Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и хирургическом лечении билиарного панкреатита (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2 Виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу билиарного панкреатита 34
2.3 Характеристика методов исследования больных
2.3.1 Лабораторные исследования 39
2.3.2 Ультрасонография 40
2.3.3 Эндоскопические исследования 40
2.3.4 Рентгенологические исследования 42
2.3.5 Компьютерная томография 44
2.3.6 Магнитно-резонансная томография 45
2.3.7 Микроскопическое исследование желчи 46
2.3.8 Билиарный манометрический тест 48
2.3.9 Методы оценки качества жизни 51
2.3.10 Методы статистической обработки 53
ГЛАВА 3. Особенности диагностики и клинического течения панкреатита билиарного генеза у больных с различными этиопатогенетическими факторами заболевания 54
3.1 Основные этиопатогенетические механизмы развития билиарного панкреатита по результатам комплексного обследования 54
3.2 Особенности диагностики и клинической картины билиарного панкреатита на фоне холедохолитиаза 57
3.3 Патогенетические механизмы развития хронического билиарного панкреатита на фоне микрохоледохолитиаза 66
3.3.1 Клинико-инструментальная верификация факторов патогенеза билиарного панкреатита на фоне микрохоледохолитиаза 66
3.3.2 Роль микролитиаза в патогенезе билиарного панкреатита и его морфологическая диагностика 69
3.4 Патогенетические механизмы развития билиарного панкреатита на фоне патологических изменений зоны БДС 73
3.4.1 Клинико-инструментальная верификация факторов патогенеза билиарного панкреатита на фоне патологических изменений зоны БДС 74
3.4.2 Оценка состояния сфинктера Одди, дифференциальная диагностика функциональных и органических изменений 80
ГЛАВА 4. Методы хирургической коррекции панкреатобилиарной гипертензии при билиарном панкреатите 87
4.1 Хирургическое лечение пациентов с острым билиарным панкреатитом при холедохолитиазе 87
4.2 Хирургическое лечение пациентов с хроническим билиарным панкреатитом при холедохолитиазе 88
4.3 Лечение хронического билиарного панкреатита на фоне микрохоледохолитиаза 92
4.4 Хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита на фоне дисфункции сфинктера Одди 93
4.5 Структура осложнений хирургического лечения хронического панкреатита билиарного генеза 105
ГЛАВА 5. Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом билиарного генеза после различных вариантов хирургического лечения 112
5.1 Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом билиарного генеза до и в ранние сроки после оперативного лечения 113
5.2 Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом билиарного генеза в отдалённые сроки после различных вариантов хирургического лечения 117
Заключение 121
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы
- Виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу билиарного панкреатита
- Особенности диагностики и клинической картины билиарного панкреатита на фоне холедохолитиаза
- Хирургическое лечение пациентов с хроническим билиарным панкреатитом при холедохолитиазе
- Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом билиарного генеза в отдалённые сроки после различных вариантов хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность исследования
На долю панкреатита билиарного генеза приходится от 26% до 60% наблюдений острого воспаления поджелудочной железы (Васильев Ю.В. с соавт., 2011, с соавт., 2016). Хронизация острого билиарного панкреатита достигает 43% случаев (Качабеков М.С., 2015). Ведущими факторами патогенеза билиарного панкреатита являются нарушение оттока по внепеченочным желчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, возникновение билиарно-панкреатического рефлюкса с развитием внутрипротоковой гипертензии. В вопросах верификации вышеуказанных факторов и морфологических причин их формирования на ранней стадии развития заболевания единство взглядов отсутствует (Коханенко Н.Ю. с соавт., 2014, Майстренко Н.А. с соавт., 2013, Plannels R.M. et al., 2015).
В качестве морфологического субстрата возникновения протоковой гипертензии наиболее часто диагностируются билиарные конкременты, провоцирующие острый панкреатит при «транзиторном» прохождении, либо при ущемлении в большом дуоденальном сосочке. При длительной травматизации слизистой оболочки протоков формируется рубцовая стриктура дистального отдела холедоха, включающаяся в патогенез хронического билиарного панкреатита наряду с конкрементами. Значение микрохоледохолитиаза на ранней стадии развития желчекаменной болезни в генезе таких стриктур учитывается не всеми исследователями (Гирса В.Н. с соавт., 2013, et al., 2017).
В структуре заболеваний панкреатодуоденальной зоны наблюдается неуклонный рост доли функциональных нарушений, которые зачастую обобщаются в понятие дисфункции сфинктера Одди (ДСО). Диагностика ДСО сопряжена с трудностями интерпретации клинических проявлений, недостаточной специфичностью лабораторных и инструментальных исследований. На практике установка диагноза основана на выявлении характерной клинической симптоматики, биохимических изменений и результатах ультразвукового исследования брюшной полости (Панцырев Ю.М. с соавт., 2011, Похабова Е.Ю. с соавт., 2012, Репин М.В. с соавт., 2014).
С учётом постоянного роста числа больных желчекаменной болезнью и панкреатитом билиарного генеза, изучение вопросов диагностики и лечения этих заболеваний, а так же роли эндоскопических и открытых хирургических вмешательств остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки. Использование высокоинформативных диагностических и миниинвазивных хирургических технологий привело к значительным изменениям в тактике ведения пациентов с панкреатитом билиарного генеза (Кабанов М.Ю. с соавт., 2016, Панченков Д.Н. с соавт., 2014). В настоящее время первостепенными являются вопросы дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений органов панкреатодуоденальной зоны (Прядко А.С. с соавт., 2012, Govil A. et al., 2014, Khurana V. et al., 2014). Это свидетельствует о необходимости выделения критериев дифференциальной диагностики, поиска дополнительных морфологических методов обследования, введения в клиническую практику функциональных тестов.
Степень разработанности темы исследования
Выполненный анализ работ отечественных и зарубежных авторов показывает, что на текущем этапе развития хирургической панкреатологии данные о частоте развития панкреатита билиарного генеза в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят разнонаправленный характер (Дюжева Т.Г. с соавт., 2013). В лечебной практике ведущую роль все чаще занимают миниинвазивные технологии (Рогаль М.Л. с соавт., 2016). В то же время, традиционные хирургические вмешательства не утратили своей роли, оставаясь резервными методами при безуспешности диагностики и лечения посредством миниинвазивных методик (Гальперин Э.И. с соавт., 2015, Кубышкин В.А. с соавт., 2013). В связи с вышесказанным, проведение исследования, посвященного особенностям развития и клинического течения панкреатита билиарного генеза, его диагностики, изучению роли эндоскопических и открытых оперативных вмешательств, имеет большое значение для медицинской науки и практики.
Цель исследования: улучшение диагностики, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных билиарным панкреатитом.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру причин развития билиарного панкреатита.
-
Уточнить алгоритм обследования больных билиарным панкреатитом с использованием современных диагностических методов.
-
Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов после различных вариантов хирургического лечения.
-
Обосновать дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения у больных с различными формами билиарного панкреатита.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале изучена структура и этиология билиарного панкреатита.
Определен необходимый объем обследований и последовательность выполнения диагностических мероприятий верификации билиарной этиологии панкреатита. Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика диагностики дисфункции сфинктера Одди (заявка на патент № 2017111132), основанная на прямом измерении давления в желчных путях (билиарный манометрический тест) с использованием спазмолитиков.
Оптимизирована лечебная тактика при различных патогенетических вариантах развития хронического билиарного панкреатита.
Прослежены ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов хирургического лечения хронического билиарного панкреатита с использованием объективных критериев исследования качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость работы
Показано клиническое значение комплексного использования
эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), магнитно-резонансной
холагиопанкреатикографии (МРХПГ), билиарного манометрического теста (БМТ), микроскопии желчи в программе обследования пациентов с хроническим билиарным панкреатитом, определены показания для наиболее эффективного применения инструментальных методов.
Обоснована необходимость микроскопии желчи при панкреатите билиарного генеза.
Отработана методика билиарного манометрического теста и определены критерии для интерпретации полученных данных.
Полученные результаты обеспечивают совершенствование диагностики и улучшение оказания помощи больным с билиарным панкреатитом и его осложненными формами, что имеет важное практическое значение для хирургов и гастроэнтерологов.
Знание основных причин, патогенетических звеньев развития билиарного панкреатита, его осложненных форм, отдаленных результатов и качества жизни больных после проведенного лечения обеспечивает выбор индивидуальной тактики лечения в хирургической и терапевтической практике.
Методология и методы исследования
Данная работа представляет собой клиническое исследование. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. В ходе проведения работы использовались как общенаучные (наблюдение и сравнение, обобщение, анализ и др.), так и частнонаучные (клинические, лабораторные, инструментальные и математико-статистические) методы. Объект исследования - пациенты, страдающие панкреатитом билиарного генеза. Предмет исследования - анализ результатов диагностики и лечения больных билиарным панкреатитом. Тема диссертационного исследования одобрена этическим комитетом Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Минобороны России.
Личный вклад в результаты исследования
Личный вклад автора заключался в принятии участия в определении темы и дизайна исследования. Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сбор и подробная оценка архивного материала и проспективных клинических данных, формирование базы больных, статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором лично. Автор принимал непосредственное участие в предоперационной подготовке, хирургическом лечении и послеоперационной курации большей части пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение общепринятых методов обследования пациентов с билиарным панкреатитом недостаточно для определения показаний и выбора индивидуальной хирургической тактики лечения. В программу обследования необходимо включение методов морфологической и функциональной диагностики, позволяющих дифференцировать органическую и функциональную природу имеющихся патологических изменений.
-
Для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений зоны БДС эффективным и безопасным способом является методика билиарной перфузионной манометрии.
-
В качестве метода морфологической верификации билиарной этиологии панкреатита может применяться методика микроскопии желчи.
-
В отдалённом периоде после хирургического лечении показатели качества жизни не имеют принципиальных различий независимо от вида оперативного вмешательства. Использование миниинвазивных технологий влияет на скорость восстановления показателей качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде.
Степень достоверности и апробации результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных.
Основные положения и результаты диссертации изложены в докладах на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (01 апреля 2016г., Санкт-Петербург), международном научно-практическом конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века» (26-28 мая 2016г., Санкт-Петербург), межрегиональной научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь в мегаполисе» (12 сентября 2016г., Санкт-Петербург).
Результаты исследований внедрены в повседневную практику работы клиники общей хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Минобороны России и используются при проведении занятий и семинаров с курсантами и студентами факультетов подготовки врачей, слушателями ординатуры по специальности «хирургия», а также в системе дополнительного последипломного образования врачей-хирургов.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках, в том числе - 2 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований. Оформлено 4 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 листах текста компьютерного набора; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 40 рисунками, 25 таблицами. В обзоре литературы использовались 137 литературных источников, в том числе 64 - отечественных и 73 - зарубежных авторов.
Виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу билиарного панкреатита
Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) имеет высокую точность в диагностике холедохолитиаза, её чувствительность достигает 92 - 94%, специфичность 99% [24, 111]. Данный метод имеет преимущество неинвазивной визуализации конкрементов, анатомических вариантов желчных путей и признаков сопутствующего острого холецистита в дооперационной оценке пациентов с панкреатитом билиарного генеза [129].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография наряду с МРХПГ является высокоинформативным методом в диагностике причин билиарного панкреатита [73]. В диагностике холедохолитиаза чувствительность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) достигает 95% [91]. Из-за риска развития ЭРХПГ-индуцированного панкреатита, существует определенная настороженность в отношении данного исследования. В связи с чем целью проведения ЭРХПГ является уточнение патологических изменений в области большого дуоденального сосочка для окончательной установки показаний к папиллосфинктеротомии, необходимость которой может быть спрогнозирована до начала манипуляции на основании клинических, ультразвуковых и лабораторных признаков [27].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) значительно расширила диагностические возможности ультразвукового исследования при панкреатите билиарного генеза [121]. Данный метод позволяет с высокой точностью верифицировать камни в нерасширенных желчных протоках у больных с отрицательными результатами традиционной ультрасонографии, а также обоснованно отвергать предположения о наличии камней в желчных протоках, базирующиеся на основании других диагностических методов. Чувствительность данного исследования свыше 90%, специфичность достигает 95% [32, 119]. В исследованиях, сравнивающих эндоскопические методы диагностики панкреатита билиарного генеза, осложнений эндоскопической ультрасонографии не описано, тогда как после эндоскопической холангиопанкреатикографии они возникают в 10-20% случаев [108]. После получения эндосонографических данных удаётся избежать применения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в 60-71% случаев [95]. Эндосонографически подтверждённый диагноз позволяет выполнять по показаниям такие малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках, как папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, стентирование холедоха, главного панкреатического протока [106, 108].
Для определения проходимости желчных путей в некоторых публикациях рекомендовано проведение динамической холесцинтиграфии, позволяющей проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в двенадцатиперстную кишку, а также дать оценку функционального состояния печени, внепеченочных желчных протоков и сфинктера Одди, двенадцатиперстной кишки, степень дуоденогастрального рефлюкса [109, 49].
В целом, многочисленные неинвазивные методики дают информацию с различной степенью точности об анатомических особенностях исследуемой зоны, позволяют выявить конкременты желчных протоков и косвенные признаки билиарной обструкции, но в ряде случаев для уточнения диагноза необходимо проведение химического анализа состава желчи и гистологическое исследование биопсийного материала [24, 44].
В литературе часто можно встретить такие понятия как микрокристаллы желчи, желчный микролитиаз, билиарный сладж. Желчные кристаллы это микроскопические структуры, они могут быть представлены моногидратами холестерина, кристаллами кальция билирубината. Билиарный сладж макроскопически представляет собой осадок желчи и при микроскопии включает в себя желчные кристаллы, растворённые в слизи. На практике эти термины используются взаимозаменяемо [64].
Термин желчный микролитиаз обозначает наличие конкрементов диаметром 3 мм и меньше в желчном пузыре или желчевыводящих протоках [24, 64, 96]. В повседневной практике микролиты обычно выявляются при трансабдоминальной ультрасонографии. В диагностике микролитиаза она имеет чувствительность всего около 55% [64]. Для диагностики скрытого микролитиаза необходимы дополнительные методы обследования [129]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография имеет высокую точность в диагностике холедохолитиаза и применяется для диагностики микрохоледохолитиаза. Однако чувствительность аппаратов мощностью 1,5 Тл снижается при размерах конкремента менее 6мм, что значительно превышает размеры микролитов [111]. Увеличение разрешающей способности магнитно-резонансной томографии для визуализации микролитов 3 мм и менее связывают с внедрением томографов мощностью 3 Тл, использованием специфических для печени и билиарного тракта контрастных препаратов (динатриевой соли гадоксетовой кислоты), совершенствованием программного обеспечения томографов [64, 54, 85, 135]. Чувствительность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии в диагностике микрохоледохолитиаза достигает 89% [129]. В соответствии с современными подходами, для диагностики микролитов перед применением эндоскопической ретроградной холагиопанкреатикографии необходимо выполнить эндоскопическую ультрасонографию, которая позволяет неинвазивно выявить конкременты размерами менее 4 мм [95, 79]. Интрадуктальная ультрасонография, как вариант эндоскопической ультрасонографии, является современным методом визуализации желчных протоков и даёт возможность дифференцировать микролиты размером до 1,4 мм [89].
В развитии билиарного панкреатита в последние годы все большее значение придают изменениям состава желчи. Одним из факторов кристаллообразования является дестабилизация физико-химического состояния желчи. В поддержании стабильного состояния желчи принимают участие такие биохимические показатели, как желчные кислоты, холестерин и фосфолипиды, билирубин, общий белок. Основными физическими показателями состояния желчи являются её поверхностное натяжение и вязкость, удельный вес, кислотность. Холато-холестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты являются интегральными показателями литогенности желчи [8].
Особенности диагностики и клинической картины билиарного панкреатита на фоне холедохолитиаза
Содержание биохимических показателей в крови больных определяли на автоматических анализаторах «Technicon» SMA 12/60 (США), а также COBAS INTEGRO 800 (Швейцария). Изменения амилазы в сыворотке крови отмечено в 120 (23,3%) наблюдениях. С целью выявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы выполняли качественное копрологическое исследование 252 (48,8%) пациентам. Критериями экзокринной недостаточности являлись повышение содержания в кале нейтрофильного жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот - стеаторея, а также повышенное содержание мышечных волокон – креаторея.
Иммуногистохимический анализ применялся для исследования уровня РЭА и СА 19-9 у больных с протяжёнными стриктурами интрапанкреатической части холедоха, индуративными формами хронического панкреатита, кистозными образованиями. Определение уровня онкомаркеров использовалось в 109 (21,1%) случаях, при этом у 12 (2,3%) пациентов выявлено повышение уровня СА 19-9 выше 37 Ед/мл.
С целью исключения IgG4 – ассоциированной болезни и её локальных форм, дифференциальной диагностики с первичным склерозирующим холангитом, у 65 (12,6%) пациентов со стриктурами желчных протоков исследовано содержание уровня IgG4 в сыворотке крови. Анализ проводился с использованием набора реагентов для количественного определения IgG4 в сыворотке крови, основанном на взаимодействии пар моноклональных антител с антигенными участками молекулы IgG4.
Общеклинические анализы, биохимический состав крови, показатели коагулограммы, протеинограмма, уровень панкреатических ферментов определялись у пациентов на этапе диагностики и в разные сроки после операции, что позволяло осуществлять мониторинг за функциональным состоянием поджелудочной железы. Ультразвуковое исследование выполняли на оборудовании «Nemio XG TOSHIBA», «Aloka SSD-260» (Япония). Для визуализации органов гепатодуоденальной зоны применялись датчики 3,5 – 4 мГц. У пациентов с хроническим панкреатитом билиарного генеза данный метод позволил определить выраженные морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы на основании следующих сонографических симптомов: изменение контуров и размеров железы, очаговая или диффузная неравномерность плотности паренхимы железы, расширение главного панкреатического протока более 3мм либо его сужение, или их чередование, наличие кист поджелудочной железы, участков кальцификации паренхимы. С целью определения билиарной этиологии обращали внимание на изменения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, изучали ход и контуры печеночных и общего желчного протоков, их диаметр, состояние стенок, присутствие в просвете конкрементов, их количество и размеры. Дуплексное сканирование с использованием цветового допплеровского картирования позволило выявить изменения сосудистых структур, определить диаметры сосудов, максимальную скорость кровотока и его направление. Трансабдоминальная ультрасонография выполнена всем 516 пациентам в качестве первичного скринингового метода, на протяжении курса лечения и в ходе дальнейшего динамического наблюдения.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия выполнялась при помощи эндоскопов «Olympus GIF-Q10» и «Pentax FG24V» (Япония). При невозможности визуализации большого дуоденального сосочка торцевым гастроскопом исследование производили при помощи дуоденоскопа TJF-30 «Olympus» (Япония). При холангиографии производилась оценка анатомических вариантов строения, ширины желчных протоков, наличия рефлюкса контрастирующего вещества из желчных протоков в главный панкреатический проток. В случаях выявления органического сужения оценивали протяженность, скорость эвакуации контрастирующего вещества в кишку. Особое внимание уделяли наличию конкрементов в просвете протоковой системы, их количеству, размерам. При оценке панкреатограмм обращали внимание на деформацию протоковой системы поджелудочной железы. Признаками внутрипротоковой гипертензии считали расширение главного панкреатического протока более 3 мм (рисунок 1). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография выполнена у 262 (50,8%) пациентов.
Эндоскопическую ультрасонографию выполняли при помощи эндоскопа с конвексным датчиком ультразвукового сканирования «EG250US» фирмы «FUJINON» (Япония), совмещенного с ультразвуковым аппаратом «Nemio XG TOSHIBA» (Япония). Исследование поджелудочной железы проводили из ряда стандартных положений эхоэндоскопа, с различной последовательностью, в зависимости от локализации патологических изменений. В перечень основных задач эндоскопической ультрасонографии входило: оценка диаметра желчных протоков, состояние стенки, наличие в просвете конкрементов, их количество и размеры; оценка изменений главного панкреатического протока (наличие конкрементов, искривление и утолщение стенки протока, наличие стриктур, сегментарной дилатации); оценка морфологических изменений в панкреатической паренхиме, в том числе дифференциальная диагностика панкреатита с раком поджелудочной железы; оценка возможности трансмурального доступа к кистозным образованиям. Исследование выполнено у 98 (19,0%) больных.
Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах ICONOS R 200 (Siemens, Германия) и АРЦ ОКО (НПО «Электрон», Россия). С целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний 12 (2,3%) пациентам применена релаксационная дуоденография. Для её проведения за 20 минут до исследования внутримышечно вводили 4 мл антихолинергического препарата антренила, приводящего к гипотонии двенадцатиперстной кишки, затем в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки под рентген-контролем вводили дуоденальный зонд. Через зонд в кишку вводили 10-20 мл ксилокаина для анестезии слизистой оболочки, после чего вводили 250-300 мл подогретой до 38 градусов бариевой взвеси. После исследования в условиях тугого заполнения часть бариевой взвеси отсасывали, и через тот же зонд при помощи шприца Жане вводили 200-250 мл воздуха, создающего картину пневморельефа. В условиях тугого заполнения двенадцатиперстной кишки происходит расширение ее просвета, и стенки тесно соприкасаются с соседними органами, что позволяет судить о состоянии самой двенадцатиперстной кишки и соседних органов, в частности, головки поджелудочной железы (рисунок 2).
Хирургическое лечение пациентов с хроническим билиарным панкреатитом при холедохолитиазе
Как и в предыдущей группе, болевой синдром встречался наиболее часто среди других клинических проявлений панкреатита билиарного генеза. В нашем исследовании болевой синдром присутствовал в 46 (100%) наблюдениях с типичными характеристиками в виде болей в эпигастральной области опоясывающего характера, иррадиирующими в спину. Интенсивный болевой синдром, потребовавший приёма нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков в течение длительного срока, отмечен у 9 (19,5%) пациентов. В 16 (34,8%) случаях болевой синдром имел мигрирующий характер возникновения. Клинические проявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы отмечены в 16 (34,8%) случаях. Диспептические расстройства выявлены в 10 (21,7%) наблюдениях. Расстройства стула определялись у 12 (26,1%) больных и проявлялись, как правило, упорными запорами, сменяющимися диареей. Клинические проявления внутрисекреторной недостаточности были диагностированы у 4 (8,7%) больных. Лабораторные проявления синдрома билиарной гипертензии в данной группе отмечены у 7 (15,2%) пациентов и имели особенности. Явления механической желтухи, холангита отсутствовали, однако имелись лабораторные показатели нарушения пассажа желчи в виде субклинического повышения уровня общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, и цитолиза в виде повышения АЛТ и АСТ.
Изменения в общеклиническом исследовании крови в виде увеличения содержания лейкоцитов отмечены у 9 (19,5%) пациентов с обострением заболевания. Повышение уровня сывороточной амилазы в сыворотке крови отмечено в 7 (15,2%) наблюдениях.
При проведении качественного копрологического исследования в группе из 46 пациентов стеаторея отмечена в 35 (76,1%), креаторея в 21 (45,6%) случае.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выполнено 46 (100%) пациентам данной группы. Расширение общего желчного протока диагностировано у 31 (67,4%) пациента с хроническим билиарным панкреатитом на фоне сладжа в желчном пузыре, выявленного у 21 (45,6%) больного. Признаком желчного сладжа являлось наличие гиперэхогенного образования с горизонтальным уровнем без дистальной акустической тени, а также изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела пациента, и медленное достижение нового горизонтального уровня. Таким образом, ультразвуковое исследование позволило выявить косвенные признаки микрохоледохолитиаза у больных с хроническим билиарным панкреатитом. Расширение главного панкреатического протока отмечено у 8 (17,3%) пациентов, в том числе с сегментарными участками дилатации и сужения в 2 (4,3%) наблюдениях, что косвенно подтверждает обструктивный генез заболевания.
После выявления косвенных признаков микролитов в желчевыводящих протоках, признаков билиарной гипертензии, деформации и дилатации главного панкреатического протока в 29 (63,0%) наблюдениях применена магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатикографии. Использование данного метода позволило верифицировать признаки билиарной гипертензии у 29 (63,0%) больных, панкреатической у 8 (17,3%) больных. Микролиты размерами 3мм и меньше выявлены в 20 (43,5%) случаях. При фиброэзофагогастродуоденоскопии, выполненной 46 (100%) больным, выявлен отек БДС, увеличение его размеров, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке у 12 (26,1%) пациентов.
Эндоскопическая ультрасонография применена 24 (52,2%) пациентам. Использование эндосонографии позволило диагностировать микролиты в 22 (47,8%) случаях. Точность метода в выявлении микрохоледохолитиаза составила 91,6%. Расширение общего желчного протока выявлено в 24 (52,2%) случаях. Фистулохолангиография применена у 46 (100%) пациентов. При помощи данного метода выявлена замедленная эвакуация контрастирующего вещества (более 45 мин) из просвета желчевыводящих путей у 22 (47,8%) пациентов. Полученные в результате холангиографии данные, совместно с клиническими признаками (болевой синдром в правых отделах живота, транзиторные повышения билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) позволили в последующем отнести 22 (47,8%) пациентов в группу билиарного панкреатита на фоне патологических изменений зоны БДС.
При исследовании желчи у всех пациентов визуально определялся билиарный сладж, макроскопически представляющий собой осадок желчи. С целью морфологической верификации диагноза у 46 (100%) пациентов выполнено микроскопическое исследование желчи на предмет выявления микролитов. По результатам микроскопического исследования с использованием световой микроскопии выявлены микролиты в желчи (таблица 14). Таблица 14 – Результаты микроскопического исследования желчи с использованием световой микроскопии Виды кристаллов Количество наблюдений абс. отн. (%) Билирубинат кальция 7 15,2% Моногидрат холестерина 4 8,7% Карбонат кальция 3 6,5% Сочетание кристаллов 32 69,6% Итого 46 100% В 46 (100%) наблюдениях кристаллы выявлены в количестве, соответствовавшем 3–4-й степени микролитиаза. Сочетание кристаллов различного строения выявлено в 32 (69,5%) случаях. Билирубинат кальция, определяющийся по характерным гранулам, формирующими красно-коричневые сгустки, или в виде глыбок светло-коричневого или янтарного цвета, в изолированном виде выявлен в 7 (15%) наблюдениях. Кристаллы моногидрата холестерина в виде бесцветных, прозрачных, с параллельными краями, четырехугольных ромбовидных ступенчатых структур с часто имеющейся срединной бороздкой, визуализированы в 4 (8,7%) пробах (рисунок 11).
Показатели качества жизни больных хроническим панкреатитом билиарного генеза в отдалённые сроки после различных вариантов хирургического лечения
Клиническое обследование, лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, эндоскопическая ультрасонография, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, компьютерная томография, билиарный манометрический тест, микроскопия желчи позволили выделить группу пациентов (n=271, 52,5%) с дисфункциональными нарушениями сфинктера Одди и разделить пациентов на группы, соответствующие трём типам дисфункции по Milwaukee Biliary Group. Среди пациентов с изменениями в зоне БДС, дисфункция сфинктера Одди I типа диагностирована у 139 (26,9%) пациентов. Варианты избранной хирургической тактики представлены в таблице
При изолированной стриктуре БДС 25 (18,0%) пациентам выполнена папиллосфинктеротомия, как окончательный метод хирургического лечения. В связи с наличием протяжённой стриктуры выполнено стентирование общего желчного протока 13 (9,4%) пациентам, в 2 (1,4%) случаях перед стентированием общего желчного протока выполнена баллонная дилатация зоны стриктуры. Стриктуры главного панкреатического протока диагностированы в 5 (3,6%) наблюдениях. По локализации преобладали стриктуры Вирсунгова протока в области головки поджелудочной железы, выявленные у 3 (2,1%) пациентов, в 2 (1,4%) случаях определялась стриктура главного панкреатического протока на уровне тела поджелудочной железы. В связи с наличием одиночных стриктур и отсутствием множественных конкрементов Вирсунгова протока, использованы эндоскопические методы коррекции стриктур – стентирование ГПП. Диаметр всех установленных эндопротезов составил 12 Fr или 10 Fr. Длина стента подбиралась индивидуально на основании данных холангиопанкреатикографии.
После стентирования подавляющее число пациентов (n=3; 2,1%) уже в первые сутки отмечали уменьшение болевого синдрома, не требующее применения анальгетиков. Однако в биохимическом анализе крови наблюдался реактивный подъём уровня амилазы, который был купирован проведением антисекреторной и антибактериальной терапии в среднем в течение 5 суток. Двум пациентам для уменьшения болевого синдрома дополнительно назначались анальгетические препараты. С целью динамического контроля позиции стента и мониторинга его эффективности всем больным в сроки до 4 недель выполняли ультрасонографию, а в последующем, через 8 недель, проводили оценку по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии. В одном случае выявлено нарушение проходимости стента, развившееся вследствие его обструкции. Сроки нахождения эндопротеза в просвете главного панкреатического протока определялись протяженностью и выраженностью рубцового сужения. Средний срок стентирования составил 8 недель (рисунок 25). Рисунок 25. Рентгенограмма больного К., 33 года (и/б № 28628). а) стрелкой указана стриктура ГПП; б) в просвет ГПП установлен стент, стрелка 1 – стриктура ГПП, стрелка 2 – рентгенконтрастная метка на стенте При контрольном обследовании через 2 месяца во всех 5 (3,6%) случаях было достигнуто купирование признаков панкреатической гипертензии. В случае выявления сочетания холедохолитиаза со стриктурами, дивертикулами большого дуоденального сосочка 24 (17,3%) пациентам выполнена папиллосфинктеротомия, как окончательный метод хирургического лечения. Стентирование общего желчного протока выполнено 3 (2,1%) пациентам в связи с наличием протяжённой стриктуры. Лапароскопическая холецистэктомия без наружного дренирования общего желчного протока после папиллосфинктеротомии выполнена в 2 (1,4%) наблюдениях. Пациентам с сформированной стриктурой БДС на фоне холецистолитиаза с микрохоледохолитиазом выполнено стентирование общего желчного протока с последующей лапароскопической холецистэктомией в 5 (3,6%) наблюдениях. В одном случае выполнена папиллосфинктеротомия с устранением короткой стриктуры БДС, с последующей холецистэктомией, наружным дренирование общего желчного протока с целью устранения этиологического фактора микролитиаза. Холецистэктомия, литоэкстракция, наружное дренирование общего желчного протока вторым этапом после эндоскопической сфинктеротомии выполнена 3 (2,1%) пациентам в связи с невозможностью эндоскопического извлечения крупных конкрементов. После лапароскопической холецистэктомии с дренированием желчных путей при фистулографии уточнены характеристики стриктуры общего желчного протока, в связи со значительной протяжённостью сужения одному (0,7%) пациенту выполнено стентирование общего желчного протока. Диссоциация общего желчного и главного панкреатического протоков выполнена у 3 (2,1%) человек. Показаниями к операции послужили протяжённые стриктуры терминального отдела ОЖП. Холедоходуоденоанастомоз сформирован у 6 (4,4%) пациентов в связи с анатомическими особенностями (спаечный процесс, короткая брыжейка тонкой кишки), а также высоким риском возникновения осложнений на фоне сопутствующих заболеваний, исключающих проведение реконструктивной операции.
При стриктуре БДС с осложнениями хронического панкреатита (кисты, индуративные изменения, вирсунголитиаз) пациентам с кистами поджелудочной железы в 6 (4,4%) случаях выполнено стентирование ОЖП и трансгастральное дренирование кисты под контролем ЭУС. При трансмуральном дренировании кистозных образований выбирали безопасную область для рассечения стенки желудка в бессосудистой зоне под контролем эндосонографии (рисунок 26). Разрез выполняли торцевым папиллотомом, через инструментальный канал эндоскопа устанавливали катетер с проводником в полость кисты, затем по проводнику заводили временные пластиковые цистоназальные дренажи (7 Fr) с самофиксирующимся в полости кисты наконечником типа “pigtail”. С целью контроля положения дренажа выполняли контрастирование кисты (рисунок 27).