Введение к работе
-
Актуальность темы. Акушерский паралич верхней конечности встречается у 12-38 из 100000 новорожденных (Дсльницкий О.В., 1985; Jackson S.T., 1988). Лечение его далеко не всегда эффективно, 40-602 детей становятся инвалидами детства (D.Hunt, 1991), что свидетельствует о важном медицинском и социально-экономическом значении проблемы. Причина недостаточной эффективности лечения лежит прежде всего в отсутствии единого взгляда на патогенез заболевания и на выбор наиболее рациональных диагностических тестов и методов терапии.
Отдельные авторы (Ратнер А.Ю., Солдатова Л.П., 1989; McCowln J.F., 1988) считают, что акушерский паралич руки имеет центральное происхождение и лечебные воздействия направляют на поврежденный, по их мнению, спинной мозг. Тогда как другие,-а их большинство (Дольницкий О.В., 1985; Чижик-Полейко А.Н., 1980; Hoffer М.М.. 1988; Hunt D.. 1991; Yamada 5h., 1992). полагают, что причина болезни кроется в родовой травме плечевого сплетения. Тактика лечения разная. Так, В.Д.Дедова (1983), H.J.Hoffman (1989), Hadson A.R. (1989) считают, что в течение первого года жизни больного ребенка ему показана только общеукрепляющая терапия и ЛФК, ибо восстановление протекает спонтанно. Н.К.Кодырев (1986), R.S.Boomer (1988), J.C.Kaye (1988) настаивают на необходимости проведения целенаправленного консервативного лечения с первых дней после рождения, отрицая хирургическое, ввиду его неоправданного риска. Вместе с тем, признается целесообразность раннего хирургического лечения: ортопедического (Дольницкий О.В., 1985; Иванов М.А., 1982; Меркулов В.Н., 1989; Friedman А.Н., 1991) или оперативного вмешательства непосредственно на плечевом сплетении (Piatt J.H., ParrlshN., 1988; Chwei-Chln. 1992; AkIra Nagano, 1992).
Таким образом, актуальность разработки эффективной системы диагностики и комплексного лечения последствий родовой травмы плечевого сплетения у детей и подростков очевидна. Диагностика нуждается в уточнении, а лечение - в последовательном, сочетанном применении не только прежних, но и новых терапевтических и хирургических методов.
Цель работы *- улучшить результаты лечения детей и подростков с родовой травмой плечевого сплетения.
Задача работы - внести уточнения в диагностику и создать систему комплексного консервативного и хирургического лечения.
Для достижения цели и решения задачи предстояло:
Усовершенствовать методы объективной оценки степени поражения плечевого сплетения, эффективные комплексы консервативной терапии и комбинации хирургических и консервативных методов лечения, определить показания к их применению;
Уточнить сроки начала лечения и сроки перехода от консервативной терапии к хирургическому лечению;
- определить варианты оперативных вмешательств с учетом
конкретной патологической ситуации, сложившейся в процессе
обследования больного и во время операции.
Новое, внесенное в изучение проблемы. Показана корреляция меж^у мышечной силой и скоростью распространения вызванных потенциалов, которая позволила более объективно оценить глубину поражения нервно-мышечного аппарата. Для уточнения степени заинтересованности магистральных артерий конечности и целесообразности их ангиолиза предложено использование показателей реактивной гиперемии (Приор, справка N 5054056 от-7.07.92). Данными, полученными до и во время операции подтверждено, что акушерский паралич верхней конечности возникает в результате травмы плечевого сплетения. Без восстановления адекватного кровотока добиться полноценной регенерации нервных волокон не всегда представляется возможным. Установлено, что функциональная и анатомическая регенерация нервных волокон в составе нервов верхней конечности в значительной мере улучшается при со-четанном воздействии гипербарической оксигенации и гелий-неонового лазерного облучения (Приор, справка N 93039554 от 30.07.93), от введения прозерина в точки акупунктуры с последующей прямой и чрезкожной электростимуляцией пораженного нервно-мышечного аппарата (Приор, справка N 93057223 от 10.01.94). Разработана научно обоснованная схема лечения больных с терапевтически резистентными формами акушерского паралича верхней конечности. В ее основу положено сочетанное применение консервативных и хирургических способов с соблюдением принципа нарастающей активности. Предложены комплексы терапев-
- 5 -тического лечения: сочетанное воздействие гипербарической ок-сигенации с гелий-неоновым лазерним облучением, сочетанное воздействие инъекций раствора 'прозерина в точки акупунктуры с электростимуляцией пораженного нервно-мышечного аппарата. Рекомендовано их повторять, если в течение 4-6 месяцев сила мышц увеличилась хотя бы на 1 балл. Ребенку в течение первого года жизни хирургическое лечение не показано. В этот период целесо-обравно проводить общеукрепляющую терапию, а при отсутствии эффекта на втором году жизни - разработанный нами лечебный комплекс. Метод позитивной миелографии помогает исключать патологический процесс в позвоночном канале и выработать правильную тактику хирургического вмешательства. К оперированным нервшм структурам полезно подведение электродов для прямой электростимуляции и световода для прямого облучения гелий-неоновым лазером. Установлено, что лучшие результаты лечения достигаются при сочетанном применении реконструктивных операций на плечевом сплетении или его невролиза с последующими повторными курсами консервативной терапии. Сделан акцент, что ортопедическим операциям должна предшествовать ісомплексная консервативная терапия и невролиз плечевого сплетения.
Практическая ценность результатов. Предложено два способа лечения детей и подростков с акушерским параличом верхней конечности, разработан неинвазивный способ определения степени сдавления магистральных артерий руки, способ объективной оценки нарушения функции нервно-мышечного аппарата. Результаты работы свидетельствуют о том, что всестороннее обследование больного позволяет правильно диагностировать и с успехом применить лечение акушерского паралича верхней конечности по разработанной схеме с соблюдением принципа нарастающей активности (восстановление функции руки отмечено у 72Х детей и подростков с терапевтически резистентными формами акушерского паралича). Данная система диагностики и лечения может быть использована в нейрохирургических, неврологических и ортопедических стационарах .
Положения, выносимые на защиту.
-
Акушерский паралич верхней конечности, как правило, возникает в результате травмы плечевого сплетения.
-
Все Формы акушерского паралича верхней конечности под-
- б -лежат консервативному лечению с первых дней жизни ребенка. Если в течение первого года оно не дает улучшения, то неоОходимо переходить к хирургическим вмешательствам на плечевом сплетении, и если они не дают положительных результатов - показаны ортопедические операции.
Публикации и внедрения в практику. По материалам диссертации опубликованы 4 работы, на три заявленных изобретения получены приоритетные справки. Изданы методические рекомендации "Тактика консервативного лечения больных детей с родовой травмой плечевого сплетения" (1993) и подготовлены к изданию вторые мегидичеиппе ^епииепдации "Многоуровневая медикаментозная, магнитная и электрическая стимуляция в восстановительном лечении больных с органическими поражениями нервной системы". Раз-работаннные способы лечения внедрены в Детской больнице N 19 им.Раухфуса, Детской областной больнице Санкт-Петербурга, Детской областной больнице Архангельска.
Структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 237 источников: 141 отечественных и 96 иностранных. Страниц машинописи 189, рисунков 27, таблиц 29.
Апробация. Результаты работы доложены на научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (С.-Петербург, 1993) и заседании проблемной комиссии "Хирургия периферической нервной системы и функциональной нейрохирургии", проведенного совместно с сотрудниками отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ им.проф.А.Л.Поленова (1994).