Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронические воспалительные заболевания прямой кишки и предстательной железы (обзор литературы) 11
1.1. Синдром хронической тазовой боли 11
1.2. Диагностика и лечение хронического геморроя 13
1.3. Современное состояние проблемы хронического простатита (общие данные, эпидемиология, классификация, клиническая картина и лечение) 24
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы лечения больных 48
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 50
Глава 3. Полученные результаты исследования и их обсуждение 51
3.1. Клиническая симптоматика хронического геморроя с сопутствующим хроническим простатитом 51
3.2. Оценка эректильной функции 55
3.3. Результаты физикальных методов исследования 57
3.4. Результаты инструментальных методов исследования 61
3.5. Результаты лабораторных методов исследования 64
3.6. Результаты опросника симптомов NIH-CPSI (ХП-СХТБ) у больных с хроническим геморроем и простатитом 69
3.7. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования 72
Глава 4. Результаты консервативного и оперативного лечения 76
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Библиографический указатель 102
Приложение 116
- Диагностика и лечение хронического геморроя
- Клиническая симптоматика хронического геморроя с сопутствующим хроническим простатитом
- Результаты лабораторных методов исследования
- Результаты консервативного и оперативного лечения
Введение к работе
Актуальность работы
В рамках современных медицинских исследований все воспалительные заболевания органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства можно объединить понятием «хроническая тазовая боль» (ХТБ и обозначить как проблему нескольких дисциплин. Кроме того, тазовая боль может иметь невоспалительный генез, например, ХП типа 4. С учетом этого диагностика и лечение указанных заболеваний осуществляется в рамках дифференцированного подхода [Белова А. Н. и др., 2007; Лопаткин Н. А., 2013; Савельева В. С., Кириенко А. И., 2010; Nickel J. C. et al., 2009, 2015; Benjamin-Pratt A. R., 2010]. Среди них хронические заболевания прямой кишки и предстательной железы самые распространенные, что подтверждается обширным количеством исследований [Nickel J. C. et al., 2009; Persu C. et al., 2010; Pontari M. et al., 2013; Riegel B. et al., 2014]. Кроме того, с одной стороны, отсутствие отдельного заболевания или, с другой стороны, наличие комплекса различных болезней, включая психосоциальные, при малой эффективности проводимой терапии усиливает интенсивность научных работ в этом направлении [Butrick C. W. et al., 2009; Fall V. et al., 2010; Pontari M. et al., 2013].
Особое место занимает проблема взаимосвязи хронических заболеваний прямой кишки и предстательной железы. Некоторые авторы обращают внимание на связь простатита с заболеваниями прямой кишки. К этому предрасполагают следующие факторы: геморрой, хронические колиты, свищи и трещины заднего прохода, хронические проктиты и др. [Курбанов K. M. и др., 2002; Тиктинский О. Л. и др., 200 ; Ткачук В. Н. и др., 200 ].
По мнению ряда авторов, взаимосвязь между воспалительными заболеваниями предстательной железы, особенно конгестивного простатита (эта форма ХП считается невоспалительной и соответствует типу 3Б по современной классификации и прямой кишки, обусловлена анатомическими особенностями венозных анастомозов и их изменениями, а также лимфатической системы [Привес М. Г. и др., 1974; Тиктинский О. Л., 200 ; Савинов В. А., 1998].
Изучая взаимосвязь острых заболеваний прямой кишки и предстательной железы, Х. И. Ишонаков (2003 у 87,7 % больных острым геморроем и у 80,3 % острым парапроктитом выявил ХП, в то время как инфекционная форма простатита обнаружена у более 0 % больных. При острых воспалительных процессах прямой кишки или обострениях заболевания для клинической картины характерно обилие симптоматики, связанной с вовлечением в процесс соседних органов, что затрудняет диагностику. Поэтому пациенты с ХГ и простатитом с частыми обострениями и с наличием характерных и нехарактерных симптомов требуют особого подхода как при диагностике, так и при лечении.
В связи с этим актуальность проблемы можно объяснить тем, что за последние десятилетия в литературе мало работ о связи ХГ и ХП. Существующие работы [Ишонаков Х. С., 2003; Тиктинский О. Л. и др., 200 ] в основном датируются несколькими десятилетиями ранее и базируются на основании клинической картины заболевания и осмотра, не учитывая современные опросники, лабораторные и инструментальные методы исследования. В связи с этим дальнейшее изучение клинических проявлений, особенностей диагностики и комплексного лечения сочетанных рецидивирующих хронических заболеваний прямой кишки, особенно геморроя и простатита, до сих пор актуальная задача проктологии и урологии, что явилось предметом нашего исследования.
Цель исследования – улучшение результатов диагностики и лечения хронического геморроя в сочетании с простатитом.
Задачи:
-
Определить клиническую симптоматику пациентов с хроническим геморроем и простатитом с частыми обострениями и наличием нехарактерных симптомов.
-
Оценить результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования пациентов с ХГ с признаками простатита.
-
Оценить урологический, общесоматический, неврологический, психический статус у пациентов с ХГ с признаками простатита с помощью классификации UPOINT (МПОИНС .
-
Оценить эффективность результатов совместного лечения хронического геморроя и простатита проктологом и урологом.
Научная новизна. Впервые на основании комплексного обследования больных хроническим геморроем и простатитом с частыми обострениями и наличием нехарактерных симптомов, а также использования классификации UPOINT расширены диагностические возможности этой категории пациентов. Полученные результаты консервативного и оперативного лечения указанных выше пациентов с использованием современных классификации позволяют более достоверно оценить их результаты. Доказано, что данные пальцевого ректального исследования, ТРУЗИ и исследование секрета простаты при ХГ с нехарактерными симптомами свидетельствуют об изменениях предстательной железы, что указывает на большой процент заболеваний сопутствующим ХП.
Практическая значимость. У пациентов, больных ХГ в сочетании с простатитом определены и выделены характерные признаки основного заболевания и нехарактерные сопутствующего. Определены основные методы исследования при хроническом геморрое и простатите (наружный осмотр промежности и ануса, области половых органов, пальцевое ректальное исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки в зеркалах или аноскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, стандартная проба Meares–Stamey в упрощенной
модификации по Nickle с определением чувствительности выделенных изолятов
к антибактериальным препаратам, использовали опросник NIH CPSI (ХП-СХТБ – индекс
шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин, МИЭФ-5 для
оценки сексуальной активности, ТРУЗИ, урофлоуметрию , которые позволяют
дифференцировано подходить к установке окончательного диагноза с учетом сопутствующих болезней соседних органов.
Разработана методика обследования и тактика лечения ХГ при сопутствующем ХП. Кроме того, зафиксирован высокий процент положительных результатов лечения ХГ с сопутствующим простатитом при совместном обследовании и лечении проктологом и урологом.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2015 г. ; ХII съезде эндохирургов России (Москва, 2015 г. ; Х юбилейном конгрессе андрологов России (Сочи, Дагомыс, 2015 г. и на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН и кафедры госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, а также врачей урологических и хирургических отделений больницы ГКБ № 7 и ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
Распространенность сопутствующего воспалительного процесса предстательной железы при часто рецидивирующем обострении хронического геморроя по результатам комплексного обследования высокая, составляя у больных хроническим геморроем 8 ,9 %.
-
Результаты комплексного обследования больных с хроническим геморроем и простатитом с характерными и нехарактерными симптомами, с привлечением проктолога и уролога значительно улучшают процент выявления сопутствующих заболеваний (до 8 ,9 % .
3. При хроническом геморрое и простатите с частыми обострениями, кроме
органоспецифических, зафиксированы скелетно-мышечные симптомы у 37,5 % больных,
психоневрологические – у 51,1 %, сексуальные – у 5,7 % и неврологически-системные –
у 48,6 % пациентов.
4. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений хронических воспалительных
заболеваний прямой кишки с наличием нехарактерных симптомов свидетельствует
о необходимости привлечения уролога на этапе диагностики и лечения этих больных.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в урологическом отделении Городской клинической больницы имени С. С. Юдина департамента здравоохранения г. Москвы, а также в стационарах и поликлиниках г. Краснодара, включены в материалы лекций для врачей, обучающихся на курсах усовершенствования на кафедре эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГКБ № 7 г. Москвы, а также стационаров и поликлиник г. Краснодара.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, содержащего 138 источников: 71 работу отечественных и 7 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 30 таблицами и 10 рисунками.
Личное участие автора
Автором лично проведено обследование и лечение включенных в исследование пациентов, выполнение расчетов, анализ результатов исследования и оформление работы.
Диагностика и лечение хронического геморроя
Одной из причин ХТБ является хронический геморрой. Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов (различают увеличение внутренних узлов – внутренний геморрой и наружных узлов – наружный геморрой). Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [Воробьев Г. И. и соавт., 2010; Шелыгин Ю. А. и соавт., 2012]. При остром или хроническом нарушении кровообращения в кавернозных образованиях, а также при дистрофических изменениях в связочном аппарате геморроидальных узлов чаще всего и происходит патологическое увеличение геморроидальных узлов [Воробьев Г. И. и соавт., 2010]. Названный процесс происходит следующим образом: увеличенные узлы смещаются в дистальном направлении, оказывая усиливающее действие на процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и выпадают из анального канала. В общей продольной мышце подсли-зистого слоя прямой кишки и связке Паркса, которые удерживают в анальном канале кавернозные тельца, также активно происходят дистрофические изменения, приводимые к постепенному смещению геморроидальных узлов в дисталь-ном направлении, что является необратимым процессом.
Геморрой в настоящее время остается часто встречающимся заболеванием, которое проводит к визиту к врачу-проктологу. По данным Ю. А. Шелыгина и со-авт., на 1 000 человек (взрослое население) приходится 130–145 заболевших, а его удельный вес среди заболеваний толстой кишки меняется от 34 до 41 % [Шелы-гин Ю. А. и соавт., 2012]. Удельный вес геморроя, по данным других авторов, также составляет от 34 до 41 %, а частота встречаемости среди взрослого населения более 10 %. Выявлено, что мужчины и женщины болеют одинаково часто [Ишонаков Х. С., 2003; Воробьев Г. И. и соавт., 2010].
По данным Е. В. Маракуца и др. (2015), в амбулаторной практике в структуре обращаемости к колопроктологу с жалобами на тазовую боль в основном преобладают больные, у которых имеются хирургические неопухолевые заболевания аноректальной области (67,3 %) и функциональные нарушения толстой кишки (19,6 %). Обращения по поводу колоректального рака и полипов толстой кишки составили 5,4 %, из них колоректальный рак – 1,2 %, полипы – 4,2 % и воспалительные заболевания кишечника – 7,7 %. Соотношение первичных и повторных обращений 1,0:2,5, госпитализация была проведена в 3,7 % случаев.
Для современного темпа жизни характерен рост гиподинамии. Сидячая работа за компьютером, длительное вождение автомобиля ведут к тому, что в органах малого таза постоянно нарушается кровообращение, прежде всего в прямой кишке. Все это увеличивает число заболевших геморроем среди людей молодого трудоспособного возраста [Шелыгин Ю. А. и соавт., 2012].
В настоящее время выделяют механическую, гемодинамическую, токсическую, наследственную, конституциональную, функциональную, нейрогенную теории возникновения геморроя, а также образования геморроидальных узлов в результате увеличения кавернозных телец [Исмаилов H. H., 2009; Chand M., 2008], смещения узлов в дистальном направлении из-за первичной слабости эпителия анального канала.
Таким образом, известны 2 фактора патогенеза: гемодинамический и механический, которые предопределяют стадии: I стадия – застой крови в кавернозных тельцах и незначительное увеличение геморроидальных узлов; II стадия – развитие дистрофических процессов в мышечном и связочном аппаратах (клинически для этой стадии характерно выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным их вправлением в анальный канал, что может сопровождаться также геморроидальными кровотечениями); III стадия – выпадение геморроидальных узлов и вправление их в анальный канал только ручным пособием; IV стадия – постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения [Воробьев Г. И. и соавт., 2010].
Диагностика геморроя проводится на основании жалоб, длительности заболевания, результатах пальцевого исследования и инструментальных методах обследования [Шелыгин Ю. А. и соавт., 2013]. Основными клиническими симптомами хронического геморроя считают наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов, при дефекации: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода, появление крови из заднего прохода (в стуле видна примесь алой крови, капли или струйки крови). Такие симптомы, как дискомфорт, влажность, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки, являются редко встречающимися симптомами. По данным Ю. А. Шелыгина и соавт., боль может наблюдаться при геморрое редко, в основном при осложнениях: тромбозе наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, – или при появлении свища прямой кишки, а также в случае трещины в анусе [Шелыгин Ю. А. и соавт., 2013].
Острый геморрой характеризуется следующими симптомами: в области ануса и прямой кишки – болевые ощущения, в области прямой кишки – обильные профузные кровяные выделения, не прекращающиеся с помощью консервативных методов (свечи, мази, местное применение холода, флеботропные препараты и т. п.), рядом с наружными и/или внутренними геморроидальными узлами – плотное болезненное образование(ия). Также может повышаться температура тела, наблюдаться лихорадка в случае воспаления из-за острого тромбоза геморроидальных узлов с захватом окружающих тканей, параректальной клетчатки [Ше-лыгин Ю. А. и соавт., 2013].
Сочетание других заболеваний прямой кишки с геморроем указывает на общность анатомо-функциональных взаимоотношений. Так, сопутствующие заболевания анального канала, прямой и ободочной кишок выявлены у 33 % больных [Султанов Г. А., и др., 2007]. Исходя из этого, структура лечения заболеваний прямой кишки нередко предусматривает учет сочетанных поражений [Ильканич А. Я. и др., 2015; Каторкин С. Е. и др., 2015; Костарев И. В. и др., 2015; Разин А. Н. и др., 2015; Сергацкий К. И., Никольский В. И., 2015; Чеканов М. Н. и др., 2015].
На связь воспалительных заболеваний предстательной железы и прямой кишки указывает ряд научных сообщений. Среди предрасполагающих факторов чаще всего называют расширение геморроидальных вен и их флебит, хронические колиты, проктиты, трещины и свищи заднего прохода и др. [Савинов В. А., 1998; Тиктинский О. Л. и др., 2006]. В. Н. Ткачук и др. (1989) отмечали наличие геморроя у 17,7 % больных ХП, трещины заднего прохода – у 18 %. При пальцевом ректальном исследовании больных простатитом внутренний геморрой был обнаружен у 5,8 %, причем в основном наблюдались признаки хронического воспаления геморроидальных узлов. Такие авторы, как В. А. Молочков и И. И. Ильин (1998) отмечают, что при наличии острого или хронического воспаления, при трещине заднего прохода диагностировать ХП при геморрое весьма сложно. С. С. Бабатаев, Д. Р. Абдурахимов (2002) у больных с ХП III стадии А и Б выявили аноректальные заболевания у 69,7 и 30,3 % соответственно, причем более чем в 60 % случаев это были больные, у которых был наружный или внутренний геморрой. K. M. Курбанов и др. (2001, 2002) при анализе неэффективного оперативного лечения пациентов с геморроем выявили, что протекающие под клинической картиной геморроя воспалительные заболевания предстательной железы и прямой кишки, не диагностированные до операции, являются одной из причин отсутствия положительного результата после операции.
В 2003 г. Х. С. Ишонаков описал связь заболеваний прямой кишки и предстательной железы, обследовав больных с острыми воспалительными заболеваниями прямой кишки (ОВЗПК) и параллельно состояние предстательной железы. Автор, изучив клинический материал и проведя специальные исследования 238 больных ОВЗПК, выявил острый тромбоз геморроидальных узлов (ОТГУ) у 135 человек, острый парапроктит – у 103. Получены следующие результаты: у 68 из 135 пациентов с ОТГУ (50,4 %) зафиксированы сопутствующие проктоло-гические заболевания (трещины заднего прохода, полипы и свищи прямой кишки, криптит), у 54 из 103 (52,4 %) пациентов с острым парапроктитом обнаружен геморрой, криптит и папиллит, трещины заднего прохода [Ишонаков Х. С., 2003]. Все больные ОВЗПК были разделены автором на 2 группы: 97 пациентов с ОТГУ (основная группа) и 71 пациент с острым парапроктитом, у которых при поступлении были проанализированы: морфофункциональное состояние предстательной железы и клинические проявления её поражения.
В связи с этим авторы данного исследования предлагают использовать широкий подход к ведению пациентов с данной патологией, обязательно привлекая не только урологов и проктологов, но и специалистов смежных специальностей.
Многие авторы указывают на часто встречающийся возврат клинических проявлений заболеваний прямой кишки после операции, а также возникновение осложнений, поэтому остается актуальной проблема поиска новых методов лечения [Ишонаков Х. С., 2003; Загрядский Е. А., 2015; Butrick C. W. et al., 2009; Nickel J. C. et al., 2009; Persu C. et al., 2010].
Клиническая симптоматика хронического геморроя с сопутствующим хроническим простатитом
Как правило, обследование начинали с изучения клинических проявлений заболеваний. Несмотря на наличие конкретного заболевания, тщательный сбор анамнеза подтвердил, что многие больные имеют разнообразные жалобы, не характерные для основного заболевания. Общая симптоматика, вне зависимости от основного и сопутствующего заболевания, у 140 больных представлена в таблице 11. Из данных таблицы 11 видно, что больные имеют разнообразные жалобы, однако симптомы, характерные для заболевания прямой кишки и предстательной железы, превалируют. Все симптомы ХГ и ХП, согласно классификации UPOINT, мы относили к органоспецифическим критериям. Больные всегда или часто имели жалобы на дискомфорт в области заднего прохода, промежности или наружных половых органов – 140 (100 %). Боль различной интенсивности в области заднего прохода, промежности или наружных половых органов в анамнезе зафиксирована практически у всех 140 (100 %) больных, боль другой локализации (по ходу уретры, в малый таз, крестец и др.) – у 105 (75 %), выделения из уретры – у 24 (17,1 %), увеличение геморроидальных узлов у 38 (27,1 %), выпадение геморроидальных узлов – у 48 (34,3 %), кровянистые выделения из прямой кишки в анамнезе – у 104 (72,3 %), дизурия – у 109 (77,9 %), острая задержка мочи в анамнезе – у 22 (15,7 %), запоры – 48 (34,3 %) пациентов.
Психосоциальные симптомы выявлены у 61 (43,6 %) пациента, скелетно-мышечные симптомы – у 45 (32,1 %), неврологические/системные (боль за пределами таза, миалгия, утомляемость, сонливость и слабость) – у 51 (36,4 %) и скелетно-мышечные симптомы – у 45 (32,1 %) пациентов.
Таким образом, анализ данных таблицы 11 свидетельствует о разнообразных жалобах у больных при наличии хронического геморроя и простатита, что указывает на сочетанную патологию этих органов. У больных ХГ распространенными жалобами были дискомфорт и иногда боль в области заднего прохода, наличие увеличенных геморроидальных узлов, кровянистые выделения из ануса, нередко выпадение узлов и затруднение при акте дефекации (Таблица 12).
Однако при тщательном сборе анамнеза у многих больных зафиксированы разнообразные жалобы на протяжении перенесенного заболевания. Кроме дискомфорта и боли в области прямой кишки, больные нередко жаловались на боль и дискомфорт в области промежности, наружных половых органов, крестца, малого таза и других областей, что указывает на наличие сопутствующего заболевания простаты. Все больные жаловались на дискомфорт в заднем проходе, наружных половых органах и промежности, на боль различной интенсивности – 85 (100 %), а также на боль другой локализации (по ходу уретры, в малый таз, крестец и др.) – 70 (82,3 %). На кровянистые выделения из прямой кишки указали 72 (84,7 %) пациента, на увеличение геморроидальных узлов – 24 (28,2 %), выпадение геморроидальных узлов – 37 (31,8 %), на выделение из уретры – 4 (4,7 %), на дизурию – 54 (63,5 %), на острую задержку мочи в анамнезе – 6 (7,1 %), на запоры – 28 (32,9 %), на психосоциальные симптомы – 28 (32,9 %), на неврологические/системные – 18 (21,2 %) и на скелетно-мышечные симптомы – 15 (17,6 %) пациентов.
Таким образом, разнообразие жалоб и симптомов, не характерных для ХГ, указывает на наличие сочетанных хронических воспалительных заболеваний прямой кишки и предстательной железы. Кроме того, следует отметить большой процент психосоциальных, мочевых, неврологических, скелетно-мышечных и общих симптомов, что свидетельствует о страдании этих больных при длительном течении заболевания.
У пациентов с ХП чаще наблюдались боль, дизурия, а также психоневрологические и сексуальные расстройства (Таблица 13). На боль различной интенсивности в области наружных половых органов, заднем проходе и промежности, а также дискомфорт в заднем проходе, наружных половых органах и промежности указали все 55 (100 %) больных. Боль по ходу уретры, за лобком, в малый таз, крестец и в другие отделы малого таза зафиксирована у 35 (63,6 %) пациентов; дизурия – у 55 (100 %), выделение из уретры (слизистые, простаторрея, сперма-торрея) – у 21 (38,2 %), острая задержка мочи – у 16 (29,1 %), на увеличение геморроидальных узлов – у 11 (20 %), выпадение геморроидальных узлов – у 11 (20 %), кровянистые выделения из прямой кишки в анамнезе – у 32 (58,2 %), запоры – у 20 (36,4 %), психосоциальные симптомы – у 33 (60 %), неврологические/системные – у 33 (60 %) и скелетно-мышечные симптомы – у 30 (54,5 %).
Результаты лабораторных методов исследования
Несмотря на отсутствие обострения заболеваний, у 14 (10 %) обследованных пациентов выявлены изменения воспалительного характера в анализах крови: у 7 (5 %) пациентов с ХГ была диагностирована гипохромная анемия, обусловленная длительным периодическим кровотечением, у 10 (7,4 %) больных – лейкоцитоз, у 24 (18,2 %) – ускорение СОЭ (от 15 до 22) и у 1 (0,4 %) больного – ней-трофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови.
Учитывая хронический процесс при обследовании данной группы пациентов, отсутствие практической возможности в рутинной практике проктологов и урологов на приеме проведения технически сложной классической трехстаканной пробы с исследованием секрета простаты Meares–Stamey, все пациентам была проведена упрощённая модификация по Nickel. Дизайн пробы состоял в общеклиническом обследовании мочи с последующим проведением массажа простаты и получением секрета простаты. При выявлении бактериурии проводилось бактериальное исследование мочи с антибиотикограммой. Полученный же секрет простаты был исследован микроскопически и бактериологически у всех пациентов, включенных в исследование. В результате проведенной пробы получены следующие клинические данные.
Результаты общего анализа мочи зафиксировали у 14 (10 %) больных протеинурию, у 22 (15,7 %) – лейкоцитурию, у 6 (4,3 %) – микрогематурию и у 28 (20 %) больны – бактериурию в осадке мочи. Этим пациентам выполнен посев мочи. Анализ посева мочи подтвердил наличие микрофлоры только у 4 пациентов.
При микроскопии секрета предстательной железы (Таблица 20) выявлены следующие изменения: у 48 (34,3 %) пациентов содержание секрета простаты, у 62 (44,3 %) – запаха, у 96 (68,6 %) – плотности, у 52 (37,1 %) – рН и у 90 (64,3 %) – увеличение количества лейкоцитов в поле зрения, более 10 до 50 и сплошь. Уменьшение количества лейцитиновых зерен зафиксировано у82 (58,6 %) больных, а микробная флора – у 27 (19,3 %) больных.
У 36 (65,6 %) больных с ХП и у 25 (29,4 %) больных с ХГ выявлено изменение рН секрета простаты. Лейкоциты обнаружены у 45 (81,8 %) пациентов с ХП и у 45 (52,3 %) с ХГ. Лецитиновые зерна в малом количестве наблюдали чаще всего у больных с ХП – 45 (81,8 %), реже у больных с ХГ – 37 (43,5 %).
При посеве секрета простаты у 62 (44,3 %) пациентов находили его стерильным. Результаты посева секрета предстательной железы у обследованных больных в зависимости от выявленной микрофлоры (Таблица 22) у 18 (12,9 %) пациентов подтвердили смешанную флору.
Данные таблицы 22 показывают, что в смешанной группе чаще всего фиксировали грамположительную кокковую флору, которая представлена различными видами стафилококков. В этой группе наибольший процент принадлежит Enerococcus faecalis и Streptococcus spp. Также можно выделить грамотрицательные микроорганизмы: Е. coli, Enterobacter spp., Proteus vulgaris, Acinetobacter spp. и Candida albicans. В группе монофлоры чаще всего диагностировали Enterococcus faecalis – у 22 (15,7 %) пациентов и Escherichia coli – у 14 (10 %). Остальные микроорганизмы Proteus vulgaris, Enterococcus cloacae, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp., Streptococcus epidermidis и Candida albicans встречались значительно реже (в 2–3 случаях).
Результаты посева секрета предстательной железы у обследованных больных по группам представлены в таблице 23.
Данные таблицы 23 показывают, что у 18 (32,7 %) пациентов с ХП и у 12 (14,1 %) больных с ХГ выявили смешанную флору. В смешанной группе также чаще всего фиксировали Enterococcus faecalis, Е. coli и Streptococcus spp. В группе монофлоры чаще всего диагностировали Enterococcus faecalis и Escherichia coli, которые были зафиксированы у 8 (9,4 %) и у 3 (3,5 %) пациентов с ХГ и у 10 (18,2 %) и 7 (12,7 %) пациентов с ХП. Остальные микроорганизмы встречались значительно реже (от 0 до 4).
Таким образом, полученные данные результатов посева секрета ПЖ свидетельствовали о том, что у больных с ХГ чаще обнаруживалась смешанная микрофлора, что указывает на наличие сопутствующего простатита.
Результаты консервативного и оперативного лечения
При реализации поставленной цели нами проведен сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения 140 пациентов ХГ и ХП. Сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей провели до и после лечения. Нужно отметить, что пациенты после полного обследования наблюдались и получали лечение у уролога и проктолога и при необходимости подключали других специалистов.
Результаты лечения больных по группам (Таблица 27) оценивали согласно классификации UPOINT (МПОИНС).
Мочевой домен, согласно классификации UPOINT (Рисунок 5 и Таблица 27), показал, что суммарный балл индекса шкалы симптомов по опроснику NIH-CPSI (ХП/СХТБ) по группам достоверно отличался после совместного лечения специалистов. У больных с ХГ суммарный балл после лечения составил 3,5 ± 0,9 (до лечения 8,0 ± 2,1; t = 4,5; p 0,01) и ХП – 7,5 ± 1,9 (до лечения – 15,0 ± 2,1; t = 8; p 0,01). При этом следует отметить, что среди всех обследованных больных до лечения у 12 (10,7 %) показатели опросника NIH-CPSI (ХП/СХТБ) были в пределах нормы, и после лечения показатель в пределах нормы отмечался у 87 (77,6 %) пациентов. Другие мочевые симптомы (дизурия, учащенное мочеиспускание и др.) после консервативного лечения среди 18 (71,8 %) пациентов с ХГ исчезли у 13 (80,1 %) и уменьшились у 5 (19,9 %) пациентов. Среди 22 (100 %) пациентов с ХП указанные выше показатели исчезли у 18 (84 %) и уменьшились у 4 (16 %) пациентов. После оперативного лечения мочевые симптомы среди 22 (56,4 %) пациентов с ХГ пропали у 20 (94,9 %) и у 5 (19,9 %) уменьшились. Из 20 (100 %) пациентов с ХП указанные выше показатели исчезли у 18 (84 %) и уменьшились у 2 (10 %) пациентов.
Таким образом, после лечения отмечено достоверное улучшение показателей мочеиспускания, и после оперативного лечения ХГ эти изменения были значительно лучше, чем после консервативной терапии.
Психосоциальные симптомы (депрессия, признаки неадекватного поведения, тревога/стресс) у пациентов с ХГ и ХП как после, так и до оперативного лечения геморроя достоверны уменьшились. После консервативного лечения из 10 пациентов c ХГ психосоциальные симптомы исчезли у 8 (80 %) и остались у 2 (20 %), с ХП из 13 (59,1 %) пациентов – только у 1 (4,0 %). Эти же показатели после оперативного лечения геморроя у 12 пациентов с ХГ составили 10 (83,3 %) и 2 (16,7 %) пациента и из 14 с ХП – 12 (85,7 %) и 2 (14,3 %) пациента. Разницы показателей до и после лечения достоверно различались (р 0,01). Достоверной разницы показателей между консервативным и оперативным лечением не выявлено. Нужно отметить, что психосоциальные симптомы в основном после лечения основного заболевания исчезли. К лечению пациентов, у которых указанные выше признаки остались, подключали психотерапевта. После приема антидепрессантов указанные симптомы отсутствовали или значительно уменьшились.
Органоспецифические признаки (признаки хронического геморроя и простатита, лейкоциты в простатическом секрете, гемоспермия, кальцификаты в предстательной железе) встречались у всех пациентов. После консервативного лечения из 26 пациентов с ХГ у 22 (86,6 %) симптомы исчезли, у 4 (15,4 %) уменьшились, и после оперативного – из 39 пациентов у 36 (92,3 %) исчезли и у 3 (7,7 %) уменьшились. У 20 пациентов с ХП после консервативного лечения у 16 (84 %) симптомы исчезли или значительно уменьшились, и уменьшились у 4 (16 %) пациентов. А после оперативного лечения из 20 с ХП – у 2 (10 %) уменьшились и у остальных исчезли. Разницы показателей до и после лечения достоверно различались (р 0,01). После оперативного лечения показатели были лучше, чем после консервативного.
Инфекционный домен (наличие бактерий или энтерококки в простатическом секрете) после лечения у пациентов всех групп показал отрицательный посев секрета простаты.
Неврологически-системные признаки (невропатии, боль за пределами малого таза, синдром раздраженной толстой кишки, фибромиалгия, синдром хронической усталости) у пациентов с ХГ после консервативного и оперативного лечения исчезли, а с ХП уменьшились или сохранились у 2 (8 %) и 1 (4 %) пациента соответственно. Разницы показателей до и после лечения достоверно различались (р 0,01).
Скелетно-мышечные симптомы (боль при пальпации и/или болезненные мышечные спазмы или наличие триггерных точек в мышцах живота и/или тазового дна) практически исчезли у всех пациентов, за исключением 1 пациента с простатитом. Выявлена достоверная разница показателей до и после лечения (р 0,01).
Полученные результаты эректильной функции показали достоверные изменения после проведенного как консервативного, так и оперативного лечения пациентов (Рисунок 6).
Анализ показал, что до лечения среди 118 пациентов у 38 (32,2 %) выявлена сохранная эректильная функция (у 26 пациентов с ХГ и у 14 с ХП). После лечения доля пациентов с сохранной эректильной функцией выросла до 72 (59,3 %). Нужно отметить, что доля пациентов с тяжелой формой ЭД снизилась с 16 (13,6 %) до 4 (3,4 %). У этих 4 пациентов выявлены тяжелые сосудистые нарушения полового члена и им рекомендовано протезирование полового члена.
Показатели качества жизни (QoL) в баллах (Рисунок 7) после лечения достоверно изменились по сравнению с исходными данными. Изменения зафиксированы в обеих группах и у больных хроническим простатитом составили – 2,8 ± 0,6 баллов (до лечения – 4,4 ± 0,4) и у ХГ – 1,6 ± 0,4 баллов (2,8 ± 0,2); р 0,001. При этом если до лечения 28 (20 %) больных отметили, что качество жизни их устраивает, после лечения их число достигло 78. Таким образом, показатели качества жизни достоверно отличались от исходных.
Средняя величина объемной скорости мочеиспускания (Qсред) у больных c ХГ после лечения составила 17,9 ± 2,9 мл/с (до лечения – 14,6 ± 2,5 мл/с) и у больных c ХП – 15,8 ± 3,4 мл/с (до лечения – 12,2 ± 3,2 мл/с). Различие между группами достоверно (р 0,05; t = 2,8). Пациенты с ДГПЖ исключены из исследования.
После лечения изменился и средний объем остаточной мочи: у больных с ХГ составил 12,4 ± 4,6 мл (до лечения – 28 ± 8,5 мл) и у больных с ХП – 22,2 ± 6,2 мл (до лечения – 50 ± 8,5 мл) (различие между показателями до и после лечения достоверно: р 0,001; t = 2,7 и 5,2).
Сравнивая параметры урофлоуметрии в группах больных с ХП и ХГ, мы видим, что в обеих группах данные параметры изменяются, что указывает на нарушение мочеиспускания.
Таким образом, мы убедились, что частота симптомов основного заболевания может расти из-за наличия сопутствующего ХП. Помимо основных могут наблюдаться симптомы болевого, дизурического, психоневрологического и сексуального характера.
Консервативное лечение хронических заболеваний прямой кишки и простаты у пациентов сравниваемых групп проводилось с целью целенаправленного и научно-обоснованного снижения рецидивов и обострения основного заболевания. Основой для анализа явилась частота обострений ХГ и ХП, то есть появление симптомов активного воспалительного процесса (боль различной интенсивности в области наружных половых органов, заднем проходе и промежности, дизурия, кровотечения из геморроидальных узлов, острая задержка мочи).
Результаты консервативного лечения больных по группам свидетельствовали о достоверном снижении количества обострений заболевания по сравнению с периодом совместного обследования и лечения проктологом и урологом (Таблица 29). Установлено, что в течение 2 лет обострение ХГ среди 26 обследованных после лечения отсутствовало у 20 (76,6 %) пациентов, и у 4 (15,4 %) и 2 (7,7 %) обострение наблюдали по 2–3 раза. Обострение ХП среди 22 обследованных отсутствовало у 17 (77,3 %) пациентов, у 3 (13,6 %) и 1 (4,5 %) пациента обострение наблюдали по 1–3 раза. В целом выявлено, что обострение ХГ после лечения было почти в 4,3 раза меньше, чем до лечения, а обострение ХП – в 5,6 раза (р 0,05; р 0,001; t = 3,8 и 5,0–9,2). При этом частые обострения заболевания в количестве 3–5 раз ни у кого не зафиксированы.
При анализе результатов хирургического лечения пациентов сравниваемых групп с ХГ (удаление геморроидальных узлов) и ХП подтверждено достоверное снижение количества обострений по сравнению с периодом до лечения (Таблица 30). Обострение ХГ среди 44 обследованных после лечения отсутствовало у 40 (76,6 %) пациентов, у 3 (15,4 %) и 1 (7,7 %) пациента обострение наблюдали по 2–3 раза. Обострение ХП среди 20 пациентов отсутствовало у 18 (90,0 %) пациентов, у 2 (10 %) обострение наблюдали 1 раз. В целом выявлено, что отсутствие обострения ХГ после лечения выявлено у 76,9 % пациентов, а ХП – у 90 % пациентов (р 0,05; р 0,001). При этом частые обострения заболевания в количестве 3–5 раз ни у кого не зафиксированы.