Введение к работе
з
Актуальность темы
В современных условиях неуклонного роста черепно-мозгового травматизма, приобретающего характер «травматической эпидемии», основную часть церебральной травмы составляет травма легкой и средней степени тяжести, причем на долю сотрясения приходится до 80% (Артарян АА, 2003; Могила В.В., 2004; Ficortbus M.D., Garner A et al, 2000; Stendol W.I., 2001; Nepomnyaschy V.P., 2001).
В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма и своеобразием его реакции на травму возникают значительные затруднения в интерпретации клинических проявлений и достоверной диагностике двух основных форм черепно-мозговой травмы у детей — сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, обусловливая диагностические ошибки в 3-33% случаев. Между тем, решение клинических и экспертных задач требует ранней и точной диагностики (Орлов Ю.А, 2002; Ким АА, Мирзабаев М.Д., 2002; Шлемский В.А, Герасимова М.М., 2003; George J., Dochmau M.D., 2001).
Результаты клинических и инструментальных методов исследований, нейрофизиологические методы и данные нейровизуализации (транскраниальная упырасонография, компьютерная и ядерно-мангитно-резонансная томография головного мозга) достаточно информативны для диагностики сотрясения и ушиба головного мозга у детей. Для проведения комплексной дифференциальной диагностики в ранние сроки острого периода указанных форм черепно-мозговой травмы требуется разработка алгоритмических подходов к дифференциально-диагностическим критериям параметров сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести с учетом клинических, инструментальных и биохимических исследований ликвора и крови, позволяющих объективизировать диагноз и оптимизировать лечебную тактику, что и обусловило цель нашего исследования (Нев-
* г?—""-""П^ГГЛ
ский ВА, 2002; Карабаев И.Ш., Камалов К.У., Поддубный А.Б., 2002; Ци-бизов А.И., Коршунов Н.Б., 2003).
Цель работы:
Оптимизировать систему комплексной диагностики в ранние сроки острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения острого периода черепно-мозговой травмы у детей и уточнить, дифференциально-диагностические критерии ранних сроков острого периода сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.
Определить упырасонографические критерии ранних проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.
Провести клинико-биохимическое исследование показателей уровня кортизола в крови у детей с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.
Выявить значимость показателей основного белка миелина в сыворотке крови и ликворе, как диагностического критерия сотрясения и ушиба головного мозга и дифференциально-диагностического теста ушиба легкой, средней, тяжелой степени тяжести в ранние сроки острого периода.
5. Обосновать использование комплексного подхода к диагностике
черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода с созда
нием алгоритма дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба го
ловного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода.
Научная новизна
Впервые в регионе изучена структура черепно-мозговой травмы у детей, при этом удельный вес клинически «пограничного» состояния, определяющего трудности дифференциальной диагностики между сотрясением и
ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода, составил 12,8%.
Установлены возможности клинико-инструментальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей на различных этапах медицинской помощи и при этом подчеркнута значимость инструментальных и лабораторных показателей в диагностике тяжести травматического процесса. Выявлено, что при проведении ультрасоно-графии у 35,8% детей с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода имеет место динамическое смещение срединных структур, уменьшение размеров гомолатерального стороне поражения бокового желудочка, уменьшение размеров и сглаженность рисунка ба-зальных цистерн.
Впервые у детей с ушибом головного мозга в ранние сроки острого периода выявлено повышение уровня кортизола в сыворотке крови, коррелирующее с его степенью тяжести, отражая как выраженность стрессовой реакции организма на черепно-мозговую травму, так и ее степень.
Показано, что у детей при ушибе головного мозга в ранние сроки острого периода отмечается прямо пропорциональное повышение уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующее с тяжестью черепно-мозговой травмы и указывающее на выраженность деструктивных процессов в нервной ткани.
Практическая значимость исследования
Разработанная и внедренная система комплексной ранней дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести у детей в ранние сроки острого периода впервые позволила реализовать алгоритмический подход в выборе дифференциально-диагностических критериев для оценки особенностей клинических проявлений сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести. Основополагающими в таких случаях следует считать данные инструментальных и лабораторных исследований (определение уровня кортизола, основного
белка миелина в сыворотке крови и в ликворе), обеспечивающие разграничение клинических проявлений легкой черепно-мозговой травмы у детей.
Основные положения, выносимые на зашиту
1. Признается высокая дифференциально-диагностическая значимость стандартных и предложенных методов лабораторного обследования в виде определения основного белка миелина в ликворе и выявление уровня основного белка миелина и кортизола в сыворотке крови у больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода. Разработанный алгоритм комплексной дифференциальной диагностики при легкой черепно-мозговой травме позволяет в режиме «экспресс-диагностики» проводить уточненную диагностику рассматриваемой патологии в ранние сроки острого периода травматического поражения головного мозга.
Имеется прямая коррелятивная связь между повышением уровня кортизола в сыворотке крови и тяжестью ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода. Полученные количественные показатели в процессе обследования больного ребенка в остром периоде черепно-мозговой травмы могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики.
Выдвигается положение зависимости повышения уровня основного белка миелина в ликворе и сыворотке крови именно от тяжести ушиба головного мозга у детей в ранние сроки острого периода.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, опубликованных в трудах межрегиональных, российских и международных конференций; 2 докладах на международных конгрессах.
Внедрение
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Ульяновского детского областного нейрохирургического центра. Методи-
ческие рекомендации «Алгоритм дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести в ранние сроки острого периода у детей» используются в практической деятельности нейрохирургов, при подготовке студентов старших курсов медицинского факультета Ульяновского государственного университета по специальности «Лечебное дело», интернов и ординаторов неврологического и нейрохирургического профиля.
Апробация работы
Материалы представлены в докладах на Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001); Поволжской региональной научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии (Ульяновск, 2002); конференции, посвященной 100-летию «Гедеон Рихтер» (Ульяновск, 2002); III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003); конференции, посвященной 10-летию со дня образования кафедры медицинской-психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии Ульяновского государственного университета и детского нейрохирургического центра (Ульяновск, 2004); VII международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения; 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных; выводов; практических рекомендаций; списка литературы из 142 источников отечественных и 169 источников зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 20 рисунками.
