнаружение и удаление могло бы предотвратить необходимость повторной операции на шее при появлении клинических симптомов ПГПТ О том, с какой частотой встречаются инциденталомы ОЩЖ можно судить по работе Akerstrom G et а! (1986), который опубликовал результаты 422 аутопсий В 9,4% вскрытий были зафиксированы гистологические изменения ОЩЖ, не сопровождавшиеся при жизни проявлениями ПГПТ В 7,2% исследований из 9,4% выявлена паратиреоидная гиперплазия, а в 2,4% — паратиреоадеиомы
В литературе мы обнаружите менее десяти иностранных работ, посвященных нефункционирующим опухолям ОЩЖ с небольшим КО1ИЧЄСТВ0М наблюдений Не исследованы и патогенетические связи сочетаний опухолей ОЩЖ и щитовидной железы Исключения составляют лишь наблюдения ПГПТ, входящего в синдромы множественной эндокринной неоплазии
В мировой литературе мы не встретили публикаций, посвященных диагностике и хирургической тактике лечения при сочетании различных заболеваний щитовидной железы и паратиреоаденом
Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде, после удаления опухолей ОЩЖ Нет четких рекомендаций, о том, как нужно производить коррекцию послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция
Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы
Цель работы: Установить вероятность, условия выявления
функционирующих и нефупкционирующих, случайно обнаруженных
(инциденталом) новообразований ОЩЖ, обоснованность удаления
гормонально-неактивных паратиреоидных опухолей
Задачи исследования
1 Установить возможную зависимость между массой и функцией ОЩЖ
2 Выяснить причину более частого обнаружения инциденталом ОЩЖ в
течение последних 7 лет работы клиники
3 Обосновать рациональность удаления инциденталом ОЩЖ на
основании непосредственных и отдаленных результатов хирургических
вмешательств
4 Оценить информативность дооперационного обследования бочьных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцин гиграфия, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) больных гормонально-неактивными и функционирующими аденомами ОЩЖ
5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с нефункционирующими и гормонально-активными аденомами ОЩЖ
Научная новизна исследования
Установлено отсутствие в организме больных биохимических и гормональных изменений до и после удаления инциденталом ОЩЖ
Изучена частота сочетания аденом ОЩЖ с различными заболеваниями щитовидной железы Выявлено, что у 58% пациентов с паратиреоаденомами имелась паюлогия тиреоидной ткани, а у 12% больных ПГПТ сочетался с карциномами щитовидной железы
Установпена низкая диагностическая значимость таких методов дооиерационной диагностики как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия в выявлении гормонально-неактивных паратиреоаденом
Доказана рациональность удаления инциденталом ОЩЖ в ходе операций по поводу тиреоидной патологии
Практическая ценность работы
Исследована зависимость клинических проявлений ПГПТ от массы и размеров опухолей ОЩЖ, в результате чего выявлена тенденция к прямопропорциональной зависимости выраженности симптомов заболевания от массы паратиреоаденом
Доказана целесообразность интраоперационной ревизии всех зон возможной локализации ОЩЖ при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний щитовидной железы
Предложена хирургическая тактика в отношении инциденталом ОЩЖ, выявленных в ходе операций на органах шеи Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ПГПТ
Основные положения, выносимые на защиту
Инциденталомы ОЩЖ - это гормонально-неактивные паратиреоидные опухоли, не вызывающие каких-либо клинических и лабораторных проявлений ПГПТ
Клинические и лабораторные проявления ПГПТ зависят от массы и размеров адепом ОЩЖ с тенденцией к прямопропорциональной связи
3 Прецизионная техника оперирования при заболеваниях щитовидной
железы под визуальным контролем возвратного нерва, ревизией всех ОЩЖ,
позволяет помимо удаления необходимого объема тиреоидной ткани, выявлять
и удалять паратиреоидные опухоли на доклинической стадии Сохранение
новообразований ОЩЖ, в дальнейшем, может привести к развитию ПГПТ и необходимости повторного вмешательства на шее
4 Удаление инциденталом ОЩЖ не влияет на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, но предупреждает развитие ПГПТ в будущем
Реализация и апробация работы
Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Дептра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариииской больницы и ЦМСЧ-122 Полученные данные испольчуюгся в преподавательской деятельности кафедр госпитальной хируріии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии Основные положения и материалы диссертации доложены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в Рязани (2005), представлены на 10lh Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе - 2 статьи в журнале «Вестник хирургии им Грекова»
Объем и структура диссертации
