Введение к работе
Актуальность проблеми. Кривошея - тяжелое инвалидизирущее заболевание, поражающее преимущественно людей работоспособного возраста. Этиология и патогенез заболевания неизвестны (J.Speelman. 1987; Н. Jho и P. Jannetta.1989 ). По данным Готье (1906) кривошея встречается с частотой 1 на 250000 населения. Ни одна из существующих патогенетических теорий (вестибулярная, психогенная, интоксикационная, центрального и периферического генеза) не в состоянии однозначно объяснить все случаи спастической кривошеи: 0 сложности патогенеза кривошеи свидетельствуют то разнообразие взглядов на причину кривошеи, при котором вычленявшаяся группа признаков возводилась в абсолют в виде психогенной. вертеброгенноЯ теории или теории подкоркового генеза. В последнее время отмечается уменьшение удельного веса синпто матической кривошеи и. как следствие, увеличение значимости идиопа-тической кривошеи.
Freckjnann. Shima, ставят знак равенства между кривошеей неясного генеза и кривошеей, обусловленной нейроваскулярной компрессией. Иди-опатическая кривошея по данным Э.И.Кандель составляет более 63 больных кривошеей. При исследовании патогенетических механизмов спастической кривошеи были изучены изменения в мышцах шеи (D.H. Волобуев, 1989; Е.С.Заславский. 1976). позвоночнике (Г. Я. Аншценко .1975; Г. А.Иваничев. 1983). подкорковых ядрах (B.Alpers. 1937). однако патофизиологические спинальные механизмы, играющие немаловажную роль в реализации кривошеи изучены мыю. В тоже время несовершенство диагностических методов является сдерживающим Фактором в дальнейшем изучении патогенеза кривошеи.
. Неэффективность медикаментозного лечения у 50% больных спастической кривошеей (G.Gilbert. 1971; R.Grlnker, 1933; B.Sorensen. 1966 ) привела к поискам других методов лечения, таких как иглорефлексо-те-рапия (О.В.Ушаков, 1980), мануальная терапия (Г.А.Иваничев. 1983), лечение ботулиническим токсином ( R. Stell, 1988). чрезкожная стимуляция задних столбов спинного мозга (P.L. Gildenberg, 1978; S. Namba, 1986: I.Tekavclc, 1989), feedback - терапия ( J. Brundy. 1974), хирургическое лечение.
Хирургические вмешательства, направленные на устранение патологического гипертонуса мышц шеи путем воздействия как на сами мышцы так и на шшервирующие их нервы, спинальные корешки и тоногенные структуры головного мозга, часто сопровождаются кратковременным улучшением и разнообразными осложнениями (Л.В. Абраков.1935; Э.И.Как-дель,1981; J. Hernesnlemi.1977;- S.Namba , 1986). В настоящее время стало очевидно, что современные'методы оперативного лечения способнь полностью устранить насильственные движения головы без значительных функциональных выпадений, однако выбор оптимального вмешательства остается предметом дискуссий ( С.Adams.1987).
Оптическое увеличение и микрохирургическая техника дали новые возможности и перспективы в лечении спастической кривошеи. В то же время нет четких показаний к ыикроваскулярной декомпрессии XI нерва.
Одни.авторы производят одностороннюю микроваскулярную декомпрессию добавочного нерва на уровне краниовертебрального перехода (И. А. Аксик. 1988; N.Freckmann.1981; F.Shlma, 1986), другие помимо односторонней предлагают производить двустороннюю микроваскулярную декомпрессию (К. Я. Оглезиев и соавт.. 1991), третьи предпочитают селективную резекцию и денервацию шейных мышц (Chen Xlnkang. 1981) или стереотаксические операции (G. Dleckmann и R. Hassler. 1962).
Несмотря ьа полученные положительные результаты микроваскулярной
- з - декомпрессии добавочного нерва полностью не оценена эффективность этих операций в целом и в зависимости от степени тяжести заболеса-ния, не определена возможность их совместного применения с денерва-циониыми и стереотаксическими операциями.
Не решены до настоящего Бремени вопросы адекватной злектрофігио-догической оценки функционального состояния добавочного нерва и его ядерных структур (S.Gauthler, 1986). Остается неопределенной роль рентгенологического и ангиографического методов в диагностике кривошеи, что не позволяет использовать их в выборе наиболее адекватного вмешательства (Г. А. Анищенко. 1975. C.Adams. 1987, М. Hotomochl . 1986). .
Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы спастической кривошеи и диктует необходимость разработки и усовершенствования методов диагностики и микрохирургического, лечения.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является вы-эаботка показаний к применению микроваскулярной декомпрессии доба-іочного нерва в лечении спастической кривошеи на основе комплексного щагностического обследования. При этом были поставлены следующие іадачи:
1." исследовать аяатомо-топографические взаимоотношения интраду-альноя части добавочного нерва;
-
провести анализ информативности различных рентгенологических етодов в диагностике спастической кривошеи;
-
разработать методы электрофизиологической диагностики спасти-эской кривошеи;
-
усовершенствовать методику операции нейроваскулярной декомп-гссии добавочного нерва.
_ 4 -Научная новизна.
Усовершенствован метод нейрохирургического лечения спастической кривошеи; разработан и апробирован комплекс методов диагностики спастической кривошеи. Документально подтверждено наличие тригеми-но-акцессориалькых связей, на основании чего предложен электрофиэио-логический метод диагностики компрессии добавочного нерва, необходимый для дифференциальной диагностики спастической кривошеи (авторское свидетельство Н 4935942/ 14/040159). Предложена графическая обработка ЭМГ данных на основе синтеза ЭМГ с видом кривошеи . Выработаны показания к микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва в лечении спастической кривошеи.
Практическая ценность. ' ,
Предложенный комплекс диагностических методов у больных спастической кривошеей позволяет определить характер и уровень поражения добавочного нерва и его корешков, что является необходимым условием для проведения наиболее оптимального вида оперативного вмешательства. Расширены показания к микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва как по типам кривошеи так и по степени тяжести . Усовершенствованная методика микрохирургического вмешательства способствует сохранению функции добавочного нерва и улучшает результаты оперативного лечения спастической кривошеи.
Внедрение -в практику.
Основные результаты данной работы внедрены в практическую работ
- 5 -іейрохирургического отделения больницы им.С.П.Боткина, в педагоги-' іеский прощесс в виде лекций и семинаров на кафедре нейрохирургии Іентрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения диссертации изложены на:
-совместном советско-американском симпозиуме "Клинические и терапевтические аспекты паркинсонизма" 21 октября 1&91г.;
-совместной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии и группы ЦИМ ЦОШУВ, 24 января 1992г.;
-заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области 8 апреля 1992г.;
ПУБЛИКАЦИИ. По теме' диссертации опубликованы 5 печатных работ.
Работа выполнена на кафедре нейрохирургии (зав. кафедрой профессор К. Я.Оглезнев) Центрального института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ.
Все наблюдения за больными и оперативные вмешательства проводитесь в нейрохирургическом отделении больницы "им.С. П.Боткина в период : 1989 по 1992 гг.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 машинописных страницах, состоит из оглавления , введения, 5 глав, заключе-пия, выводов, указателя литературы, в котором приводится 231 источ-wk, из них 88 работ отечественных и 143 работы зарубежных авторов. Диссертация включает 37 рисунков и 15 таблиц.