Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения острого мезентериального тромбоза 9
1.1. Причины, особенности диагностики острого мезентериального тромбоза 9
1.2. Лечение острого нарушения мезентерального кровообращения 17
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования приостром мезентеральном тромбозе 35
3.1. Результаты исследований общего, биохимического анализа крови при онмк 35
3.2. Показатели интоксикации у больных с различными стадиями ОНМК 37
3.3. Анализ результатов рентгенологического и стандартного ультразвукового исследования 38
3.4. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии при онмк 41
3.5. Анализ результатов фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии при онмк 46
Глава 4. Лечение острого нарушения мезентериального кровообращения 54
4.1. Предоперационная подготовка 54
4.2.хирургическое лечение онмк 56
4.3. Разработка способов оценки жизнеспособности кишечника 66
4.3.1. Послеоперационый видеолапароскопический мониторинг «second look» 69
4.4. Разработка способа диагностики несостоятельности энтеро-энтероанастомозов 72
4.5. Анализ непосредственных результатов лечения больных с онмк 77
Заключение 80
Выводы 988
Практические рекомендации 99
Список литературы 100q
- Лечение острого нарушения мезентерального кровообращения
- Методы исследования
- Показатели интоксикации у больных с различными стадиями ОНМК
- Послеоперационый видеолапароскопический мониторинг «second look»
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время острый мезентериальный
тромбоз (ОМТ) по–прежнему остаётся самой тяжелой формой
сосудистой патологии (Гарелик П.В., 2011; Савельев В.С.,
Спиридонов. И.В., 1979; Edwards M.S., 2003). В последние годы
увеличилось число пациентов пожилого и старческого возраста с
заболеваниями сердечно–сосудистой системы, и при этом
повсеместно увеличилось количество больных с ОМТ.
Диагностика и лечение этого заболевания – чрезвычайно сложная и тяжёлая задача в неотложной абдоминальной хирургии. При этом летальность у больных с ОМТ, по данным литературы, составляет от 67 до 92% (Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А., 2005; Харитонов Б.С., Слесаренко С.С., Лагун М.А., 2005; Oldenburg W.A., 2004; Haghighi P.H., 2009; Luther B., 2002), не имея отчётливой тенденции к снижению на протяжении последних 15-20 лет (Хрипун А.И., 2011; Амарантов Д.Г., 2013; Савельев В.С., Спиридонов. И.В., 1979; Brener Z.Z., 2008; Demirpolat G., 2007). Особую остроту представляют вопросы своевременной ранней диагностики ОМТ, это позволяет выполнить более щадящие по объёму оперативные вмешательства.
В хирургическом лечении ОМТ остаётся множество
нерешённых проблем, основными из которых является ранняя
диагностика заболевания, а также определение локализации зоны
окклюзии мезентериальных сосудов (Хрипун А.И., 2009; Dildar H.,
2009; Gagniere J., 2011). Требуют всестороннего и глубокого изучения
причины развития несостоятельности энтеро-энтероанастомозов при
выполнении резекции тонкой кишки у больных с ОМТ. При этом в
15-90% наблюдений причиной этого осложнения является
прогрессирование участков некроза кишечника после ее резекции
(Хрипун А.И., 2012; McLeod R., 2005; Bower T.C., 2004) из–за
неадекватной интраоперационной оценки границ ишемизированной
кишки, а также ретромбоза мезентериальных сосудов. Внедрение в
клиническую практику современных технологий, в частности
видеолапароскопии и субоперационной УЗ-допплерографии
позволяет существенно улучшить результаты диагностики и лечения
этого тяжёлого контингента больных. Вышеизложенное объективно
свидетельствует об актуальности, научно-практической
рассматриваемой проблемы значимости и дальнейшему
совершенствовании методов диагностики и лечения пациентов с ОМТ.
Цель исследования – улучшение непосредственных
результатов хирургического лечения острого мезентериального тромбоза.
Задачи исследования:
1. Изучить причины возникновения острого
мезентериального тромбоза и особенности его клинического проявления.
-
Оценить роль современных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования в диагностике острого мезентериального тромбоза.
-
На основании полученных данных разработать индивидуально-активную хирургическую тактику при ОНМК.
-
Разработать и усовершенствовать способы интраоперационной и послеоперационной диагностики жизнеспособности кишки и состоятельности энтеро-энтероанастомозов и профилактики ретромбозов мезентеральных сосудов.
Научная новизна. На основании тщательного клинико-патологоанатомического исследования выявлены этиологические факторы развития острого тромбоза мезентериальных сосудов. Установлено, что ведущими методами ранней диагностики острого мезентериального тромбоза являются триплексное сканирование мезентериальных сосудов, КТ и лапароскопия. Разработан способ диагностики несостоятельности энтеро-энтероанастомозов (рац. пред. №3425/R640 от 20.12.2014 г.). Разработан способ ранней диагностики некроза слизистой тонкой кишки и несостоятельности энтеро-энтероанастомозов. (рац. пред. №3477/R692 от 04.11.2015 г.). Разработан способ предотвращения ретромбоза брыжеечных сосудов в послеоперационном периоде (рац. пред. №3424/R639 от 20.12.2014 г.). Разработан способ видеолапароскопического мониторинга зоны сформированных тонкокишечных анастомозов и раннего выявления ретромбоза брыжеечных сосудов при прогрессировании заболевания (рац. пред. №3429/R644 от 20.12.2014 г.).
Практическая значимость. Для практической хирургии
обоснована эффективность комплексного подхода к диагностике ОМТ
с преимущественным использованием диагностической УЗИ,
триплексного сканирования, КТ и лапароскопии. Доказано, что
применение разработанных и усовершенствованных методов
диагностики жизнеспособности тонкой кишки, ранней диагностики
несостоятельности тонкокишечных анастомозов, повышение уровня
аммиака в жидкостях брюшной полости, послеоперационное
триплексное сканирование линии анастомозов и повторная
видеолапароскопия по методу «Second look» позволяют
диагностировать несостоятельность кишечных анастомозов и
провести раннюю релапаротомию. Методы профилактики
ретромбозов брыжеечных сосудов позволяют существенно снизить частоту несостоятельности тонкокишечных анастомозов, и, тем самым, улучшить непосредственные результаты хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для диагностики ОМТ целесообразно применять
современные методы диагностики, триплексное сканирование брыжеечных сосудов, КТ и видеолапароскопию.
-
Хирургическая тактика при ОМТ должна быть индивидуально–активной и основываться на данных лучевых методов диагностики лапароскопии, интраоперационных характеристик мезентерального кровообращения, локализации и протяженности окклюзии верхней брыжеечной артерии.
-
Применение разработанных усовершенствованных методов диагностики ишемизированной тонкой кишки, границ резецированная кишки, способов формирования кишечного шва, а также профилактики ретромбозов брыжеечных сосудов, позволят существенным образом снизить частоту несостоятельности тонкокишечных анастомозов.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения больных с ОМТ, а также проведении статистической обработки проспективного и ретроспективного научного материала. Диссертантом по материалам диссертации подготовлены статьи и рац. предложения.
Апробация работы. Результаты исследований работы
доложены и обсуждены на 63 научной годичной конференции с
международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Вклад
медицинской науки в оздоровление семьи» (2015, Душанбе), на XXI
научно-практической конференции с международным участием
Института последипломной подготовки в сфере здравоохранения МЗ
и СЗН Республики Таджикистан «Формирование здоровья населения,
международный и национальный опыт» (2015 год, Душанбе) и на
Республиканской научно-практической конференции
Республиканского научного центра сердочно-сосудистой хирургии «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии» (2016, Душанбе), Межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (прот. №4 от 23. 01. 2014 г.).
Внедрение результатов исследования. Результаты
проведённых исследований внедрены в лечебно- диагностическую и практическую деятельность хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №3 г. Душанбе.
Публикации. Результаты диссертации изложены в 7 печатных работах, из них 3– в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки Российской Федерации, и одна методическая рекомендация для студентов и клинических ординаторов.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 203 литературных источника: из них отечественных – 83, иностранных – 121. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 28 рисунками.
Лечение острого нарушения мезентерального кровообращения
При обзорной рентгенографии признаки инфаркта кишечника можно установить почти у большинства больных, но в далеко зашедших стадиях [18, 58, 59]. Тем не менее, необходимость его применения объясняется вариантностью дифференциальной диагностики [75, 202].
Решающее значение для диагностики имеет ангиография. Она позволяет диагностировать как сужение ВБА, так и полную её окклюзию. Ангиография является основным из специальных методов диагностики ОНМК [33, 43, 78, 12, 129]. При правильном выполнении ангиографии диагноз можно поставить почти в 100% случаев ОНМК [17, 20, 25, 55, 132]. Метод позволяет точно определить вид нарушения кровообращения, локализацию и протяжённость окклюзии, пути коллатеральной компенсации кровотока. Ангиография должна применяться как можно раньше у всех больных с подозрением на острую мезентериальную ишемию [7, 43, 132, 137, 182].
К недостаткам ангиографии относят высокую степень инвазивности, потенциальную нефротоксичность, повышенную лучевую радиацию, длительность процедуры и дорогостоящую цену [18, 58, 80]. К преимуществам этого метода относится вазможность одновременно выполнить внутрисосудистые вмешательства и диагностировать болезни периферических висцеральных сосудов. Ангиография является золотым стандартом в диагностике мезентеральной ишемии при отсутствии спиральной компьютерной томографии [18, 59, 172, 195, 196].
Несмотря на высокую информативность ангиографии С. Duber и соавт. [126] считают, что точность инструментальных исследований больных с подозрениями мезентериальной ишемии необходимо УЗИ [49, 71, 76, 81]. Особенно информативна в ранней стадии заболевания дуплексное сканирование [25, 71, 76]. Однако возможности его ограничены низкой чувствительностью при наличии замедленного кровотока и при метеоризме [25, 82].
И.В. Бабкова и соавт. [5] для диагностики нарушений внутристеночного кровообращения в тонкой кишке у больных с острой толстокишечной непроходимостью в 82 наблюдениях эффективно использовали УЗИ с цветным допплеровским картированем. Его задача -определить кровообращение в кишечной стенке путём: а) визуализации сосудов в стенке кишки; б) приблизительной оценки кровотока, основанной на качественной интерпретации данных (больше, меньше, отсутствие или наличие его). Для этой цели авторы использовали мультичастотный линейный датчик 4-9 МГц, поскольку объектом исследования были расширенные петли кишечника, расположенные в большой глубине от передней брюшной стенки. Высокочастотным датчиком проведена детальная визуализация стенки кишки, была оценка её структурных изменений, и, наконец, исследование сосудов в стенке кишки.
Триплексное сканирование (УЗИ с УДК в спектральном режиме, направленное на комплексную характеристику кровотока) проведено авторами 17 пациентам, которое показало его эффективность в определении гемодинамических показателей внутристеночного кровотока.
С помощью аксиальной компьютерной томографии можно выявить следующие признаки острой мезентеральной ишемии: раздуты петли кишки, отёк подслизистого слоя или кровоизлияние в него, отёк брыжейки, инфаркт других органов, газ в системе воротной и мезентеральных вен [23, 26, 32, 105, 135].
Выявление портомезентерального газа у больных с нарушением мезентерального кровообращения считается плохим прогностическим признаком, с летальностью до 75 - 90%. Данный метод позволил выявить не только патоморфологические признаки нарушения мезентериального кровообращения, но также причины, вызывающих ишемию [23, 155, 163, 164], окклюзию брыжеечных сосудов, степень распространённости атеросклероза, сдавление или прорастание опухоли, травму [23, 32, 165, 166, 201]. С. Duber и соавт. [126] считают, что для большей точности диагностики необходимо применять специальную компьютерную томографию с контрастированием в диагностике мезентериальнои ишемии, что составляет 64-96%, а специфичность её - 92-94%.[26, 114, 117, 127, 136].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить степень ишемии кишки перед операцией [116, 118]. МРТ с ангиографией - это неинвазивный метод, результаты которого сопоставимы с результатами традиционной ангиографии. Данный метод обладает такой же высокой чувствительностью и специфичностью, как компьютерная томография, но одним из примуществ МРТ является отсуствие ионизирующей радиации [116,118].
Роль лапароскопии в системе диагностических мероприятий ОНМК в литературе неоднозначна [10, 21, 22, 40, 183]. Одни авторы дают этому методу высокую оценку, другие считают её малоинформативной, особенно на ранних стадиях заболевания и, бесспорно, информативной в стадии инфаркта [2, 35, 38, 66, 145].
Методы исследования
Стадия ишемии начиналась сразу после возникновения острой окклюзии артерии и продолжительность её у 77% больных составила 6-9 часов от начала заболевания, у 23% больных эта стадия длилась 72 часа. В стадии инфаркта кишечника у части больных продолжительность стадии была более длительной, что, очевидно, было связано со спазмой артерий сопутствующей ей окклюзии. В стадии перитонита, как правило, больные находились в тяжёлом состоянии. На тяжесть общего состояния больных негативно влияло наличие сопутствующих заболеваний (табл. 7).
В 68 (70,8%) наблюдениях пациенты поступили в состоянии средней и тяжёлой степени тяжести, в 26 (27,1%) случаях состояние пациентов оценивалось как крайне тяжёлое, и лишь в 2 (2,1%) наблюдениях состояние больных было удовлетворительным. Особо следует отметить группу больных с крайне тяжёлым состоянием, поступивших в клинику в состоянии шока (табл. 8).
Для этой стадии были характерны следующие симптомы: «смертельная» бледность, беспокойство, жажда, слабость, артериальная гипотония, тахикардия, холодные конечности, холодный пот, цианоз, анурия, или выраженная олигоанурия (менее 200 мл за последние 8 часов, очень низкая ЦВД ( 8см НгО.ст.) за ответ на регидратационную терапию, выраженные нарушения гемодинамики по типу острой ССН, вызванные развитием и прогрессированием заболевания.
Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Варикозное расширение вен нижних конечностей Перенесенный острый инфаркт миокарда Хроническая обструктивная болезнь лёгких Хроническая почечная и печёночная недостатечность Нарушение мозгового кровообращения Примечание: количество сопутствующих заболеваний мере обусловлено тем, что у одного больного в ряде случаев имело место 2-3 сопутствующих заболевания
Клинико-лабораторные и биохимические исследования крови проведены в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе (зав. лаб. - Кувватова Л.). Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) определяли по форме ГПИ=ЛИИ х Кл х Кс х Кэ х Кіпром где Кл, Кс, Кэ, и Кіпром -первоначальный коэффициент на лейкоциты, СОЭ, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).
Рентгенологическое исследование проводили совместно с врачом -рентгенологом Ф.И. Жабиновым в КДО ГКБ СМП на аппарате «Stephanix» (Франция) по стандартной методике.
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах «SIEMENS» фирмы Acuson - CV 70 (Германия), мультичастотным конвексным и линейным датчиком, работая в реальном масштабе времени с использованием триплексного сканирования. УЗИ и триплексное сканирование проводили в КДО ГКБ СМП совместно с врачом Восиевым А.
Эндоскопическое исследование проведено совместно с врачом -эндоскопистом Одинаевым Р.на аппарате «FUJINON FUJIFILM» (Япония).
Диагностическая и лечебная лапароскопия выполнялась в условиях искусственной вентиляции лёгких и карбоксипневмоперитонеума установкой фирмы «Lawton» (Германия). Видеолапароскопию проводили совместно с врачом к.м.н. Комиловым Г.
Компьютерную томографию органов брюшной полости выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе «Siemens SOMATOM Emotion» (Германия) с диапазоном сканирования от диафрагмы до уровня лобкового сочленения, коллимацией рентгеновского излучения 0,032 mZ. Все исследования проводились в отделении лучевой диагностики на базе Национальнного центра туберкулёза, пульмоналогии и торакальной хирургии совместно с врачом Бободжоновым А.У.
Концентрацию аммиака в жидкостях из брюшной полости при несостоятельности кишечных анастамозов определяли у 20 (20,8%) больных. Анализ проводили по системе капиллярного электрофореза «Agilent 3D-CE G1600» (США) с диодноматричным детектором и кварцевым капилляром Agilent Ьэфф/Ьобщ=56/64,5 см, Ш=50 мкм, оснащённым компьютером с установленной программой «3D-CE Chemstation Rev. В.04.03». В качестве ведущего электролита использовали стандартный катионный буфер Agilent 5064-8203, ввод пробы гидродинамический 50 мБар в течение 5 сек, напряжение ЗОкВ, температура кассеты 25С и детектирование проводили при Sig=310HM,20 Ref=215HM,10 на базе Института химии имени В.И. Никитина АН РТ совместно с Бобокалоновым Д. Т.
Статистическая обработка проводилась на ПК с помощью прикладного пакета «Statistica 6.0» (Stat Soil Inc., США). Вычислялись средние значения и их ошибки. Сравнение средних значений независимых доказателей проводили по критерию ANOVA (Крускалс-Уоллиса) для множественных сравнений и по U-критерию Манна-Уитни для парных сравнений. Сравнение зависимых показателей проводили по Т-критерию Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р 0,05.
Показатели интоксикации у больных с различными стадиями ОНМК
Как известно, равитие ОНМК сопровождается целым рядом изменений показателей общего и биохимического анализа крови. Глубина этих изменений во многом зависит от сроков и стадий заболевания (табл. 9).
Исследования показывают, что у больных в ОНМК в стадии инфаркта кишечника и стадии перитонита наблюдается достоверное увеличение количества эритроцитов на 38% (р 0,01), гематокрита на 15,3% (р 0,05). Причиной стали выраженные изменения, что было связано со сгущением крови и интоксикацией. Прогрессирование интоксикации, токсическое поражение печени в поздних стадиях заболевания становятся причиной понижения процессов биосинтеза белка за счет недостаточного поступления аминокислот и развития азотемии. Результаты комплексного исследования показателей системы гемостаза у больных ОНМК показали, что изначально у больных имело место состояние гиперкоагуляции. Это и являлось главной причиной развития тромбоэмболических поражений непарных висцеральных сосудов аорты (табл. 10). статистическая значимость различия показателей во всех группах (ANOVA Крускала-Уоллиса); pi - статистическая значимость различия показателей по сравнению с группой здоровых; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с группой пациентов с ишемией; рЗ - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в группе пациентов с инфарктом (pl-рЗ - по U-критерию Манна-Уитни).
В зависимости от стадии заболевания наблюдались значительные сдвиги показателей гемостаза. Так, показатели протромбинового индекса были в значительной степени высокими в стадии инфаркта (115,2±2,5%) и перитонита (108,2±1,3%) по сравнению с нормой (99,4±1,4%), и у пациентов в стадии ишемии (102±1,6%). Наблюдалось частое повышение толерантности плазмы к гепарину (382±18,3 с. и 378±14,9 с). Талица10
Тромботест Фибр. В Примечание: р - статистическая значимость различия показателей во всех группах (ANOVA Крускала-Уоллиса); pi - статистическая значимость различия показателей по сравнению с группой здоровых; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с группой пациентов с ишемией; рЗ - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в группе пациентов с инфарктом (pl-рЗ - по U-критерию Манна-Уитни).
Для изучения показателей эндотоксемии вида рационального метода их коррекции изучали различные показатели эндотоксемии (табл.11).
При сравнительном анализе показателей эндотоксемии у больных с ОНМК нами установлено, что у пациентов с ОНМК в стадии инфаркта кишечника и перитонита наблюдается значительное, по сравнению со стадией ишемии, повышение маркеров эндогенной интоксикации (ЛИИ, ГПИ). Наблюдали также увеличение неспецифических показателей как уровня билирубина (28,0±2,7мкмоль/л и 29,6±2,1мкмоль/л), АлАТ (0,70±0,02ммоль/л) и АсАТ (0,68±0,02ммоль/л), что, очевидно, было связано с непосредственным разрушением тканей (некрозом) и интоксикации.
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей во всех группах (ANOVA Крускала-Уоллиса); pi - статистическая значимость различия показателей по сравнению с ишемией; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в группе пациентов с инфарктом (pl-p2 - по U-критерию Манна-Уитни).
При поступлении больных в клинику из клинико-инструментальных методов исследований обязательными методами являлись рентгенологическое и ультразвуковое. Обзорная рентгенография брюшной полости была проведена 80% больным с ОНМК, но с помощью неё лишь в Рис. 2. Наличие горизонтальных тонкокишечных уровней 5% наблюдений было заподозрено наличие ОНМК в стадии инфаркта по наличию горизонтальных уровней и наличию свободной жидкости в просвете тонкой кишки (рис.2, 3).
Стандартное УЗИ выполнено 58 пациентам основной (п=45) и контрольной (п=13) групп. Основными эхосимптомами ОНМК в 28 наблюдениях (48,2%) являлось наличие свободной жидкости в брюшной и плевральной полости (рис.4, 5). Рис. 4. УЗИ. Свободная жидкость в брюшной полости
Другим важным УЗИ симтомом, косвенно свидетельствующее о наличии ОНМК, являлись признаки динамической (паралитической) кишечной непроходимости и гастродуоденостаза, имеющие место в 20 случаях (рис.6, 7). Рис. 6. УЗИ. Признаки паралитической кишечной непроходимости
Однако следует отметить, что во всех 58 наблюденях с помощью стандартного УЗИ были верифицированы косвенные признаки ОНМК в стадии инфаркта и перитонита. Ни в одном наблюдении при помощи данного метода не был поставлен диагноз ОНМК в стадии ишемии.
В клинике в последние годы для диагностики ОНМК с целью изучения состояния кровообращения в стенке кишечника и в зоне анастомозированных петель тонкой кишки эффективно использовали триплексное сканирование ВБА и сосудов тонкой кишки. Типлексное сканирование выполнено 10 больным основной группы.
Всем пациентам после проведения стандартного УЗИ на первом этапе, на втором проводили допплерографию с использованием цветового допплеровского коратирования (ЦДК). При проведении данного исследования решались следующие задачи: а) визуализации сосудов в стенке кишки в стадии ишемии; б) приблизительная оценка кровотока, основанная на качественной интерпретации данных (больше, меньше, отсутствие или наличие его). Для этой цели использовали мультичастотный линейный датчик 4-9 МГц. Далее проводили определение степени нарушения кровообращения кишечной стенки, количественную оценку кровотока. Для этого применяли УЗИ с допплерографией в спектральном режиме после обнаружения сосудистой структуры в стенке кишки при предварительном ЦДК (рис. 8, 9).
Послеоперационый видеолапароскопический мониторинг «second look»
Одним из тяжелых и жизнеугрожающих в послеоперационном периоде при ОНМК осложнений является несостоятельность межкишечных анастомозов, в большинстве случаев выполненных при гангрене кишки в условиях перитонита. При обширных резекциях тонкой кишки, выполняемых при её протяжённых поражениях, возможно вынужденное оставление участков кишечника сомнительной жизнеспособности в надежде на полное восстановление в них кровообращения.
В этих случаях многие авторы [10, 40, 54, 107] настойчиво рекомендуют выполнять релапаротомию через 12-24 часов после операции по поводу инфаркта кишечника с целью ревизии брюшной полости и своевременной дополнительной резекции кишечника в случае продолжающейся гангрены.
Для ранней диагностики и прогнозирования несостоятельности энтеро-энтероанастамозов эффективно примененяли интра - и послеоперационное УЗИ с триплексным ангиосканированием (табл.17).
Способ осуществляется следующим образом: на первом этапе во время операции с целью определения адекватного кровотока выполняли оценку скорости кровотока в стенках резецированных кишок. При наличии кишечной ишемии и отсутствия кровообращения производили дополнительную резекцию тонкой кишки. р2 0,05 Примечание: р - статистическая значимость различия показателей во всех группах (ANOVA Крускала-Уоллиса); pi - статистическая значимость различия показателей по сравнению с нормой; р2 - статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми в группе пациентов с ишемией (pl-p2 - по U-критерию Манна-Уитни).
На втором этапе исследования на 1-2 сутки послеоперационного периода для прогнозирования несостоятельности энтеро-энтероанастамозов, оценки степени заживления анастомоза выполняли УЗИ с ЦДК (с цветным дуплексным картированием), т. е. оценивали состояние кровообращения в зоне наложенного энтеро-энтероанастамоза.
Снижение показателей кровотока ниже: максимального до 12,9±0,2 см/сек, минимального - до 4,6±0,3 см/сек, резистентного индекса- 0,60±0,04 свидетельствует о критической ишемии и необходимости выполнения релапаротомии и повторной резекции анастомоза.
По разработанной методике эффективно в ранние сроки диагностировать несостоятельность энтеро-энтероанастамоза с помощью триплексного сканирования у 21 больных. Ранняя релараротомия с резекцией линии анастамозов была выполнена у 6 больных. Клинический пример: Больная В., 1927 года рождения, история болезни №4730/449 госпитализирована в экстренном порядке 18.12.2015 г. 72 часов от начале заболевания с диагнозом: Общий перитонит. Острый тромбоз мезентериалъных сосудов? Сопутствующий:атеросклероз аорты и ее ветвей. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь Ш-ст. риск IV-cm. При поступлении: общее состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, А/Д 200/120 мм. рт. ст., пульс-106 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот обычной формы, в акте дыхания отстает. При пальпации: живот напряжён и резко болезнен по всей поверхности. Симтомы раздражения брюшины: Шёткина-Блюмберга, Воскресенского положительные. При аускулътации живота выслушивается слабая пересталътика. Отхождения газов и стула нет. Мочеиспукание свободное. В анализах крови: эритроциты-5,Ох 10 /л, гемоглобин-160г/л; лейкоциты-9,2х10 /л; Ht-54%. При ультразвуковом исследовании отмечено -расширение петель тонкого кишечника, слабая пересталътика. Заключение рентгенографии брюшной полости: острая кишечная непроходимость. 18.12.2015 г. в экстреном порядке больная взята на операцию лапаротомии, обширной резекции тонкой кишки, с непрямой тромбэктомией из верхней брыжеечной артерии с анастамозом тонкой кишки конец в конец. Санация и дренирование брюшной полости. На 4 сутки после операции больному проведено триплексное сканирование (рис. 22).
На данном триплексе в линии анастамоза скорость кровотока снижена до 9 см/с, возможность несостоятельности кишечных анастамозов больше. На 6 сутки после операции несостоятельность кишечных анастамозов. Через дренажную трубку выходит содержимое тонкой кишки (рис. 23). Из-за тяжести состояния, возрасты больная и выполнения в первом операции обширной резекции тонкой кишки не была выполена релапаротомия.