Введение к работе
Актуальность темы
Органический гиперинсулинизм является нечастым заболеванием и встречается в 2-4 наблюдениях на один миллион населения в год. Чаще всего его причиной является B-клеточная опухоль (инсулинома) поджелудочной железы, которая составляет до 70% всех гормонально-активных опухолей этого органа [Lvy-Bohbot N et al., 2004; Mullan MH et al., 2002; Thakker RV, 2001; Triponez F et al., 2006]. Кроме того, причиной болезни могут быть микроаденоматоз или гиперплазия B-клеток поджелудочной железы (незидиобластоз). Это заболевание в течение 3-5 лет от его начала приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и потери трудоспособности. Примерно 15-25% инсулином поджелудочной железы диагностируются в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии 1 типа (МЭН-1 или синдром Вермера) [Кузин Н. М. и соавт., 2000; Doherty GM et al., 2003; Larsson C et al., 1988].
При синдроме МЭН-1 обычно синхронно или последовательно развиваются эндокринно-клеточные гиперпластические процессы и опухоли паращитовидных желез, поджелудочной железы, передней доли гипофиза, гастроинтестинального тракта, реже – тимуса, легких, щитовидной железы, надпочечников, яичников. Выявление МЭН-1 очень важно, так как наличие данного синдрома коренным образом влияет на дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания.
Диагностика синдрома МЭН-1 представляет значительные трудности, что, прежде всего, связано с множественным поражением и частым развитием микроаденом и гиперплазии эндокринной ткани органов мишеней по сравнению со спорадическими опухолями.
Комплексное дооперационное обследование поджелудочной железы позволяет точно локализовать опухоль или зону гиперпродукции инсулина не более чем в 90% наблюдений [Кузин Н. М. и соавт., 1998; Brandi ML, 2000; Gollini P et al., 2004; Langer P et al., 2004].
Лечение больных с синдромом МЭН-1 представляет значительные трудности и обусловлены они, прежде всего, сложностью установления причины того или иного синдрома, вызываемого довольно часто не солитарной опухолью, а микроаденомами и диффузной гиперплазией различных эндокринных желез. Вышеперечисленные особенности поражения эндокринных органов приводят к более высокой частоте развития рецидивов заболевания по сравнению со спорадическими НЭО.
Количество публикаций, посвященных проблеме комплексной диагностики синдрома МЭН-1 в русскоязычной литературе крайне мало [Ильичев В.А., 1997; Казанцева И.А. и соавт., 1999; Кузнецов Н.С. и соавт., 2002], а заболевания органов мишеней этого синдрома зачастую рассматриваются изолировано друг от друга. Развитие нейроэндокринных опухолей в рамках синдрома МЭН-1 требует выполнения более радикальных операций, таких как тотальная паратиреоидэктомия, панкреатэктомия, субтотальная резекция поджелудочной железы и т.д., что в свою очередь может приводить к тяжелым и порою пожизненным осложнениям.
Таким образом, представляется актуальным, разработать наиболее рациональный алгоритм диагностики синдрома МЭН-1 у больных с органическим гиперинсулинизмом, что позволит найти оптимальный вариант лечения этих больных.
Целью работы являлось улучшение диагностики и, как следствия, результатов лечения больных с органическим гиперинсулинизмом в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа.
Для этого нами были поставлены следующие задачи:
-
Оценить особенности клинической картины у больных с органическим гиперинсулинизмом в рамках синдрома МЭН-1.
-
Определить возможности лабораторной диагностики поражения поджелудочной железы, паращитовидных желез и гипофиза у пациентов с синдромом МЭН-1.
-
Оценить возможности различных способов топической диагностики поражения поджелудочной железы, паращитовидных желез и гипофиза у пациентов с синдромом МЭН-1.
-
Определить порядок проведения интраоперационной ревизии у пациентов с органическим гиперинсулинизмом в рамках синдрома МЭН-1.
-
Разработать алгоритм диагностического поиска у больных с органическим гиперинсулинизмом в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа.
Научная новизна.
-
-
Оценены различия в клиническом течении гипогликемической болезни при синдроме множественной эндокринной неоплазии первого типа и спорадических инсулиномах.
-
Определена чувствительность методов лабораторной диагностики при поражении поджелудочной, паращитовидных желез и гипофиза в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа.
-
Определена чувствительность методов топической диагностики при поражении поджелудочной, паращитовидных желез и гипофиза в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа.
-
Обоснован и разработан алгоритм диагностики синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа у пациентов с органическим гиперинсулинизмом.
-
Выявлены особенности интраоперационной ревизии у пациентов с органическим гиперинсулинизмом в рамках синдрома МЭН-1, влияющие на объем оперативного вмешательства.
Практическая значимость.
Оценка клинических проявлений, определение и сравнительный анализ чувствительности различных методов лабораторной и топической диагностики позволили разработать алгоритм диагностики синдрома МЭН-1 у больных с органическим гиперинсулинизмом. Применение данного алгоритма позволило значительно увеличить выявляемость синдрома множественной эндокринной неоплазии среди пациентов с органическим гиперинсулинизмом и определить последовательность и объем хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Существенных клинических отличий гипогликемической болезни при синдроме МЭН-1 и при спорадических инсулиномах нет. В ряде наблюдений при множественной эндокринной неоплазии возможны жалобы со стороны других эндокринных органов, вовлеченных в патологический процесс, что может существенно облегчить выявление синдрома МЭН-1.
-
Повышение в периферической крови уровня ИРИ и С-пептида среди больных с синдромом МЭН-1 и без него сопоставимо между собой. В связи с преобладанием нефункционирующих опухолей гипофиза чувствительность исследования гормонального профиля низка. В случае развития первичного гиперпаратиреоза у подавляющего большинства пациентов определяется нормокальциемия.
-
При топической диагностике инсулином чувствительность наиболее ценного неинвазивного метода – ЭндоУЗИ ниже при синдроме МЭН-1 в сравнении со спорадическими опухолями. Сочетанное ангиографическое исследование – это единственный метод дооперационной диагностики, позволяющий выявить не только опухоли, но и очаги микроаденоматоза и незидиобластоза. При интраоперационной ревизии обязательным является использование ИОУЗИ.
-
Для топической диагностики поражения паращитовидных желез в рамках синдрома МЭН-1 наиболее простым методом является УЗИ, а сочетание со сцинтиграфией позволяет в большинстве случаев выявить изменения со стороны паращитовидных желез.
-
Для топической диагностики опухолей гипофиза наиболее информативным методом диагностики, учитывая высокую частоту гормонально-неактивных аденом, является МРТ с внутривенным контрастированием.
-
Диагностический алгоритм синдрома МЭН-1 у больных с органическим гиперинсулинизмом должен включать в себя изучение семейного анамнеза, гормональные и топические методы диагностики поджелудочной и паращитовидных желез и гипофиза.
Реализация результатов работы. Основные положения работы внедрены, используются и развиваются в клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ММА имени И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании научной конференции кафедры факультетской хирургии N 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова; на XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007г.); на 5-ой ежегодной конференции Европейского общества по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей (5th Annual ENETS Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease, Paris 2008).
Публикации. По теме работы опубликовано 14 печатных работ, 4 из них – в центральной печати.
Объем и структура работы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором 45 отечественных и 71 зарубежный источник, иллюстрирована 5 таблицами, 18 рисунками.
Похожие диссертации на Диагностика синдрома множественной эндокринной неоплазии первого типа у больных с органическим гиперинсулинизмом
-
