Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения механических желтух (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления об причинах механических желтух. Этиология, патогенез и клинические проявления механических желтух 11
1.2. Развитие и совершенствование методов хирургического лечения механических желтух с использованием современных малоинвазивных технологий 22
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Методы исследований 34
Глава 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования при механической желтухе 40
3.1. Особенности лабораторной диагностики механической желтухи 40
3.2. Ультразвуковая диагностика механической желтухи 44
3.3.Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография 50
3.4. Комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование 54
Глава 4. Результаты лечения механических желтух с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ 60
4.1.Предоперационная подготовка больных с механической желтухой 60
4.2. Декомпрессия билиарной системы и ликвидация прочих причин МЖ под контролем УЗИ 62
4.2.1. Открытие оперативные вмешательства у больных с механической желтухой 74
4.3. Комбинированный (пункционно-видеоэндоскопический) метод мало инвазивного хирургического лечения механической желтухи 75
4.3.1. Разработка способа миниинвазивного лечения больных с опухолевой механической желтухой и картиной гнойного холангита 77
4.4. Разработка способа лечения поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов 79
4.5. Непосредственные результаты лечения МЖ методом дренирования под ультразвуковым контролем 84
Заключение 88
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Современные представления об причинах механических желтух. Этиология, патогенез и клинические проявления механических желтух
- Комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование
- Декомпрессия билиарной системы и ликвидация прочих причин МЖ под контролем УЗИ
- Непосредственные результаты лечения МЖ методом дренирования под ультразвуковым контролем
Введение к работе
Актуальность. Одной из наиболее сложных проблем ургентной
гепатопанкреатобилиарной хирургии и интенсивной терапии остается
диагностика и лечение механических желтух (МЖ). Основными причинами механических желтух являются как доброкачественные, так и злокачественные заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [Гальперин Э.И., 2012; Ничитайло М.Е. и соавт., 2013; Арипова Н.У. и соавт., 2014; Ignee A. et all., 2015].
В последние годы злокачественные заболевания ГПДЗ, имеют склонность к постоянному росту, что обусловлено как истинным увеличением количество больных с данной патологией, так и улучшением методов диагностики [Ветшев П.С. и соавт., 2014; Курбонов К.М. и соавт., 2015; Вишневский А.В. и соавт., 2017; Dai Hoon Han et all., 2015]. В Москве распространенность патологии желчевыводящих протоков (ЖВП) за 10 лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения [Кубышкин В.А. и соавт., 2015].
Заболевания ГПДЗ, осложняющиеся развитием МЖ, являются одним из
наиболее тяжелых в плане дифференциальной диагностики, лечения, когда в
кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения - холангит,
холангиогенные абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный
цирроз печени. Помощь таким больным с целью профилактики
вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП [Гришин И.Н. и соавт., 2013; Каримов Ш.И. и соавт., 2014; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2014; Zeno Sparchez et all., 2013].
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Однако в условиях обструкции ЖП, особенно злокачественного генеза, холангита и ПН экстренное оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (9,3-26,5%) и высокой летальностью (5,5-45%), что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [Пельц В.А. и соавт., 2013; Вафин А.З., 2013; Богомолов Н.И. и соавт., 2014; Jones C. et all., 2012].
По данным литературы последних лет [In Rae Cho, 2017; Woo Hyun Paik, 2017], оперативные вмешательства у больных с МЖ сопровождаются большим числом осложнений, где летальность достигает 14-27%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции. Все вышесказанное свидетельствует о несомненной актуальности проблемы малоинвазивного хирургического лечения МЖ в современной хирургической практике и диктует необходимость дальнейшего изучения перечисленных вопросов.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с механической желтухой применением миниинвазивных вмешательств.
Задачи исследования:
-
Изучить ультразвуковую семиотику механической желтухи и оценить возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике механической желтухи доброкачественного и злокачественного генеза.
-
Определить индивидуальные подходы миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем, обосновать показания, противопоказания и сроки ее применения.
-
Разработать оптимальные варианты миниинвазивных хирургических вмешательств в зависимости от локализации, протяженности препятствия и общего состояния больных.
-
Разработать комплексную профилактику суб - и послеоперационных
осложнений миниинвазивных хирургических вмешательств.
Научная новизна. Изучена ультразвуковая семиотика механических желтух
различного генеза и определена клиническая значимость основных
сонографических симптомов.
Разработаны оптимальные методы малоинвазивного хирургического лечения механических желтух в зависимости от этиологии, локализации, протяжёности, размеров препятствия и ультрасонографических характеристик.
Впервые выявлены причины и факторы неэффективности малоинвазивных
операций у ряда больных, намечены пути их профилактики. Проведен
сравнительный анализ результатов лечения механических желтух с
использованием малоинвазивных и открытых операций.
На основании полученных результатов определены показания и
противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств при
механической желтухе, разработан алгоритм диагностики и схема выбора лечения.
Практическая значимость работы
Усовершенствована методика ультрасонографического обследования
больных с механической желтухой. Даны практические рекомендации по применению различных методов малоинвазивного хирургического лечения механических желтух в зависимости от клинической картины заболевания и сонографических характеристик блоков.
Предложен алгоритм диагностики и выбора миниинвазивного лечения механических желтух.
Разработан пункционно-видеоэндоскопический метод лечения механических желтух, соединяющий в себе преимущества УЗИ и видеоэндоскопии.
Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств при механических желтух.
Путем дифференцированного применения различных вариантов
малоинвазивного хирургического лечения существенно улучшены результаты лечения механических желтух.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Усовершенствованная методика ультрасонографического обследования, является способом дифференцирования механических желтух, что позволяет составить программу обоснованного применения различных вариантов миниинвазивной коррекции и ее эффективного лечения.
-
Разработанные оптимальные методы малоинвазивного хирургического лечения механических желтух под ультразвуковым контролем в зависимости от этиологии, локализации, протяжённости, размеров и ультрасонографических характеристик, позволяют проводить контролируемую дозированную декомпрессию билиарной системы, тем самым определять дальнейшую тактику лечения.
-
Усовершенствованная классификация механической желтухи позволяет проводить профилактику грозных осложнений, и тем самым способствует снижению частоты и тяжести послеоперационных осложнений.
-
У больных МЖ, осложнившиеся холангитом и печеночной недостаточности, важно проведение дозированной контролируемой декомпрессии и санации желчных путей. Разработанные и предложенные методы позволяют адекватно устранять проявления МЖ, печеночной недостаточности и проводить эффективную санацию билиарной системы.
-
Эффективность лечения МЖ различного генеза существенно возрастает при проведении адекватной предоперационной подготовки и применения различных
вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств с целью декомпрессии желчевыводящих путей.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены на: XI межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)»
(Владикав каз, 2011); годичной научно-практической конференции ТГМУ им.
Абуали ибни Сино с международным участием «Современная медицина в
Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» (Душанбе, 2011);
17-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2011); XIX-ом
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургичес- кой гепатологии» (Иркутск, 2012); III-й Городской научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы
неотложной хирургии» (Душанбе, 2012); 10th Congress European-African Hepato-
Pancreato-Billiary Associacion (Belgrade, 2013); годичной научно-практической
конференции ТИППМК с международным участием «Современная медицина в
Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития» (Душанбе, 2013);
III-ой научно-практической конференции с международным участием
«Медицина: Новое в теории и клинической практике» (Дубай, 2013); XX-ом
международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные
проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013); 19-ой Российской
гастроэнтерологической недели (Москва, 2013); XIII межрегиональной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии
(рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2013); 19-ой Российской конференции
«Гепатология сегодня» (Москва, 2013); пленум Правления хирургов-гепатологов
стран СНГ (Тюмень, 2014); Конгресс Российской ассоциации радиологов
(Москва, 2014); XXII-ом съезде хирургов России «Актуальные вопросы
хирургии» (Ростов-на-Дону, 2015); XXII-ом международном Конгрессе хирургов-
гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
(Ташкент, 2015); VI-ой научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Санкт –
Петербург, 2015); Юбилейной 15-ой Межрегиональной научно-практической
конференции (с между народным участием) «Актуальные вопросы
интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2015); XIX-ом
съезде Общества эндоскопичес- ких хирургов России (Москва, 2016); XXI annual
Russian congress «Hepatology Today» (Moscow, 2016); 16-ой Межрегиональной
научно-практической конференции (с между народным участием) «Актуальные
вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикав каз, 2016);
XXIII-ом международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Минск, 2016); Юбилейном Конгрессе Российского общество рентгенологов и радиологов (Москва, 2016); обсуждены и доложены на заседании межкафедральной экспертно-проблемной комиссии ТГМУ им. Абуали ибн Сино (протокол № 7 от 14 декабря 2017 г).
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов. Внесен вклад в разработке методов малоинвазивного хирургического лечения механических желтух. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками, 5 диаграммами и 2 схемами. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы включает 152 источников на русском языке и 70 - на иностранном языке.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научных публикаций, из них 4 статей - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 патента РТ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Современные представления об причинах механических желтух. Этиология, патогенез и клинические проявления механических желтух
Механическая желтуха (МЖ) является синдромом обтурации желчных протоков (ЖП) конкрементами, доброкачественными и злокачественными образованиями ГПДЗ, а также стриктурами ЖВП, сопровождающимся нарушением обмена билирубина и проявляющимся желтой окраской склер, кожных покровов, слизистых оболочек, плазмы крови, тканей, кожным зудом и признаками холангита, развивающимися в результате нарушения пассажа желчи по билиарному тракту и ЖП [87,133,138,159,175,194]. При МЖ в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы организма, развиваются тяжелые нарушения гомеостаза.
Наиболее частой причиной МЖ при желчекаменной болезни является холедохолитиаз, выявляемый у 48,8-91% больных [5,23,29,38,96,113,122]. У 23 47% больных причиной желтухи являются другие поражения ЖП, преимущественно терминального отдела ОЖП (стриктуры, стенозы, доброкачественные и злокачественные образования ГПДЗ), более чем у 20%из которых диагностируются стеноз БДС, воспалительная инфильтрация печеночно-двенадцатиперстной связки при остром холецистите и др.
Клинические проявления МЖ разнообразны и определяются, прежде всего, ее причиной, локализацией, степенью и остротой обтурации билиарного тракта, продолжительностью желтухи, степенью выраженности печеночно-почечной, гепатоцеребральной недостаточности, эндотоксикоза и другими факторами.
Основными признаками МЖ являются боль в правом подреберье различной интенсивности, желтушность склер, кожных покровов, зуд кожи, прежде всего кистей и стоп, а в дальнейшем и туловища, изменение цвета испражнений и мочи. В дальнейшем при высоких уровнях гипербилирубине-мии присоединяются признаки печеночно-почечной и гепатоцеребральной недостаточности, прогрессирующего эндотоксикоза [46,53,74,115,132,166,208].
Наиболее тяжелую группу больных с МЖ представляют пациенты с острой блокадой конкрементами терминального отдела ОЖП, для которой характерны быстрое развитие МЖ и (или) острого панкреатита в результате внезапного нарушения пассажа по желчевыводящим и панкреатическом протокам.
Развившаяся желчная гипертензия (ЖГ) обусловливает билиопанкреати-ческий рефлюкс. Анатомической предпосылкой развития указанного синдрома является наиболее распространенный анатомический вариант строения терминального отдела ОЖП с образованием общей ампулы. Блокада при этом может возникнуть на уровне БДС или интрамурального отдела ОЖП. Для указанного синдрома характерны быстрое нарастание клинической симптоматики, угроза развития тяжелых осложнений, высокая летальность [27,42,83,86,97].
Длительная ЖГ приводит к дистрофии, а в дальнейшем и к некробиозу гепатоцитов, развитию билиарного цирроза печени. Гибель внутриклеточных органелл является причиной тяжелых нарушений детоксикационной и синтетической функций печени. При длительной ЖГ развиваются нарушения внутрипеченочного кровообращения с появлением участков некроза по окружности печеночной дольки ("желчные инфаркты"), в результате чего к МЖ присоединяется паренхиматозная форма [13,89,93,103,118,157].
Нарушение детоксикационной, синтетической и других функций печени у больных с МЖ обусловливает развитие у них комплекса психических и неврологических расстройств, т.е. гепатоцеребральной недостаточности [70,94,107,118].
Холестаз и бактериобилия при осложненном МЖ холецистите у 18-83% больных приводит к развитию такого грозного осложнения, как гнойный холангит [13,40,49,54], который по своей тяжести, по выражению Б.А. Петрова, не менее тяжелое осложнение, чем перитонит, летальность при котором достигает 11% и более. Нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку обусловливает тяжелые нарушения процесса пищеварения, прежде всего всасывания жира и липотропных витаминов A, D, Е, К. Недостаток витамина К является причиной нарушения синтеза в печени протромбина, что проявляется снижением свертываемости крови и повышением кровоточивости тканей (холемические кровотечения).
Таким образом, патологические изменения в организме при МЖ определяются четырьмя основными факторами: накоплением в крови составных элементов желчи; нарушением пассажа желчи в кишечник; повреждением паренхимы печени вследствие ЖГ и развитием гнойного холангита с последующей трансформацией его в билиарный абсцесс печени и билиарный сепсис [17,28,72,111,134].
Разнообразие причин и механизмов формирования МЖ, противоречивые сведения о тактике лечения с учетом локализации препятствия и их осложнений затрудняют выбор оптимального метода лечения и диктуют настоятельную необходимость дальнейшего изучения вышеуказанных вопросов на основе современных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.
Комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование
ФГДС была проведена 26 пациентам с холедохолитиазом (n=10), прорывом эхинококковой кисты во внепеченочные ЖП (n=6), опухолью поджелудочной железы (n=6) и образованиями БДС (n=4), с целью оценки пассажа жёлчи в двенадцатиперстную кишку, возможности выполнения ЭРХПГ, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поиска язвенных дефектов слизистой. При проведении ФГДС, в 3 наблюдениях диагностированы острые язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 4 – опухоли БДС, в 6 – прослеживались фрагменты хитиновой оболочки, т.е. прорыв эхинококковой кисты во внепеченочные ЖП.
С целью декомпрессии внепеченочного ЖП, а также рациональности тактики двухэтапного лечения больных эхинококкозом печени, осложнённой МЖ, у 11 пациентов на первом подготовительном этапе выполнена инструментальная декомпрессия (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическая санация жёлчного дерева и эндоскопическое назобилиарное дренирование), обеспечивающая купирование острого приступа и ликвидацию холангита. ФГДС особо важную роль играло при подозрениях на образования фатерова соска, что также позволяло оделять биопсию опухоли и провести морфологическое исследование (рис.9).
При образованиях поджелудочной железы косвенными эндоскопическими признаками опухоли являлись: отсутствие желчи в просвете кишки, деформация и/или инфильтрация стенки кишки; и прямыми признаками опухоли: прорастание стенок кишки и изъязвление.
Попытку проведения ЭРХПГ предпринимали 41 раз в 26 наблюдениях, однако контрастировать желчевыводящие пути удалось в 24 случаях, диагностическая значимость составила 92,3%. Причинами невозможности канюляции терминального отдела общего желчного протока с дальнейшим контрастированием ЖВП являлись наличие грубого деформирующего стеноза, преимущественно опухолевого, в области папиллы, анатомические особенности протоковой системы (n=1), интрадивертикулярное расположение БСДК (n=1). В большинстве этих наблюдений впоследствии выполнено ЧЧХГ (рис.10).
Следует отметить, что в ходе проведения ЭПСТ у пациентов с поддиафрагмальным эхинококкозом печени, осложнившегося прорывом в ЖП n=6), производили инструментальное удаление фрагментов хитиновой оболочки, дочерних кист эхинококка и назобилиарное дренирование (n=3).
Наименее травматичный метод - чрескожная чреспеченочная холецисто (холангио) графия преследует те же цели; что и ЭРХПГ, но при этом контрастируется проксимальная часть желчного дерева. Причем по ЧЧХГ можно судить о состоянии внутрипеченочных ЖП, а при МЖ это исследование может быть закончено дренированием протоков. Два момента ЧЧХГ -дренирование желчного дерева и его контрастирование - могут быть осуществлены в разное время и контрастное исследование может быть выполнено уже после ликвидации желтухи.
Форма культи холедоха, уровень его "обрыва" его протяженность, а также изменения, внутрипеченочных ЖП в сочетании с другими диагностическими приемами позволяют довольно точно установить причину обструкции терминального отдела холедоха. ЧЧХГ под УЗ-контролем пытались выполнить 37 раз 32 пациентам с опухолевыми поражениями ГПДЗ, у 1 больного не удалось пунктировать ЖП, диагностическая значимость метода составила 96,9%.
Для пункции внутрипеченочных ЖП применяли специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения). Если у больного расширены внутрипеченочные ЖП, ЧЧХГ позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.
При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных ЖП, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ. Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании иглу вводили на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролировали на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинали медленно извлекать. С помощью шприца создали отрицательное давление. Появление желчи явилось признаком того, что кончик иглы находится в просвете ЖП. После декомпрессии заполняли желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл) и выполняли рентгенологическое исследование (рис.11).
Противопоказаниями к проведению ЧЧХГ явились: аллергия к контрастным веществам; общее тяжелое состояние; нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х109/л); печеночно-почечная недостаточность, асцит; гемангиомы правой доли печени; интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.
Один из распространенных способов контрастирования билиарного дерева является использование холецистостомы, наложенной путем пункции под контролем УЗИ. Необходимым условием для выполнения подобного исследования является проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу желчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования желчного пузыря возникает при сочетании МЖ с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы, когда крайне тяжелое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.
Следует отметить, что анализ полученных при ЭРХПГ и ЧЧХГ холангиограмм дает довольно точное представление об изменениях в ЖВП, позволяет определить камни в протоках с наименьшим диаметром 2 мм. При этом целесообразно контрастировать избирательно тот проток, который необходим для получения информации. При ЭРХПГ можно выявить дистальную границу поражения вирсунгова протока и холедоха; но эта манипуляция может осложниться острым панкреатитом и должна проводиться по строгим показаниям.
Сложнее с высокой степенью достоверности определить характер внепротокового объёмного поражения, оценить которое представляется возможным лишь по косвенным признакам. Эти изменения могут быть обусловлены хроническим индуративным панкреатитом, кистами, опухолевым процессом.
Биопсия под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику. Но из-за малого объема, взятого из опухоли материала, возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсией несколько улучшает положение. Возможно, проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит.
Декомпрессия билиарной системы и ликвидация прочих причин МЖ под контролем УЗИ
Декомпрессия билиарной системы, двухэтапный метод лечения синдрома МЖ, осложняющей течение ГПДЗ, в настоящий момент, является общепризнанным среди большинства хирургов. Главной задачей первого этапа является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству.
К подобным методам «разгрузки» желчевыводящей системы, как правило, относятся лапароскопическая и чрескожная холецистостомия, чрескожная гепатохолангиостомия, ЭПСТ, стентирование холедоха (схема 2).
Выбор, какого - либо из этих способов определяется, прежде всего, уровнем обтурации ЖП, оснащенности лечебного учреждения, наличием квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и являются отправной точкой для определения возможного способа декомпрессии ЖВП.
Малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы применяли у 60 пациентов (основная группа). Среди этих больных женщин было 38 (63,3%), мужчин – 22 (36,7%). Средний возраст пациентов составил 51,3±7,8 лет. Тяжелые фоновые заболевания (сахарный диабет, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность и др.) диагностированы у 51 (85,0%) больных.
В данной группе больных произведено 88 малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ. 10 пациентов лечили пункционным методом (выполнено 29 пункций), 45 больным произведено декомпрессия билиарного дерева (53 операций) и у 5 пациентов применен пункционно-эндоскопический метод лечения (6 операций).
С целью наиболее быстрого разрешения желтухи нами были использованы миниинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения, сочетающие высокую диагностическую и лечебную ценность с малой травматичностью. Это эффективные способы восстановления желчеоттока при обструкции билиарных протоков, позволяющие довольно быстро ликвидировать МЖ и ее осложнение, как холангит (табл. 14).
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия была выполнена у 19 (31,7%) пациентов, чрескожная чреспеченочная холецистостомия у 20 (33,3%) пациентов. При выполнении ЧЧХС у 18 (94,7%) больных, отмечено улучшение состояния пациентов, а также купирование симптомов МЖ и печеночной недостаточности.
Перед проведением вмешательств под контролем УЗИ получали информированное согласие пациента.
Процедуры под контролем УЗИ проводили в условиях операционной под местной анестезией. Ультразвуковой контроль осуществлялся аппаратом "Siemens- CV-70" (Германия), с косвенными и линейными мультичастотными датчиками, к которым для проведения пункции присоединяли боковой разъемный адаптер. Методика пункции и декомпрессия билиарного дерева под контролем УЗИ состояла в следующем. Пункции проводились иглами Chiba 18-22G фирмы "PBN Medical" (Дания). Выбор диаметра иглы осуществляли в зависимости от акустических характеристик ЖВП. При низкой эхогенности и однородности препятствия, создающие МЖ, а также при трудностях нахождения акустического окна, пользовались иглой 22 Gauge (диаметром 0,72 мм). В остальных случаях применяли иглу 18 G (диаметром 1,25 мм), а у 5 пациентов использовали иглу 14 G (2,12 мм).
При проведении пункции любого образования в брюшной полости, как известно основным требованием для игл является хорошая визуализация их в ходе манипуляции. Визуализация иглы определяется разностью акустического сопротивления между тканями тела и металлом иглы, углом наклона между иглой и ультразвуковым лучом, диаметром иглы. Иглы большего диаметра видны лучше (McGahan et al., 1990). Эффективным моментом дифференциации манипуляторов явились различные микрорельефы в виде нарезок, прорезей и шероховатостей на их стволе, что намного улучшало ультразвуковую визуализацию игл. В процессе проведения иглы через ткани мы старались постоянно контролировать кончик иглы, при необходимости изменяя для этого угол наклона датчика или направление движения иглы. Траекторию движения иглы определяли по пунктирной линии на экране монитора после включения функции Puncture.
В выбранной для пункции точке производили прокол кожи остроконечным скальпелем длиной 3-4 мм. Доступ к ЖВП осуществляли по наиболее короткому пути, при удобном для пункции (желательно близком к 90 градусам) положении датчика с адаптером, избегая проведения иглы через просвет полых и паренхиматозных органов и плевральную полость. Многие исследователи считают, что препятствие на пути иглы в виде желудка или ДПК не являются абсолютным противопоказанием для проведения пункционного лечения (Митьков В.В. с соавт., 1996). В 2 (3,3%) случаях мы проводили иглу через просвет желудка, в 1 (1,7%) случае через подозрительное на просвет кишки образование, при этом не наблюдали осложнений. В 5 (83,3%) случаях иглу проводили через ткань печени, у 2 пациентов - через плевральный синус.
Считаем, что в некоторых ситуациях, когда открытое или закрытое дренирование ЖВП технически трудно или сопряжено с высоким риском осложнений, допустима подобная траектория пункции с последующим тщательным наблюдением за состоянием пациента, хотя, несомненно, оптимальным является доступ через акустическое окно.
По достижении полости ЖВП, что определяли визуально по положению кончика иглы в просвете гнойника и по характерному ощущению «провала», извлекали внутренний стилет иглы и производили аспирацию содержимого. После удаления первых 1-2 мл содержимого, забирали материал на цитологическое и бактериологическое исследования, а затем максимально аспирировали содержимое, наблюдая при этом на экране монитора за ее состоянием. Важным прогностическим фактором считали при этом способность ЖВП к уменьшению в диаметре и отсутствие или наличие гиперэхогенных включений.
Следующим этапом вмешательства являлась санация ЖВП. Вначале производили промывание ЖВП раствором декасана, с последующим подведением дренажной трубки и дренаж подключали к удлинительной магистрали. Удлинительная магистраль (обычно стандартная дренажная латексная или ПВХ трубка) имела длину не менее 30-50 см, внутренний просвет не менее 3 мм, и достаточную толщину стенок, чтобы не допускать перегибов.
Непосредственные результаты лечения МЖ методом дренирования под ультразвуковым контролем
Всем пациентам, которым проводилось дренирование ЖВП под УЗ-контролем в качестве окончательного метода хирургического лечения, мы проследили динамику основных клинико-лабораторных и ультрасонографичес-ких показателей в течение ближайшего послеоперационного периода.
Следует отметить, что в зависимости от происхождения МЖ, болевые ощущения пациентов резко отличались, т.е. по интенсивности сильные боли отмечались у больных с неопухолевой МЖ (8,1±0,9 по 10-балльной шкале LАSР), у больных с опухолевыми МЖ отмечалось хронический болевой синдром сильной и (или) средней степени тяжести (6,9±0,1). В свете изложенного до проведения декомпрессии в частности пациенты предъявляли жалобы на боли умеренной и сильной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной области. Уже в течение 24 часов после дренирования ЖВП болевой синдром значительно и достоверно уменьшался (до 4,4±1,7, р 0,05), после чего постепенно продолжал стихать к 7 суткам пункционного лечения до 1,8±0,5, а затем стабилизировался до момента удаления дренажа (диагр. 4).
Количество аспирированной желчи во время процедуры варьировало в пределах 121,0±59,9мл у больных с ОМЖ, и 138,9±77,1мл у пациентов с НеОМЖ. Дальнейшая динамика количества отделяемого желчи представлена на диаграмме 5.
Как видно из диаграммы 5 отмечается видимые отличия количество отделяемого желчи, особенно в первых сутках после декомпрессии, т.е. у пациентов с ОМЖ, из-за выраженной картины ПН отмечается резкое уменьшение количества желчи, а к 5-7 суткам вследствие комплекса консервативной терапии ПН, функция печени слегка восстанавливается и начинает вырабатывать желчь. А у пациентов с НеОМЖ сразу же после декомпрессии отмечается выделение желчи, быстрее восстанавливаюсь в динамике.
Дифференцированный подход к выбору метода дренирования и санации ЖВП под УЗ-контролем позволил у 12 пациентов с НеОМЖ закончить лечение и удалить дренажи в среднем в течение 15,6±4,4 дней. В 14 других пациентов после стабилизации состояния произведены второй радикальный этап операций.
Эффективность дренирования ЖВП при МЖ под контролем УЗИ можно проиллюстрировать следующим клиническим примером: Больной Б., 69 лет, история болезни №1402/742 находился на лечении в отделении хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы ГКБ СМП г. Душанбе с диагнозом: опухоль Клатскина. Механическая желтуха. Острая печеночная недостаточность (рис.19).
При тотальном расширении билиарного дерева, придерживались рекомендациям Б.С. Брискина с соавт. (1989), т.е. оптимальной считали пункцию левого печеночного протока из точки в эпигастральной области. В этом случае траектория направления иглы наикратчайшая, визуализации ЖП не мешает реберная дуга. ЧЧХГ выполняли с помощью секторного датчика тонкими иглами диаметром 23 - 20 G (0,6 - 0,9 мм), которые проводят путем пункции передней брюшной стенки через направляющую иглу большего диаметра.
Произведена дренирование левого печеночного протока под контролем ультразвукового сканера согласно стандартной методике. Эвакуировано более 300 мл застойной желчи, с последующей фиксацией дренажа. В послеоперационном периоде осуществляли периодическое промывание печеночного протока теплым физиологическим раствором. Через 7 дней лечения состояние стабилизировалось, количество отделяемого желчи варьировала от 300,0 до 500,0 мл. Больной выписан на дальнейшее лечение у онколога по месту жительства.
Таким образом, результаты выполненных оперативных вмешательств по поводу МЖ показывают значительные преимущества миниинвазивных оперативных вмешательств по сравнению с открытыми методиками.