Введение к работе
Актуальность исследования
Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации Медицинские аспекты воспроизводства населения за последние десятилетия во всем мире приобрели государственное значение Число бесплодных супружеских пар составляет около 20%, причем половина из них не может иметь детей из-за мужского бесплодия, корни которого нередко кроются в раннем детстве
Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж детей [С Я Долецкий, А Б Окулов, 1978]
Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при паховой грыже и сообщающейся водянке оболочек яичка закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе исходным состоянием кровотока яичка, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога и т д
Исходы оперативного лечения этих распространенных заболеваний не могут удовлетворять возросшим требованиям современной хирургии Хотя за последние десятилетия частота рецидивов заметно снижена, все же они наблюдаются В значительной мере это объясняется стандартным применением традиционно утвердившихся оперативных методов Нельзя не вспомнить слова классика герниологии А В Мартынова, написанные еще в 1926 году «Грыжесечение - одна из наиболее деликатных операций» В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о связи операций на паховом канале с развитием инфертильности у мужчин
Традиционные способы грыжесечения при врожденных паховых грыжах и ликвидации сообщающейся водянки оболочек яичка не исключают возможность повреждения семявыносящего протока, других элементов семенного канатика и пахового канала, а так же нарушения лимфооттока от яичка Даже деликатное выполнение вмешательства с учетом врожденного генеза грыжи, особенностей анатомического строения паховой области у детей сопровождается травматическим спазмом сосудов семенного канатика, ишемией яичка и патологическими изменениями в чувствительном к ишемии герминативном эпителии половой железы [Ю Б Кириллов, 2003]
Все это послужило основой для критического пересмотра методов, приемов выполнения операций на влагалищном отростке брюшины, а
также тесно связанного с ними раздела хирургической анатомии паховой области В связи с внедрением в 1989 г лапароскопической герниопластики у взрослых, а в 1994 г и у детей возникла возможность по иному подойти к решению проблемы оперативного лечения заболеваний ВОБ Следует также отметить, что нередко методики лечения, направленные на коррекцию аномалий и пороков развития половой системы, не имеет логического завершения в виде разработанных алгоритмов реабилитации, диспансеризации, долгосрочного прогноза фертильности Поэтому поиск новых возможностей диагностических приёмов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, а, следовательно, сокращения сроков выздоровления и функциональной реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учётом преморбидного фона больного, объективных тестов, позволяющих прослеживать результаты лечения и контролировать эффективность лечебных мероприятий, обусловливают актуальность работы
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения детей с паховыми грыжами и водянками оболочек яичек за счет выработки рациональной лечебной тактики, реабилитационной программы и диспансеризации
Задачи исследования:
Разработать диагностический алгоритм с использованием современных методик при различных формах заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у пациентов мужского пола с целью объективизации выбора вида и объёма оперативных вмешательств,
Оценить уровень стигматизации детей с паховыми грыжами и сообщающимися водянками оболочек яичек,
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с заболеваниями необлитерированного влагалищного отростка брюшины традиционными методами и с применением лапароскопической методики для оценки их эффективности,
Выбрать объективные критерии для оценки анатомо-морфологического состояния структур пахового канала до операции, позволяющие определить выбор вида и объёма оперативного пособия,
Изучить морфологические изменения во влагалищных отростках брюшины при паховых, пахово-мошоночных грыжах и сообщающихся водянках оболочек яичек и их зависимость от возраста пациента и длительности заболевания
6 Разработать программу реабилитации и диспансеризации детей после пахового грыжесечения и ликвидации сообщающейся водянки оболочек яичка с целью предупреждения нарушений репродуктивной системы
Научная новизна исследования
Работа является первым комплексным исследованием различных аспектов заболеваний НВОБ На большом клиническом материале проведён анализ послеоперационных осложнений в результате применения традиционных методик и установлена корреляционная взаимосвязь между характером патологических изменений во влагалищных отростках брюшины и длительностью заболевания Стандартизирован диагностический алгоритм с включением в качестве основных методов ультразвукового исследования органов мошонки и допплерометрии Определена информативность допплерометрических критериев с избранием объективных тестов в оценке нарушений гемодинамики в гонадах до, после операции, на этапах реабилитации, диспансеризации и катамнестических исследований Впервые ультразвуковая оценка хирургической анатомии паховой области использована для определения показаний к объему и методу оперативного пособия при паховых грыжах у детей с применением или лапароскопической герниорафии или традиционной методики (приоритетная справка № 2006 118663 от 29 05 2006 ) Впервые аномалиям влагалищного отростка брюшины дано определение как локальным проявлениям системного заболевания, связанного с дисплазией соединительной ткани и определены частота и характер внешней, кардиальной стигматизации Доказана связь нарушений гемодинамики в гонадах с изменением кровотока в сосудах нижних конечностей, преследующая цель прогностической сохранности репродуктивной системы и здоровья в целом
Логическим завершением работы является разработка четкой программы реабилитационных и диспансерных мероприятий для детей и подростков, перенесших вмешательства на НВОБ и выделение группы риска, требующей особого внимания со стороны урологов - андрологов для сохранения фертильности Практическая значимость работы
Важным в практическом отношении является создание электронной базы данных о больных с НВОБ Подобный современный способ хранения информации позволяет сохранять всю важную архивную документацию, своевременно осуществлять динамический контроль и проводить статистические расчеты Разработка планов обследования пациентов с НВОБ на поликлиническом этапе позволяет наиболее рационально использовать коечный фонд и финансовые средства Предложены методики для повышения информативности УЗИ-сканирования и допплерографии Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что
одним из реальных путей улучшения ближайших и отдалённых результатов оперативного лечения детей с НВОБ является использование лапароскопических методик Лапароскопическая герниорафия и ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка будут предупреждать травматизацию структур пахового канала, гонады, тем самым сохранять фертильность у будущих отцов Обоснована целесообразность тщательного изучения различных проявлений дисплазии соединительной ткани, локальным маркером которой являются заболевания НВОБ, для выбора лечения и проведения комплекса мероприятий в период реабилитации
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявление частоты осложнений после перенесённых вмешательств на НВОБ по поводу паховых грыж и сообщающихся водянок оболочек яичка Установление взаимосвязи между отсроченными репродуктивными осложнениями и операциями по поводу НВОБ, перенесенными в детстве
Использование стандартизированного диагностического алгоритма на всех этапах обследования больного с НВОБ для уточнения диагноза, хирургической анатомии паховых областей, выбора вида и объёма вмешательства, выявления отсроченных репродуктивных осложнений у контингента детей, перенесших эти заболевания
Разработанный симптомокомплекс, позволяющий трактовать заболевания НВОБ, как локальное проявление дисплазии соединительной ткани, и выявить высокую встречаемость у таких пациентов внешних, кардиальных стигм дисэмбриогенеза, склонности к нарушению периферической гемодинамики, вегетативного статуса
Преимущества лапароскопических вмешательств на влагалищном отростке брюшины Эффективность подобных операций, благодаря максимальной сохранности анатомических структур и их меньшей инвазивности по сравнению с традиционными методиками
Результаты оперативного лечения детей с заболеваниями НВОБ и сравнительная характеристика результатов в зависимости от использования лапароскопических и традиционных методик
Предложенные программы реабилитации и диспансеризации детей после вмешательств на НВОБ с динамическим контролем за показателями состояния репродуктивной системы и комплексом лечебных мероприятий, способствующих сохранности их репродуктивного здоровья
Внедрение в практику
Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских урологических, хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными аномалиями НВОБ
Использование ультразвуковых методов исследования и допплерографии создали возможность объективировать постановку диагноза и выбор метода хирургической коррекции, контролировать результаты лечения различных заболеваний НВОБ у детей Разработан и внедрён в практику хирургических отделений ДОКБ г Тверь способ лапароскопической герниопластики
Выявлена группа детей и подростков с угрозой по бесплодию, разработаны системы реабилитации, диспансеризации с комплексом лечебных мероприятий и медикаментозной терапии, направленные на предупреждение нарушений репродуктивной системы
Получены 3 рационализаторских предложения, принятые к внедрению в практику урологического отделения ДОКБ г Тверь Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены
- на научно-практической конференции «Успенские чтения»,
посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии -
декабрь 2006, Тверь,
на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - октябрь 2006, Тверь,
- на практической конференции областного общества хирургов -
ноябрь 2006, Тверь
Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр детской хирургии факультетской хирургии с курсом онкологии, кафедры общей хирургии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры педиатрии педиатрического факультета, кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, кафедры хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультета, военной и экстремальной медицины с курсом медицины катастроф ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава 22 02 2007г Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 - в центральной рецензируемой печати Оформлено 3 рационализаторских предложения Получено положительное решение на выдачу патента, справка № 2006 118663, приоритет от 29 05 2006
Объем и структура диссертации.
