Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы в диагностике и лечении повреждения поджелудочной железы и посттравматического панкреатита (обзор литературы) 11
1.1 История изучения анатомии и патологии поджелудочной железы 11
1.2 Классификации повреждений поджелудочной железы 14
1.3 Диагностика и миниинвазивные методы лечения повреждений поджелудочной железы 18
1.3.1 Лабораторная диагностика 18
1.3.2 Ультразвуковое исследование 19
1.3.3 Компьютерная томография 20
1.3.4 МРХПГ является неинвазивным 21
1.3.5 Видеолапароскопия 22
2. Методы лечения при повреждениях ПЖ 22
2.1 Подходы к консервативному лечению повреждений ПЖ и травмы поджелудочной железы 22
2.2 Особенности хирургической тактики при повреждении поджелудочной железы 25
2.3 Миниинвазивное лечение 30
3. частота осложнений и летальность 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы обследования 35
2.1 Общая схема исследования 35
2.2 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 37
2.3 Общая характеристика методов диагностики 42
2.3.1 Общие принципы диагностики травмы поджелудочной железы и травматического панкреатита 42
2.3.2 Лабораторные методы обследования 42
2.3.3 Микробиологическое исследование 43
2.3.4 Лучевые и инструментальные методы обследования 44
2.3.5 Консервативная медикаментозная терапия 50
2.3.6 Миниинвазивные вмешательства 52
2.3.7 Традиционные хирургические операции 54
2.3.8 Статистическая обработка материала 54
Глава 3. Результаты диагностики и лечения ПЖ при открытой и закрытой травме живота 56
3.1 Результаты диагностики и лечения при открытой и закрытой травме живота 56
3.2 Результаты лабораторной диагностики 58
3.3 Результаты ультразвукового исследования 61
3.4 Результаты магнитно-спиральной компьютерной томографии живота 63
3.5 Хирургическое лечение пострадавших с травмой поджелудочной железы 65
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 70
4.1 Анализ результатов лабораторного исследования активности амилазы 70
4.2 Зависимость результатов лечения от сроков начала антисекреторной терапии 73
4.3 Обсуждение результатов хирургического лечения в зависимости от степени повреждения поджелудочной железы 75
4.4 Зависимость результатов лечения от вида операции 77
4.5 Обсуждение результатов миниинвазивных вмешательства и манипуляций 89
Глава 5 Принципы диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы, лечебно-диагностические алгоритмы 96
5.1 Основные принципы лечения пострадавших с повреждениями ПЖ 96
5.2 Алгоритмы диагностики и лечения посттравматического панкреатита 99
Заключение 111
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 142
- История изучения анатомии и патологии поджелудочной железы
- Результаты лабораторной диагностики
- Зависимость результатов лечения от вида операции
- Алгоритмы диагностики и лечения посттравматического панкреатита
История изучения анатомии и патологии поджелудочной железы
Изложение проблем панкреатологии начинается с глубокой древности. В конце ХIХ и в ХХ веке ученые разных стран: А.В. Мартынов (1897), Н.И. Лепорский (1951), В.М. Воскресенский (1951), А.А. Шелагуров (1967), В.Л. Боголюбов (1983) – в нашей стране [5, 6, 12, 14, 34], A. Luke и I. Klebs (1867), H.J. Claessen (1884), J.D. Gray (1931), J.E. Rhoads и L.S. Folin (1987), J.E. Skandalakis (1988) – [47, 80, 96, 133, 140], прежде чем приступить к описанию современных им представлений о структуре и функции поджелудочной железы, отдавали должное анатомам античной эпохи и средних веков, по крупице собиравшим сведения о таинственном органе. Термин «pancreas» впервые упоминается в трудах Аристотеля (384-322гг. до н.э.), о чем в своей диссертации в 1897 году писал А.В. Мартынов [14]. Аристотель считал поджелудочную железу «важным органом» предназначенным «для предохранения больших кровеносных сосудов от значительных повреждений при травме живота». Позднее, Н.И. Лепорский (1951), перечисляя греческих ученых, исследовавших поджелудочную железу, упоминает анатома по имени Эвдем [12]. А.В. Мартынов (1897) дополняет, что анатом Эвдем намного опередил свое время, высказав гениальную догадку, что «панкреас выделяет в кишечник сок, предназначенный для пищеварения и похожий на слюну» [14]. Честь открытия и названия поджелудочной железы, не считая упомянутых Аристотеля и Эвдема, разные авторы приписывают Герофилу, Эразистратосу и Руфурусу [78]1.
Поджелудочная железа представляет собой непарный орган неправильной формы, расположенный в поперечном положении впереди позвоночника на уровне I-II поясничных позвонков, ее хвост достигает уровня XI-XII ребер. В составе поджелудочной железы выделяют четыре части: головку, перешеек, тело и хвост.
Впервые описание полного поперечного разрыва поджелудочной железы было дано B. Travers в 1827 г. [7]. После этого до середины XX века встречались лишь единичные сообщения о пациентах с повреждением поджелудочной железы. Однако, за последние два десятилетия из редких казуистических наблюдений повреждения поджелудочной железы превратились в объект повышенного внимания многих хирургов. Во всем мире отмечается устойчивая тенденция к нарастанию травматизма, увеличивается количество повреждений органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы. Это связано с растущим уровнем урбанизации, развитием промышленности и транспорта, ростом преступности, возникновением новых локальных военных конфликтов [22, 28]. В настоящее время по разным оценкам доля повреждений поджелудочной железы среди всех случаев повреждений органов брюшной полости составляет от 1 до 10% [38, 128], а по некоторым данным достигает 15-20% и не имеет тенденции к снижению [2, 30, 118]. Чаще встречаются сочетанные с другими органами повреждения, а также комбинированные [37]. Изолированная травма поджелудочной железы встречается реже и составляет около 30% всех случаев [10, 24]. При этом количество наблюдений, накопленное одним лечебным учреждением, как правило, невелико, поэтому каждый случай успешного лечения повреждения поджелудочной железы представляет интерес для хирургов. В среднем, по мнению И.С. Малкова и соавт. (2016) ежегодно в крупные хирургические стационары поступает 25-30 пострадавших с повреждением поджелудочной железы [40]. Таким образом, с данной проблемой может столкнуться любой хирург.
Повреждение поджелудочной железы характеризируется высокой летальностью, составляющей, по разным источникам и в разные годы, от 12 до 73% [11, 13, 33] и большим количеством осложнений, частота которых достигает 78% [62, 97]. Это объясняется в первую очередь трудностями диагностики травмы поджелудочной железы. Поздняя диагностика приводит как к увеличению количество осложнений, так и возрастанию летальных исходов [46, 93, 108, 137]. В структуре осложнений особо выделяют развивающийся травматический панкреатит, который характеризируется большой частотой некротических форм, глубокой интоксикацией [56, 107]. Развивающийся травматический панкреатит при сочетанной травме, в том числе при комбинированной абдоминальной травме, не только значительно усугубляет тяжесть состояния травматического панкреатита, но и достигает по разным оценкам 87,5% [32]. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского накоплен достаточно большой опыт по диагностике и лечению повреждений поджелудочной железы [8, 16, 23, 29].
Результаты лабораторной диагностики
При анализе проявлений посттравматического панкреатита одними из наиболее ранних были данные о повышении активности амилазы крови и мочи (амилаземия, амилазурия). Исследование амилазы крови и мочи является традиционным способом лабораторной диагностики панкреатита. Повышение активности амилазы крови наблюдалось у всех пациентов в 1 - 5 сутки после травмы с повреждением ПЖ, как в 1-й, так и во 2-й группах. Однако динамика показателя амилазы крови в указанных группах различалась.
У больных 1-й группы (рисунок 5) наблюдался стабильный период амилаземии длительного с первого по 7 сутки и «пологое» снижение кривой ее активности после 7 суток. Это, по нашему мнению, связано с различиями в подходах к медикаментозной антисекреторной терапии в разные периоды исследования. У больных 1-й группы в качестве антисекреторного агента преимущественно использовался цитостатик 5-фторурацил, во 2-й группе - октреотид. Кроме того, у больных 1-й группы не во всех случаях строго придерживались правила начинать антисекреторную терапию в максимально ранние сроки после травмы. В тот период разработки и освоения унифицированной тактики часть больных начинала получать антисекреторную терапию не как профилактику развития ТП, а по факту появления его признаков, т.е. с опозданием. Это могло оказать влияние на итоговый результат исследования динамики активности амилазы, удлинив период амилаземии и уменьшив скорость падения ее активности.
Среди больных 2-й группы максимальный уровень показателей амилазы крови наблюдался в 1 - 2 сутки и постепенно снижался до нормы к 4 - 5 суткам. Амилаза мочи демонстрировала максимальное повышение на вторые сутки, которое сохранялось в течение 5 суток после операции, постепенно снижаясь до нормы к 6 - 7 суткам (рисунок 6).
В целом же, как следует из представленных в рисунках 5 и 6 данных, повышение активности амилазы крови и мочи отмечалось с первых суток у всех больных и четко прослеживалось в последующем до 5 - 6 суток. Представленные данные показывают высокую чувствительность повышения амилазы при диагностике травмы ПЖ, однако специфичность этого диагностического теста невелика и составляет 70 - 75%. Поэтому полученные результаты позволяют рассматривать исследование амилазы крови и мочи лишь в качестве скринингового теста для выделения группы высокого риска травмы ПЖ среди пациентов с травмой живота. Активность амилазы должна быть обязательно исследована в 2-х средах, в крови и в моче, а после операции - и в отделяемом по дренажам из брюшной полости. Повышение амилазы у пострадавших с травмой живота позволяет с высокой долей вероятности предполагать повреждение ПЖ и требует применения методов уточняющей инструментальной диагностики для исключения или подтверждения этого диагноза. Повышение амилазы также
должно служить основанием и для раннего назначения антисекреторной терапии для подавления внешней секреции ПЖ в связи с необходимостью как можно раньше прервать развитие травматического панкреатита.
Зависимость результатов лечения от вида операции
Как следует из приведенных в таблице 7 данных, наиболее часто (у 199) использовалась операция прецизионного гемостаза, с прошиванием кровоточащих сосудов в крае раны, без ушивания раны и сведения ее краев. Общая частота осложнений при этой операции составила 5,8%, общая летальность 1,0%.
На этапе разработки хирургической тактики, у больных 1-й группы этот тип операции использован у 94 больного из 186 (50,5%), частота осложнений составила 15,9%, умерли 2, летальность 2,1%. Во 2-й группе этот тип операции использован у 105 больных из 153 (68,6%), частота осложнений составила 4,7%, летальных исходов не было.
Приводим клинический пример успешной операции и неосложненного течения послеоперационного периода после прецизионной обработки раны ПЖ. Клинический пример №1
Больная Г., 36 лет, 20.03.12 доставлена бригадой СМП в экстренный оперблок минуя приемное отделение с диагнозом: множественные колото резаные ранения живота. Ранения получила за 2,5 часов до поступления. При осмотре: состояние тяжелое. Кожный покров бледный. ЧДД 22 в минуту. PS - 108 в минуту АД 110/70 мм рт. ст. Язык подсушен. Живот не вздут, при пальпации напряжен и болезнен в верхних отделах. Перитонеальных симптомов нет. Местный статус: множественные колото-резаные раны, общим числом 30, располагались в эпигастральной области, в левом подреберье, на задней поверхности левой половины грудной клетки, в том числе 6 ран с умеренно выраженным кровотечением - в эпигастральной области, размерами от 5,0 см до 3,0 см. При УЗИ небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Больная экстренно оперирована. Учитывая множественный характер ранений, выполнена широкая срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости около 300,0 мл жидкой крови и сгустков. Выявлено ранение капсулы левой доли печени размерами 1,0 х 0,3 см без кровотечения, ранение брыжейки поперечно-ободочной кишки с гематомой, распространяющейся до ее корня. При ревизии гематомы выявлено кровотечение из ветви средней поперечно-ободочной артерии, произведено лигирование, кровотечение остановлено. При дальнейшей ревизии выявлено ранение головки ПЖ 1,2 х 1,0 см, 2 степень по Smego проникающее ранение переднемедиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки размерами 0,9 х 0,3 см. Дефект стенки двенадцатиперстной кишки ушит двумя рядами отдельных узловых швов. Выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия дренажом Pig tail 9 F. Обработка раны головки поджелудочной железы ограничилась прецизионным гемостазом с прошиванием кровоточащих сосудов в краях раны тонкой синтетической нитью на атравматической игле (пролен 4-0). Рана ПЖ не ушивалась, края ее не сводились, раневой канал оставлен открытым для свободного оттока раневого отделяемого в дренажи. Произведено дренирование сальниковой сумки двумя двухпросветными дренажами TMMK, один из которых через Винслово отверстие подведен к ране головки ПЖ, второй расположен вдоль нижнего края ПЖ и выведен забрюшинно слева позади селезеночного изгиба толстой кишки. Интраоперационно введено 300 мкг октреотида. Операция завершена хирургической обработкой колото-резаных ран груди и живота, выполнено дренирование брюшной полости, назодуоденальная интубация с заведением зонда в нижнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки ниже ушитой раны. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, обезболивающая, антацидная, антисекреторная (октреотид по 300 мкг в сутки в течение 5 дней) терапия. В послеоперационном периоде клинических признаков травматического панкреатита не отмечалось. Дренажи из брюшной полости удалены на 3-5 сутки после операции. Однако по данным инструментальных методов исследования признаки травматического панкреатита имелись: при УЗИ органов брюшной полости от 10.04.2012: выявлено небольшое количество жидкости в сальниковой сумке, посттравматические изменения инфильтрата тканей малого сальника, и желудочно-ободочной связки. При СКТ органов брюшной полости от 14.04.12: выявлены неоднородные жидкостные зоны в области брыжейки поперечной ободочной кишки, отек головки ПЖ, отек и инфильтрация жировой клетчатки брюшной полости и забрюшинного пространства. Данных за деструктивный панкреатит не получено. По дренажу, установленному к зоне ранения поджелудочной железы, в течение 3,5 недель после операции поступало отделяемое с амилазой 1359 ЕД, что потребовало выполнения фистулографии для исключения дефекта Вирсунгова протока или его крупных ветвей.
Фистулография от 28.04.2012: при введении урографина в дренажную трубку, стоящую у головки поджелудочной железы, контрастное вещество распространяется в виде коротких ходов около конца трубки. Поступления контрастного вещества в брюшную полость, панкреатический проток и полые органы не получено. На фоне проведения комплексной консервативной терапии явления панкреатита купированы. После нормализации амилазы в отделяемом и прекращения поступления отделяемого, на 31 сутки после операции дренаж из сальниковой сумки удален. При контрольном УЗИ брюшной полости: отмечается положительная динамика в виде значительного уменьшения отечности головки ПЖ. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 11 сутки после операции. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана под наблюдение хирургом по месту жительства.
Приведенный клинический пример демонстрирует успех правильно выбранной тактики хирургического и медикаментозного лечения пострадавшей с тяжелой травмой груди и живота, ранением поджелудочной железы 2 степени.
Таким образом, обработка раны ПЖ с прецизионным гемостазом, путем прошивания только кровоточащих сосудов раны, без ее ушивания и без сведения краев, с адекватным дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, один из которых подводится к зоне повреждения, а второй дренирует сальниковую сумку на всем протяжении по нижнему краю ПЖ, представляется наиболее рациональным типом операции при ее ранениях.
Операция ушивания раны ПЖ с захватом в швы того или иного объема паренхимы и со сведением краев раны использована всего у 76 больных. Общая частота осложнений при этой операции составила 44,7%, общая летальность 19,7%.
Алгоритмы диагностики и лечения посттравматического панкреатита
На этапе ревизии брюшной полости должно быть обращено внимание на ранение органов и анатомических образований, окружающих ПЖ, а именно: ранения, проникающие в полость желудка, ДПК, тонкой кишки в области связки
Трейца, поперечноободочной кишки с ее правым и левым изгибом, сквозные ранения селезенки, особенно - ее ворот, а также связок: гепатодуоденальной, желудочноободочной, малого сальника, корня брыжейки тонкой и толстой кишки. Обнаружение ранений указанной локализации служит показанием к широкому вскрытию сальниковой сумки путем рассечения желудочноободочной связки и к ревизии ПЖ. В случае ранения ДПК или антрального отдела желудка показана мобилизация ДПК по Кохеру и ревизия задней поверхности ДПК и головки ПЖ.
Если повреждение ПЖ не обнаружено, показано наблюдение с контролем уровня амилазы крови, мочи, УЗИ брюшной полости 1 раз в 2-3 дня в течение 5-7 дней для исключения признаков ТП, которые могут проявиться в эти сроки. Целесообразно также назначения профилактического курса антисекреторной терапии октреотидом, по 300 мкг х 3 раза в сутки, внутримышечно, в течение 5-7 дней.
Если повреждение ПЖ обнаружено, необходимо немедленно начать курс антисекреторной терапии октреотидом по 300 мкг х 3 раза в сутки, внутримышечно и продолжить его проведение в течение 5-7 дней. Далее следует выполнить ревизию ПЖ с целью определить степень повреждения, локализацию и глубину раны. Для этого необходимо с максимальной осторожностью, действуя отсосом и тупфером, удалить подкапсульную гематому по окружности раны, чтобы сделать ее доступной для ревизии
При 3 степени повреждения показан прецизионный гемостаз с прошиванием кровоточащих сосудов в краях и стенках раны тонкой синтетической нитью на атравматической игле.
Следует уточнить, что к 1 степени при закрытой травме относятся как ушиб, так и подкапсульная гематома. Ушиб в отличие от гематомы представляет собой участок геморрагического пропитывания без подкапсульного скопления крови. Какие-либо манипуляции на ткани ПЖ при ушибе противопоказаны. Подкапсульная гематома должна быть вскрыта путем аккуратного рассечения листка отслоенной ею капсулы ПЖ, удалена отсосом и тупфером, должен быть выполнен прецизионный гемостаз, если на момент вскрытия гематомы сосуды еще кровоточат. Необходим внимательный осмотр всей зоны повреждения, поскольку под поверхностной на первый взгляд гематомой небольших размеров может скрываться глубокий разрыв или зона размозжения, что переводит 1 степень повреждения в 3 или 4 степень.
При 3 степени повреждения прецизионный гемостаз может быть технически невыполним. Это происходит при кровотечении из глубины узкого длинного раневого канала, когда для обеспечения доступа к источнику кровотечения требуется расширение раны путем дополнительного рассечения ее краев, что, по понятным причинам, в отношении ПЖ является крайне нежелательным. Другой причиной может быть массивная парапанкреатическая гематома, ограничивающая доступ к источнику кровотечения. В этих и в подобных им ситуациях допустимо ушивание раны ПЖ с прошиванием источника кровотечения.
4 степень повреждения при открытой травме предполагает полное пересечение ПЖ при колото-резаном ранении, или разрыв с зоной контузии и размозжения при огнестрельном ранении. Если зона повреждения расположена по перешейку ПЖ, в теле или в хвосте, показано удаление части ПЖ левее повреждения, по типу дистальной резекции ПЖ. Культю оставшейся части ПЖ следует оставить «открытой», не прибегая к ее ушиванию, перитонизации, к поискам и перевязке культи Вирсунгова протока в зоне разрыва. Должны быть экономно резецированы только явно нежизнеспособные размозженные ткани и выполнен прецизионный гемостаз по линии разрыва/пересечения.
Если же повреждение 4 степени локализуется правее перешейка в головке ПЖ, то дистальная резекция проблематична из-за плотной связи головки ПЖ с внутренним краем ДПК, что требует длительной и травматичной мобилизации. Кроме того, в удаляемый объем входит большая часть ПЖ вместе с эндокринным аппаратом, что несет высокий риск сахарного диабета. Операцией необходимого объема представляется панкреатодуоденальная резекция, однако длительность, тяжесть и травматичность этого вмешательства не позволяют выполнять его в условиях тяжелого ранения, шока, кровопотери. Реальным выходом является щадящая обработка раны с экономной резекцией размозженных нежизнеспособных тканей, прецизионным гемостазом и дренированием зоны повреждения.
Адекватное дренирование является решающим условием успеха операции. Его цель - полная эвакуация панкреатического секрета с активированными ферментами и раневого отделяемого из зоны повреждения. Следует использовать не менее 2 силиконовых двухпросветных дренажей ТММК с внутренним диаметром не менее 12 мм, располагая их навстречу друг другу. Один из дренажей целесообразно проводить через Винслово отверстие и фиксировать его у зоны повреждения. Второй целесообразно располагать в нижних отделах сальниковой сумки по всей ее длине, выводя проксимальный конец дренажа забрюшинно за селезеночным изгибом толстой кишки на левую боковую стенку живота. В послеоперационном периоде макроканалы дренажей подключается к постоянной аспирации, а через микроканал проводится капельное и фракционное струйное промывание зоны дренирования и просвета дренажа, чем обеспечивается его проходимость.
В особо тяжелых случаях повреждения ПЖ 4 степени с обширной зоной размозжения, большим объемом кровопотери, нестабильной гемодинамики и продолжающимся кровотечением диффузного характера, допустимо тампонирование зоны повреждения, как вынужденной меры для спасения жизни больного на операционном столе, когда нет времени и возможности для иного способа завершения операции.