Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1. Этиология кист поджелудочной железы 12
1.2. Классификация кист поджелудочной железы 14
1.3. Осложнения псевдокист поджелудочной железы 19
1.4. Особенности хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы 24
1.5. Заключение 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диа-гностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 2.2.1. Клинические методы исследования 33
2.2.2. Лабораторные методы 34
2.2.3. Инструментальные методы
2.3. Методики хирургических вмешательств, примененные при псевдокистах поджелудочной железы, осложненных перфораци-ей и разлитым ферментативным перитонитом 39
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава 3. Диагностика псевдокист поджелудочной желе зы, осложненных перфорацией и разлитым фермента тивным перитонитом 48
Выявление типичных мест локализации перфораций псевдокист поджелудочной железы 49
Мониторинг суточного дебита ферментативного экссудата .
3.3. Разработка шкалы диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 55
3.3.1. Оценка информативности клинических признаков псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 56
3.3.2. Оценка информативности лабораторных признаков псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 59
3.3.3. Оценка информативности инструментальных методов диагно стики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитони том 62
3.4. Шкала диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитони том 67
3.5. Заключение 69
Глава 4. Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 70
4 х Хирургическое лечение ферментативного перитонита у больных с перфорациями псевдокист поджелудочной железы 71
4.2. Исследование эффективности различных видов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 73
4.3. Разработка оптимального алгоритма хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом 76
4.4. Заключение 80
Заключение 81
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Перспективы дальнейшей разработки темы 91
Список сокращений 92
Список литературы
- Осложнения псевдокист поджелудочной железы
- Методы клинической, лабораторной и инструментальной диа-гностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
- Разработка шкалы диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
- Исследование эффективности различных видов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
Осложнения псевдокист поджелудочной железы
Под термином «киста поджелудочной железы» подразумевается жидкостное образование, которое может находиться в ткани самой железы или в парапанкреа-тической клетчатке. Механизм образования кист довольно общий: разрушение выводных протоков железы с постоянным выделением секрета из ацинусов. Формирование кист протекает двояко. Деструкция железы раскрывает протоки наружу от ткани железы. Если протоки небольшие, то истечение сока из ацинусов быстро ограничивается окружающими тканями железы. Внутрипротоковое давление со стороны окружающих тканей в конечном итоге уравнивается. Это и есть первоначальный этап формирования ложных кист поджелудочной железы. Вначале образуется воспалительный грануляционный вал вследствие отграничения воспалительным процессом патологического очага от окружающих тканей, который в результате пролиферативных процессов превращается в соединительнотканный барьер. Такие кисты называются ложными (псевдокистами), так как в начале своего развития не имеют слизистой выстилки (Данилов М.В., 2000; Гальперин Э.И., 2009; Гришин И.Н., 2009; Beger H.G. et al., 2008).
В случаях, когда протоки не вскрываются в околопанкреатическое пространство, а расширяются сами по себе или сливаются между собой и с самого начала имеют выстилку эпителием, образуются истинные кисты. В этой ситуации эпителий кист может быть ацинусальным (Айрапетян А.Т., 2000). Если нарушается отток продукции ацинусов в результате каких-либо причин (стриктура после перенесенного воспалительного процесса в ткани или в самом протоке, образование конкрементов в просвете протоков, что приводит к их дилатации), то такие кисты принято называть ретенционными.
Киста представляет собой замкнутое пространство, в котором могут развиваться различные осложнения: разрыв, нагноение, кровотечение в кисту или в свободную брюшную полость, и, наконец, трансформация в рак. Кроме всего прочего, киста имеет свойство постоянно расширяться (растет в размерах). При этом сдавливаются близлежащие ткани и органы, что приводит к нарушению их функции (Кадощук Т.А., 1999; Багненко С.Ф., 2000; Кригер А.Г., 2008; Кригер А.Г., 2012; Кубышкин В.А., 2012; Beger H.G. et al.,1986; Bender I.S., 1991).
В некоторых случаях предельно расширенные междолевые протоки соединяются между собой, формируя большую кисту, или в паренхиме железы образуются множественные кисты (кистозное перерождение железы). Ткань железы в этих случаях носит цирротический характер. Подобные цирротические изменения могут развиваться и после постоянных приступов острого холецистита (Гришин И.Н., 1993; Ахмедова В.А., 2006; Гришин И.Н. с соавт., 2007; Apostolou C., 2006). Пролиферативные процессы поражают мелкие, а иногда и крупные междольковые протоки. Они перекрываются соединительнотканными образованиями. Отток из ацинусов нарушается, образуются ацинозные, единичные или множественные кисты. Нарушение оттока продуцируемого сока приводит к расширению ацинусов поджелудочной железы и является причиной развития болевого синдрома.
Основной причиной образования ложных кист является перенесенный острый деструктивный панкреатит, поэтому панкреонекроз следует рассматривать как основной этиологический фактор кист поджелудочной железы. Считается, что формирование кисты на месте деструкции является относительно благоприятным исходом. Вот почему успехи современного консервативного лечения острого деструктивного панкреатита являются причиной увеличения частоты кистообразо-вания. В результате деструкции участков ткани поджелудочной железы происходит разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. Сок поджелудочной железы, попадая в парапанкреальное пространство, отграничивается окружающими тканями с постепенным формированием грануляционной ткани, а затем фиброзной капсулы в сроки после 4-х недель от начала острого панкреатита (Вашетко Р.В., 2000; Гальперин Э.И., 2003; Яицкий Н.А., 2003; Дюжева Т.Г., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2005; Дюжева Т.Г., 2005; Андреев Ю.В., 2008; Данилов М.В., 2009; Погребняков В.Ю., 2009;Семенов Д.Ю., 2011; Ившин В.Г., 2013; Коханенко Н. Ю., 2014; Edward L. Bradley III, 1993; Beger H.G. et al., 2008; Peter A Banks, 2012).
Учитывая тот факт, что большую роль в этиологии панкреатита играет алкогольная интоксикация, следует отметить, что частота и излечение кист поджелудочной железы в какой то мере отражает состояние антиалкогольной политики в государстве (Шуркалин Б.К., 1988; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2003; Гостищев В.К., 2003; Данилов М.В., 2003; Гостищев В.К., 2008; Brugge W.R., 2004; Baron T.N., 2007). Отечественными авторами (Кубышкин В.А., 2002; Гостищев В.К., 2003; Багненко С.Ф., 2005; Дюжева Т.Г., 2005; Винник Ю.С. 2009) отмечено резкое увеличение частоты острого панкреатита и, соответственно, больных с псевдокистами поджелудочной железы. В период активной антиалкогольной компании частота острого панкреатита пошла на убыль и опять стала возрастать после 90-х гг. прошлого столетия. Применение современных методов лечения с преобладанием активной консервативной терапии способствует переходу деструктивных форм панкреатита в кистообразование (Багненко С.Ф., 2002; Кубышкин В.А., 2002; Винник Ю.С., 2009).
Таким образом, формирование псевдокист поджелудочной железы следует рассматривать как благоприятный исход лечения панкреонекроза, летальность при котором остается высокой и порой достигает 40%. При образовании псевдокист она в несколько раз ниже (Яицкий Н.А., 2003; Багненко С.Ф., 2005; Гостищев В.К., 2008; Amano H. J., 2010).
Методы клинической, лабораторной и инструментальной диа-гностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
Рис. 1. УДПО-1. При УЗИ и/или ангио-МСКТ определялось расположение ПКПЖ, оптимальная траектория постановки дренажа, выполнялось виртуальное моделирование хирургического вмешательства. На коже отмечалось место пункции. Производилась обработка операционного поля антисептическим раствором и отграничение его стерильными салфетками. Под лучевой навигацией (УЗ и/или МСКТ) определялась наиболее оптимальная, безопасная траектория пункции и дренирования. Выполнялась местная анестезия (новокаин, лидокаин). Скальпелем выполнялся разрез кожи длиной около 0,5 см. Затем ПКПЖ пунктировалась дистальной частью устройства, свободной от дренажа (рисунок 2).
Рис. 2. Пункция псевдокисты поджелудочной железы УДПО-1. Далее в полость ПКПЖ вводилась установочная канюля с дренажом. Зафиксировав устройство, удалялся внутренний стилет (игла). Под лучевым контролем корригировалась расположение устройства в очаге. Свободное вытекание содержимого дополнительно свидетельствовало о правильности расположения иглы. Внутренняя игла устройства неподвижно фиксировалась и по ней постепенно вводилась установочная канюля с дренажом в просвет очага (рисунок 3). Рис. 3. УЗ-снимок пациента с дренажем в ПКПЖ. Моделировалось расположение дренажа в ПКПЖ. Установочная канюля удалялась. Шприцем эвакуировалось содержимое полости. Дренаж фиксировался к коже (рисунок 4).
Методы статистической обработки результатов исследования В работе проанализирована выборка клинических случаев объемом 119 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 82 признака, из которых 49 являлись дискретными, качественными, а 53 – непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1%. Использовались следующие методы статистического анализа: линейный и ранговый корреляционный анализ, анализ таблиц сопряжённости (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0 на ПВЭМ Pentium 200 Mhz /32/1,0 Gb.
На основании данных, полученных в ходе анализа, построена математическая модель, рекомендованная для диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.
Методы определения связи признаков применялись в зависимости от вида шкалы измерений (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002): - для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, например, признаков вида «да или нет», применялись таблицы сопряженности, статистика Фишера-Пирсона 2, в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности – ; - для признаков, измеренных в порядковой шкале – данных типа «лучше – хуже», тестовых баллов, – применялись коэффициенты корреляции Спирмена и Кендела – rs и rk; - для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся коэффициент корреляции Пирсона – r. По данным выборочного наблюдения объектов генеральной совокупности в соответствии с целью и задачами исследования была сформирована база данных, представляющая собой матрицу наблюдений размером: n (k+1) где n – число строк в матрице равное числу случаев наблюдавшихся объектов; k – число входных контролируемых параметров; 1 – число выходных параметров; (k+1) – число столбцов в матрице наблюдений (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
Проверка нормальности распределения количественных признаков производилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лил-лиефорса и критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различия средних значений показателей в независимых выборках производилась с помощью t-критерия Стьюдента по формуле: где t- критерий Стьюдента; х1, х2 – средние арифметические значения переменных; S1, S2 – среднее квадратичное отклонение переменной в выборке; n1, n2 – количество наблюдений в выборке (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
При малом числе наблюдений (до 30), при сравнении двух независимых групп по альтернативному признаку, принимающему два значения (либо есть, либо нет), а также когда данные не соответствовали закону нормального распределения, использовался непараметрический метод оценки значимости различий по 2- критерию Пирсона. Исходные данные о числе наблюдений сводились в четырехпольную таблицу (табл. 4). (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование 2- критерия является не корректным и требует использования точного критерия Фишера (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002): =2arcsin P; P = m/n, где Р – относительная величина частоты признака от 0 до 1; m – число случаев интересующего признака.
Разработка шкалы диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
Такие признаки, как брадикардия по данным ЭКГ в первые сутки от начала заболевания, наличие ишемии миокарда по ЭКГ в первые сутки заболевания, размеры тела поджелудочной железы по данным УЗИ в 1-е сутки заболевания, размеры хвоста поджелудочной железы по данным УЗИ в 1-е сутки заболевания, наличие жидкости вокруг поджелудочной железы по данным УЗИ живота в первые сутки заболевания, размеры тела поджелудочной железы по данным УЗИ в конце первой недели от начала заболевания, размеры хвоста поджелудочной железы по данным УЗИ в конце первой недели от начала заболевания, наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ в конце первой недели от начала заболевания, наличие экстраорганного сдавления желудка или ДПК по данным ФГДС в первые сутки заболевания, размеры тела поджелудочной железы по данным ангио-МСКТ живота в конце первой недели заболевания, размеры хвоста поджелудочной железы по данным ангио-МСКТ живота в конце первой недели заболевания, имеют слабую статистически значимую связь с диагнозом перфорации ПКПЖ.
Наличие метеоризма кишечника по данным УЗИ живота в первые сутки заболевания, наличие метеоризма кишечника по данным УЗИ живота в конце первой недели заболевания, наличие гастродуоденита по данным ФГДС в первые сутки заболевания, наличие хронический язвы желудка или ДПК по данным ФГДС в первые сутки заболевания, наличие острых язв или эрозий пищевода, желудка или ДПК по данным ФГДС в первые сутки заболевания, наличие желудоч-но-кишечного кровотечения ДПК по данным ФГДС в первые сутки заболевания, наличие свободного газа под куполом диафрагмы по данным рентгенографии брюшной полости в первые сутки заболевания, наличие уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости по данным рентгенографии брюшной полости в первые сутки заболевания не имеют связи с диагнозом перфорации ПКПЖ.
Таким образом, наиболее информативными инструментальными признаками ПКПЖ, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом являются наличие псевдокисты поджелудочной железы в анамнезе и отсутствие ее визуализации перед операцией и верификация псевдокисты поджелудочной железы по данным лучевой диагностики в конце первой недели от начала заболевания.
Шкала диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом После проведения корреляционного анализа из исходных групп диагностических признаков были выбраны те, которые имели сильную статистически значимую связь с возникновением псевдокисты поджелудочной железы, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом. Они были включены в диагностическую шкалу (таблица 15).
Активность амилазы в перитонеальном выпоте минимум в 100 раз превышающий верхнюю границу нормы, ед/л 1 балл 0,71 21,0 2Е-17 Наличие псевдокисты поджелудочной железы в анамнезе и отсутствие ее визуализации перед операцией 1 балл 0,76 26,7 5Е-20
Верификация псевдокисты поджелудочной железы по данным лучевой диагностики в конце первой недели от начала заболевания 1 балл 0,70 20,2 2Е-17
Далее были рассчитаны средние значения сумм диагностических признаков. В результате исследования установлено, что у больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией, в среднем встречалось 3,6 ± 0,48 диагностических признаков. Таким образом, минимальное значение диагностических признаков ПКПЖ, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, составляет 3, что свидетельствует о высокой степени вероятности развития этой патологии у больного.
Произведена оценка информационной способности диагностической шкалы. Для этого все больные с псевдокистами поджелудочной железы были разделены на две группы:
1-я группа (119 больных) - с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом;
2-я группа (179 больных) - с ПКПЖ без перфорации.
Из представленной таблицы следует, что безошибочность шкалы составляет 95,6%, чувствительность шкалы составляет 95,8%; специфичность шкалы составляет 95,5%. При этом доля ложноотрицательных ответов – 4,5%, доля ложнопо-ложительных ответов – 4,2%.
В результате исследования 119 случаев псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, было выделено 82 признака (клинических, лабораторных, инструментальных), которые регистрировались у больных данной категории. После проведения корреляционного анализа из исходных групп диагностических признаков были выбраны те, которые имели сильную статистически значимую связь с возникновением псевдокисты поджелудочной железы, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом (5 признаков). Они были включены в диагностическую шкалу. В результате оценки точности прогноза шкалы выявлено, что при наличии минимум 3-х признаков чувствительность шкалы составляет 95,8%, специфичность – 95,5%.
При лечении больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, имеются две составляющие, требующие хирургического пособия: первая - разлитой ферментативный перитонит, вторая - продуцирующая псевдокиста поджелудочной железы с перфорационным отверстием. Хирургическое лечение больных данной категории включает два этапа: - купирование явлений перитонита методиками санационных вмеша тельств (лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез); - наружное дренирование ПКПЖ. Эти два этапа можно совершить в одно и тоже время при выполнении первой операции (если это возможно) или разделить на два временных интервала – первичная санация ферментативного перитонита и отсроченное дренирование псевдокисты (после «прикрытия» перфорационного отверстия) с помощью минимально инвазивных вмешательств.
Тактика лечения ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, отличается от лечения больных перитонитом другой этиологии. Ферментативный экссудат является стерильным, что позволяет достаточно эффективно использовать минимально инвазивные вмешательства для санации: лапароцентез и/или лапароскопию. Однако при выполнении лапароскопии достаточно сложно выявить перфорационное отверстие ПКПЖ, а при лапароцентезе – это невозможно, поэтому первичное дренирование самой ПКПЖ при выполнении минимально инвазивных вмешательств весьма затруднено. В данном случае, на первый взгляд, более оправданным методом хирургического лечения является ла-паротомия, при которой высока вероятность не только адекватного санирования брюшной полости, но и эффективного дренирования ПКПЖ. С другой стороны, при выполнении лапаротомии повышается риск развития гнойных осложнений, сепсиса и летальности. Санация ферментативного перитонита с помощью минимально инвазивных вмешательств на первом этапе, и выполнение отсроченного наружного пункционного дренирования ПКПЖ под УЗ – наведением, на втором этапе, могут позволить снизить уровень развития гнойных осложнений, сепсиса и летальности. Для ответа на этот вопрос было проведено исследование эффективности различных методик хирургического лечения ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.
Исследование эффективности различных видов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом
Для иллюстрации вышеизложенного материала представим два клинических наблюдения. Выбранные больные – это мужчины продуктивного возраста, которые были одинаковы по преморбидному фону и тяжести состояния, а отличались лишь видом хирургического лечения.
Пациент В., 38 лет, заболел в 18 ч. 4.03.2013 г., когда появилась внезапная резкая боль в верхних отделах живота, некупируемая приемом анальгетиков. Госпитализирован 4.03. в 19 ч. с диагнозом: "острый живот?", "перфоративная язва?". Из анамнеза известно, что пациент переболел острым панкреатитом 4 месяца назад, был выписан из стационара с ПКПЖ диаметром 5,0 см. При осмотре обращала на себя внимание яркая клиническая картина перитонита, при которой отсутствовали признаки тяжелой интоксикации. Активность амилазы в крови – 280 ед/л, гемоглобин – 156 г/л, лейкоцитоз – 13,6 х 109 /л. При УЗИ: жидкость в брюшной полости, признаки гепатоза. При ФГДС: поверхностный гастродуоденит. В тот же день выполнена лапаротомия: в брюшной полости около 500 мл серозного выпота с активностью амилазы – 28500 ед/л; в корне брыжейки мезоколон имелось перфорационное отверстие ПКПЖ диаметром 0,5 см, из которого при надавливании на область сальниковой сумки поступало прозрачное серозное отделяемое. Сальниковая сумка вскрыта через желудочно-ободочную связку. Выполнено наружное дренирование псевдокисты тела ПЖ, санация и дренирование брюшной полости. На 4-е сутки послеоперационного периода у больного нагноилась послеоперационная рана, возникла эвентерация, затем инфицировалась ПКПЖ, о чем свидетельствовало изменение характера отделяемого по наружному панкреатическому свищу: оно стало гнойным (в результатах бактериологического посева обнаружена e.coli). На 15-е сутки послеоперационного периода у больного развился сепсис, в связи с чем в течение последующих 12 дней он получал лечение в городском центре по лечению тяжелого сепсиса, 5 из них – в условиях реанимации. После купирования явлений сепсиса и гнойных осложнений больной выписан на 35 сутки пребывания в стационаре с наружным панкреатическим свищом на амбулаторное лечение. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 4 месяца.
В этом случае больному была выполнена традиционная лапаротомия с наружным дренированием ПКПЖ. В послеоперационном периоде возникли гнойные осложнения (инфицирование ПКПЖ, нагноение послеоперационной раны), эвентерация, сепсис, что в свою очередь представило угрозу жизни больного и значительно продлило его пребывание в реанимации и хирургическом отделении.
Пациент Т., 41 год, заболел в 5 ч. 1.04.2013, когда появилась внезапная резкая боль в верхних отделах живота, рвота. Госпитализирован 1.04. в 6 ч. с диагнозом: "острый живот?", "перфоративная язва?". Из анамнеза: перенес острый панкреатит 3 месяца назад, был выписан из стационара с псевдокистой тела ПЖ диаметром 6,0 см. При осмотре обращали на себя внимание положительные симптомы перитонита, при которых отсутствовали признаки тяжелой интоксикации. Активность амилазы в крови – 250 ед/л, гемоглобин – 152 г/л, лейкоцитоз – 12,8 х 109 /л. При УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости, признаки гепатоза, отсутствие псевдокист поджелудочной железы. При ФГДС: поверхностный гастродуоденит. В этот же день выполнена лапароскопия: в брюшной полости около 400 мл серозного выпота с активностью амилазы – 30500 ед/л, псевдокисты поджелудочной железы и перфорационного отверстия не обнаружено. Выполнена санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде производился контроль дебита ферментативного экссудата отделяемого по дренажам из брюшной полости. К 6-м суткам послеоперационного периода (7.04) количество отделяемого уменьшилось с 300 до 50 мл/сут. В это же время при УЗИ: в проекции тела поджелудочной железы определялась псевдокиста размерами 4 х 6 см. Размеры и локализация псевдокисты были подтверждены и уточнены данными ангио – МСКТ. На 7-е сутки (8.04) выполнено пункционное наружное дренирование ПКПЖ под УЗ-наведением, дренажи из брюшной полости удалены. В послеоперационном периоде отмечалось гладкое течение без осложнений. Дебит отделяемого из полости ПКПЖ составлял 150 мл/сут. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки пребывания в стационаре с наружным панкреатическим свищом на амбулаторное лечение. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 2 месяца.
В этом наблюдении, благодаря использованию двухэтапной методики хирургического лечения, включающей санационную лапароскопию с последующим отсроченным пункционным дренированием ПКПЖ под УЗ- наведением, удалось избежать развития гнойных осложнений, сепсиса, а также значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.
Методом выбора хирургического лечения ферментативного перитонита, возникшего в результате перфорации ПКПЖ, является санационная лапароскопия (санационный лапароцентез), которая эффективна в 91,9% случаев. Лишь в 8,1% случаев, при неэффективности минимально инвазивных вмешательств, следует прибегать к санационной лапаротомии с последующим наружным дренированием ПКПЖ.
После купирования явлений перитонита с помощью минимально инвазивных методик наружное дренирование ПКПЖ целесообразно выполнять пункционно под ультразвуковым наведением.
Двухэтапное хирургическое лечение больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, включающее в себя санаци-онную лапароскопию (санационный лапароцентез) с последующим пункционным дренированием псевдокисты поджелудочной железы под ультразвуковым наведением, приводит к значительному снижению частоты развития таких осложнений, как инфицирование ПКПЖ (в 3 раза), абсцессы брюшной полости (в 2 раза), нагноение послеоперационной раны (в 5 раз), аррозивные кровотечения из ПКПЖ (в 5 раз), а также снижением уровня сепсиса (в 3 раза) и летальности (в 3 раза).