Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества по распространенности и материальному ущербу , причиняемому обществу [Алмазов В.А. и соавт., 2000; Шевченко ЮЛ. и соавт., 2003]. Важная роль среди причин развития симптоматической АГ отводится первичному гиперальдостероігазму (ПГА) [Калинин А.П., Гарагезова А.Р., Полякова Г.А., 2003! Ветшев П.С. и соавт., 2006; Mulatero P. et al., 2007]. По результатам проведенных эпидемиологических исследований на его долю приходится от 5% до 13% всех АГ, а среди лиц с резистентной гипертонией распространенность ПГА достигает 20% [Дедов И.И., 2000; Connel J.L., 2002]. ПГА является ведущей причиной АГ надпочечникового генеза [Шустов СБ., Яковлев В.А., Баранов В.Л., 1997; Clark О.Н. et al., 2005]. Развитие заболевания наблюдается у лиц активного трудового возраста (30 - 50 лет), при этом соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 [Гарагезова А.Р., 2002; Schirpenbach С. et al., 2006].
Артериальная гипертензия, развивающаяся при ПГА, характеризуется тяжелым течением и резистентностью к проводимой комбинированной гипотензивной терапии [Поташов Л.В. и соавт., 1993; Родионов А.В., 2004; Meyer А., 2005]. Заболевание сопровождается выраженными обменно-эндокринными нарушениями, приводящими к развитию различной степени вы-ражепности пейромышечных и дизурических расстройств [Ветгаев П.С. и соавт., 2006; Mulatero Р., 2006]. Такое течение ПГА обусловливает развитие сердечпо-сосудистых осложнений у 22,8% больных, что приводит к их инвалидизации, а нередко и гибели [Родионов А.В., 2004; Stowasser М., Gordon R., 2003].
В настоящее время клиническая картина ПГА редко характеризуется типичным течением, что приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению патогенетически обоснованной медикаментозной терапии или выполнению хирургического вмешательства [Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С, 2004; Романчишен А.Ф. и соавт., 2000;Yong W.F. etal.,2003].
Наиболее важное клиническое значение представляют две основные формы заболевания: альдостеронсекретирующая аденома (АСА) и идиопатический гиперальдостероиизм (ИГА), на долю которых приходится до 95 % всех случаев ПГА. По данным различных исследователей частота АСА составляет 60-80%, ИГА - 30-40% [Ветшев П.С. и соавт., 2004; Rossi G.P. et al., 2006; Young W.F., 2007]. Несмотря на общность клинических проявлений, АСА и ИГА различаются этиопатогенетическими механизмами развития заболевания, спектром секретируемых гормонов, характером морфологических изменений в надпочечниках. Существующие различия определяют необходимость дифференцированного тактического подхода в лечении больных с основными формами ПГА [Калинин А. П., 2004; Schwartz А. Е. et al., 2004; Rossi G.P. et al., 2006].
Некоторые исследователи не дифференцируют клинические варианты ПГА и считают необходимым хирургическое лечение у всех больных, вне зависимости от морфологической формы заболевания [Чернышев В.Н., 1998]. Отдельные терапевты-эндокринологи утверждают, что лечение ПГА, вне зависимости от морфологических изменений в надпочечниках, должно быть только консервативным, и лишь исключительно при его неэффективности целесообразно проведение хирургического лечения [Павленко А.К., 2001; Mosso L. et al., 1999].
Несмотря на современный уровень развития клинической медицины, возросшие диагностические возможности, проблема дифференциальной диагностики АСА и ИГА сохра-
няет свою актуальность, о чем свидетельствуют неудовлетворительные результаты лечения больных ПГА [Полунин Г.В., 2006; Mulatero P. et al., 2004; Meyer A. et al., 2005]. Исследованиями ряда авторов показано, что необоснованное удаление надпочечника при ИГА, или запоздалое оперативное лечение при АСА обусловливают сохранение АГ в отдаленные сроки после операции [Гарагезова А.Р., 2002; Жижина О.Л., 2006; Sawka A.M. et al., 2001]. При оценке результатов оперативного лечения больных ПГА установлено, что нормализация АД через 6-12 месяцев после односторонней адреналэктомйи наблюдается только у 60-70 % больных, через 5 лет - у 30-50 % [Harris D.M. et al., 2003]. Приблизительно у 5 % больных оперативное вмешательство неэффективно [Mulatero P. el al., 2004]. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения объясняются отсутствием общепринятого лечебно-диагностического алгоритма, обеспечивающего эффективную диагностику основньк форм ПГА и выбор рационального варианта лечения больных.
Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска информативных доопераци-опных критериев выявления двух основных форм ПГА и определения рациональных вариантов их лечения.
Цель исследования. Повысить качество диагностики и обосновать рациональную тактику лечения больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма.
Задачи исследования:
Определить ведущие дифференциально-диагностические критерии альдостеронсек-ретирующей аденомы и идиопатического гиперальдостеронизма.
Изучить особенности и различия морфологических изменений в надпочечниках при двух основньк формах первичного гиперальдостеронизма.
Оценить эффективность хирургического и консервативного лечения альдостепон-секрегирующей аденомы и идиопатического гиперадостеронизма с учетом непосредственных и отдаленных результатов.
Усовершенствовать алгоритм диагностики и оптимизировать лечебную тактику у больных с основными формами первичного гиперальдостеронизма, позволяющую улучшить их результаты и качество жизни.
Научная повизпа. Разработан комплексный подход диагностики у больных двух основных форм первичного гиперальдостеронизма с использованием современных методов лабораторно-инструментального обследования. Обоснованы варианты лечения при помощи малоинвазивных технологий, позволяющие существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и качество жизни пациентов.
Выявлено, что повышение уровня альдостерона и снижение активности ренина плазмы в сочетании с маршевой пробой, а также с плотностными характеристиками изменений в надпочечниках по данным компьютерной томографии до и после введения контрастирующих препаратов, обеспечивают достаточную дифференциальную диагностику основньк форм ПГА. Проведение двустороннего селективного забора крови (ДСЗК) из надпочечнико-вых вен на альдостерон и кортизол целесообразно при несоответствии клинико-лаборатор-ных данных, результатов маршевой пробы и компьютерной томографии в определении основной формы ПГА.
Установлено, что при морфологическом исследовании удаленного надпочечника по поводу ПГА выявление опухоли охряно-желтого цвета в капсуле, с наличием разной степени выраженности ядерного и клеточного полиморфизма, а также оптически пустых ядер и «гибридных» клеток свидетельствует об АСА. Выявление в альдостероме признаков выра-
женного клеточно-ядерного полиморфизма коррелирует с типичными клиническими проявлениями ГТГА. Наряду с этим, верификация в альдостероме минимальных признаков клеточно-ядерного полиморфизма сочетается с нетипичными клиническими проявлениями ПГА.
Уточнено, что результаты хирургического лечения больных АСА не зависят от выраженности морфологических изменений в опухоли и внеопухолевой адренокортнкальной ткани. Основными критериями прогноза резидуалыюй или рецидивной АГ у этих пациентов после хирургического лечения являются возраст на момеїгт операции более 45 лет и длительность АГ до операции более 5 лет.
Определено, что оптимальным вариантом лечения больных с АСА яапяется эндови-деохирургическая адрепалэктомия, с ИГА - консервативное лечение. Хирургическое лечение ИГА в объеме удаления гиперфункционирующего надпочечника, установленного по результатам ДСЗК из надпочечниковых вен на альдостерон и кортизол, допустимо только в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
Практическая значимость. Усовершенствованный алгоритм дифференциальной диагностики основных форм ПГА позволяет определить рациональный вариант лечения для конкретного больного в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания, обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Уточнено, что при оперативном лечении больных ПГА целесообразна эндовндеохирургическая адреналэк-томия, при консервативном лечении - комбинированная терапия антагонистами альдостеро-на и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Установлено, что реализация дифференциальных принципов разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет минимизировать осложнения операций и повысить качество жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведущими диагностическими критериями, позволяющими дифференцировать аль-достероисекретирующую аденому и идиопатическии гиперальдостеронизм с вероятностью 97,5%, являются низкорениновая артериальная гипертензия; концентрация альдостерона в крови более или менее 500 пг/мл; положительная или отрицательная маршевая проба; наличие опухоли надпочечника с плотностью 11,5±3,4 HU и ее повышением до 30,0±2,8 HU после внутривенного контрастирования или увеличение обоих надпочечников с плотностью 19,38±0,16 HU и равномерным накоплением контрастного вещества в них до 46,0±0,03 HU по данным компьютерной томографии.
Модифицированный диагностический алгоритм, включающий двусторонний селективный забор крови из надпочечников вен с определением уровня альдостерона и кортизола, в сомнительных ситуациях позволяет безошибочно определить форму первичного гипераль-достеронизма и обосновать правильную тактику лечения в каждом конкретном случае.
Единственным эффективным методом лечения альдостеронсекретирующей аденомы является адреналэктомия, обеспечивающая хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 59,8% и 36,9% больных соответственно, а также высокое качество жизни. Методом выбора при идиопатическом гиперальдостеронизме является комбинированная гипотензивная терапия, позволяющая достигнуть стойкой ремиссии заболевания и повышения качества жизни у 83,3% больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2310-м заседании хирургического общества Пирогова (СПб., 2008); 17-м Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»
(Пермь, 2008); на конгрессе Европейской Ассоциации эндоскопических хирургов (Стокгольм, 2008; Прага, 2009).
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий с курсантами факультета подготовки врачей и со слушателями академических курсов на кафедре факультетской хирургии, со слушателями факультета усовершенствования врачей Воепно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Полученные данные внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. СП. Федорова Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, Ленинградской областной клинической больницы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, представленных в перечне ВАК, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст иллюстрирован 14 таблицами, 2 схемами, 10 диаграммами и 31 рисунком. В указателе литературы приведены 241 работа, из них 108 отечественных и 133 иностранных авторов.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
