Введение к работе
Актуальность темы.
В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости (Александрович Г. Л. и соавт.. 1983; Бабич И. А. и Хохоля В. П.. 1989; Алиев С. А., 1993).
Главенствующее место среди них занимают повреждения печени, отличающиеся особой тяжестью клинического течения, при этом летальность не имеет тенденцию к снижению, достигая при изолированной травме 2-5%. а при сочетанной 50-60% (Шапкнн В. С. и Гриценко Ж. А.. 1977; Боровков С. А. и А га ев С. Д., 1980; Козлов И. 3. и соавт.. 1988; Мариев А. И. и Рсвской А. К., 1993; Mentha С 1992).
По числу диагностических ошибок закрытые повреждения печени занимают одно in первых мест.
Трудность диагностик)! прежде всего связана с общей тяжестью состояния пострадавшего, обусловленной совокупностью сочетанных повреждений, в частности шоком, комой, алкогольным опьянением. (Артемьев Б. В., 1986; Мариев А. И. и Ревскон А. К., 1993; Buckhan R. F., 1990).
Возможности рентгенологических методов исследования в диагностике повреждений органов брюшной полости весьма ограничены (Цыбуляк Г. Н., 1955), более эффективны специальные методы рентгенологических исследований, в частности ангиография (Шалимов А. А. и соавт,, 1993; Борисов А. Е. и соавт. 1995).
Широкое применение в диагностике закрытых травм органов брюшной полости находит ультразвуковое исследование (Лыков М. И., 1994). Недостатком метода является ограниченные возможности топической диагностики, сложности дифференциальной диагностики при забрюшинных гематомах и повреждении полых органов.
По мнению А. И. Мариева и А. К. Ревского (1993), Г. Н. Цыбуляка (1995) одним из наиболее эффективных методов диагностики закрытых повреждении органов брюшной полости является абдоминальная пункция, которая в 95% случаев позволяет установить правильный диагноз.
Ведущее место в диагностике повреждений внутренних
органов занимает лапароскопия, возможности которой резко
расширились с внедрением эндовидеоаппаратуры
(Корабсльников А. И. и Аксенов С. В.. 1995; Стрижелецкий В. В. и соавт., 1996).
Исход лечения пострадавшего, в первую очередь, зависит от срока оперативного лечения.
Многие хирурги (Боровков С. А. и Атаев С. Д., 1980; Пугачев А. Г. и Филькенсон Е. И., 1981) предлагаю г до начала операции вывести пострадавших из тяжелого шокового состояния, в противном случае хирургическое вмешательство авторы считают противопоказанным.
Однако подобная тактика, особенно при внутреннем кровотечении, чаще всего приводит к ухудшению состояния и пострадавших приходится оперировать в более неблагоприятных условиях (Вагнер Е. И. и соавт., 1980; Марисе А. И. и Ревской А. К., 1993; Kovis М., 1981).
Хотя операция и входит в комплекс реанимационны <. мероприятий, больные с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных чреспеченочных вмешательств и лечении пострадавших с травмой печени, по мнению А. И. Корабельникова и С. В. Аксенова (1995) и Maurice Е. Arregui et al. (1995), способствуют снижению тяжести хирургической агрессн.і и послеоперационной летальности.
Решающее значение имеет вопрос о выборе операции. Традиционные операции - шов печени, тампонада раны марлевыми салфетками, сальником и другими тканями далеко не всегда успешны и дают осложнения (Шапкин В. С. и Гриненко Ж. А.. 1977).
Не определены окончательные виды вмешательства и объем операций при развитии таких осложнений, как некроз печеночной ткани, гемобилия. В этих ситуациях Т. Т .Тунг (1972) предлагает перевязку печеночной артерии, В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977) выполняют резекцию печени, А. Е. Борисов и соавт., (1991) предпочитают различные способы эндоваскулярных вмешательств.
Изложенное послужило осноианием для разработки оптимального диагностического алгоритма и лечебно-тактических положений, в том числе с применением современны к малоинвазивных технологий.
Цель работы: повышение эффективности лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печенл путем использования традиционных и современных диагностических и оперативных технологий.
Для достижения данной цели решались следующие задачи:
I.Изучить диагностические возможности лапароскопии с применением эндовидеоанпаратуры при изолированной и сочетанней травме печени.
2.Про»ести сравнительную оценку клинических,
лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и лапароскопических методов диагностики при изолированной и сочетанной травме печени и разработать оптимальный диагностический алгоритм.
3.Разработать и усовершенствовать существующие способы хирургического лечения травм печени.
4.0ценить возможности лапароскопических эндовас-кулярных, чрескожных чреспеченочных и традиционных оперативных вмешательств при изолированной и сочетанной травме печени.
5.0босновать тактику лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени с применением малотравматичных технологий.
Научная новизна исследования: -Усовершенствованы диагностика и хирургическая тактика у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой печени на основе разработки рационального диагностического алгоритма а так же дифференцированного подхода к аыбору оптимального оперативного вмешательства с применением малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных и чрескожных чреспеченочных вмешательств.
-Разработан способ ушивания ран печени с использованием аутодермальнон полоски.
-Разработан способ временного портокавального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.
-Сформулированы новые принципы диагностических и лечебно-тактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.Тяжесть состояния пострадавшего с изолированной и сочетанной травмой печени, обуславливает индивидуальный диагностический алгоритм, позволяющий определить наиболее рациональные лечебно-тактические мероприятия.
2.Лапароскоиия с применением эндовидеоаппаратуры
является наиболее эффективным методом диагностики
повреждений печени и других органов брюшной полости,
позволяющим установить топический диагноз и наметить
оптимальный план последующего хирургического
вмешательства.
3.Комплексное хирургическое лечение изолированной и сочетанной травмы печени с использованием траді цнонных и малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных и чрсскожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств позволяет снизить послеоперационую летальность : 2 - 5% до 1,1% при изолированной и с 50 - 60% до 16% при сочетанно:: травме печени.
4.Лапароскспические, эндоваскулярные вмешательства прг изолированной и сочетанной травме печени могут быть окончательными методами лечения и способствуют значительному снижению уровня хирургической агрессии.
Практическая ценность работы:
Разработан диагностический алгоритм и рациональная хирургическая тактика с применением современных малоинвазивных технологий при лечении пострадавших с травмой печени.
Разработан способ ушивания раны печени путем использования в качестве шовного материала аутодермальной полоски.
В Разработан способ временного портокавальною шунта-при вынужденном пережатии печеночной артерии и воротной вены.
Изучена возможность, определены показания и противопоказания к реинфузии крови из брюшной полости, в том числе при повреждении полых органов.
Выработаны показания и противопоказания к выполнению лечебных лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств.
Реализация работы и ее апробация.
Основные положения работы и результаты исследования доложены на совместном заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологин и кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО, городской конференции хирургов «Лапароскопические вмешательства при острых хирургически 4 заболеваниях живота» (Санкт-Петер(>ург, 1997), на заседании проблемной комиссии по хирургии СПб МАПО.
Полученные результаты применяются на практике в городском центре хирургии печени и желчных пугей в клинической больнице ЦМСЧ - 122 (Санкт-Петербург), гепатохирургическом отделении больницы 26 (Санкт-Петербург), городском центре лапароскопической хирургии в Нліпаветннской больнице (Санкт-Петербург), хирургическом отделении Отделенческой больницы ст. Волховсгрой: внедрены в преподавательскою деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатолгин н кафедры абдоминальной хирургии СПб МАПО.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем работы:
Диссертация опубликована на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 14 рисунками, 8 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 325 работ, в том числе 186 отечественных и 139 иностранных авторов.
