Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы риска развития несостоятельности колоректального анастомоза и методы профилактики (обзор литературы) 11
1.1 Факторы риска развития несостоятельности колоректального анастомоза 11
1.2 Предоперационные факторы риска 12
1.3 Интраоперационные факторы риска 14
1.4. Послеоперационные факторы риска 19
1.5 Методы профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Методы обследования 39
2.2.1 Клинико-лабораторно-инструментальные методы обследования 39
2.2.2 Эндовидеоскопическая диагностика 40
2.2.3 Рентгенологические методы исследования 40
2.2.4 Ультразвуковые методы исследования 40
2.2.5 Компьютернная томография 41
2.2.6 Магнитно-резонансная томография 42
2.3 Гистологическое исследование 42
2.4 Метод лазерной допплеровской флоуметрии 42
2.5 Статистическая обработка полученных данных 44
Глава 3. Результаты морфологического исследования дистального участка удаленной прямой кишки после проведения предоперационной лучевой терапии 46
Глава 4. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии в оценке гемомикроциркуляции проксимального участка толстой кишки 53
Глава 5. Результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки 61
5.1 Характеристика оперативных вмешательств и вариантов комплексного лечения пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки 61
5.2 Адъювантная терапия больных раком прямой кишки 68
5.3 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки 69
5.4 Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки 79
5.5 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных первой и второй группы 89
Глава 6. Анализ факторов риска развития несостоятельности колоректальных анастомозов 99
Заключение 110
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список условных сокращений 121
Список литературы 122
- Методы профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов
- Результаты морфологического исследования дистального участка удаленной прямой кишки после проведения предоперационной лучевой терапии
- Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки
- Анализ факторов риска развития несостоятельности колоректальных анастомозов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В экономически развитых странах заболеваемость раком прямой кишки составляет 9,0-14,0% от общего количества онкологических заболеваний. В 2014 году в России было зарегистрировано 26785 первичных больных раком прямой кишки (РПК). Прирост абсолютного числа заболевших РПК с 2003 г. по 2014 г. составил 28,5о/оо. В структуре смертности рак прямой кишки занимает шестое место среди мужского населения (5,5% от всех злокачественных образований) и пятое – среди женского (6,2% от общего числа злокачественных образований) (Давыдов М.И. и др., 2007.; Каприн А.Д. и др., 2016.).
В течение последних 20 лет широкое внедрение в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов позволило значительно увеличить процент органосохранных операций у больных раком прямой кишки до 75-80% (Воробьев Г.И. и др., 2007.; Зубарев П.Н. и др. 2009.; Кащенко В.А. и др., 2014.; Соловьев И.А. и др. 2009.; Ханевич М.Д. и др. 2016.; Царьков П.В. и др., 2010.; Baek S.J. et al., 2013.; Senagore A. et al., 2014.). Несмотря на надежность двухрядного степлерного шва частота несостоятельности сигморектоанастомозов остается достаточно высокой от 3 до 24%. (Ем А.Е. 2008; Ермаков, Д.Ф. 2012; Котив Б.Н. 2008.; Топузов Э.Г. и др. 2009.; Царьков П.В. и др. 2007; Царьков П.В. и др. 2010; Chambers, W.M. et al., 2004.; Choi, H.K. et al., 2006.; Low W.L. et al., 2002.). Одной из самых известных и широко применяемых методик защиты колоректальных анастомозов от контактного воздействия кишечного содержимого является формирование разгрузочной стомы. Протективная стома формируется с целью снижения частоты несостоятельности анастомозов и тяжести осложнений в случае их развития. Однако нельзя забывать о послеоперационных осложнениях, которые развиваются как после формирования стомы, так и после ее закрытия. Результаты анализа многочисленных публикаций показали, что даже временные протективные стомы ухудшают качество жизни и социальную адаптацию больных. В 5,6-26% разгрузочные кишечные стомы становятся постоянными (Воробьев Г.И. и др., 2002.; Зубарев П.Н. и др., 2009.; Калашникова И.А. и др., 2009.; Майстренко Н.А. и др. 2017.; Царьков П.В. и др. 2010; Choi H.K. et al., 2007.; Gooszen A.W. et al., 1998.). Общее количество осложнений после закрытия стом составляет 17,3-22,8%, летальность достигает 0,4-6,9%.
Перед каждым хирургом, выполняющим сфинктеросохраняющие операции больным раком прямой кишки, встает вопрос о необходимости формирования протективной кишечной стомы (тонко- или толстокишечной). Однако в России в настоящее время нет четких стандартов, регламентирующих необходимость формирования превентивных стом (Алексеев М.В. и др., 2015.; Топузов Э.Г. и др. 2009.; Ханевич М.Д. и др. 2016.; Шелыгин Ю.А. и др., 2015.).
Таким образом, определение показаний к формированию превентивных стом у больных раком ПК является актуальной проблемой, что и послужило поводом к проведению настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
В России ежегодно выполняется около 20 тыс. сфинктеросохраняющих операций по поводу рака верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки. Несмотря на применение циркулярных сшивающих аппаратов, частота несостоятельности колоректальных анастомозов составляет от 3 до 24% (Ермаков, Д.Ф. 2012; Котив Б.Н. 2008.; Топузов Э.Г. и др. 2009.; Царьков П.В. и др. 2010; Chambers, W.M. et al., 2004.; Choi, H.K. et al., 2006.). С целью профилактики этого грозного осложнения более чем у половины больных формируются превентивные илеостомы или колостомы. Как правило, они устраняются через 4-5 недель после операции. Но даже временно сформированные стомы значительно ухудшают качество жизни пациентов. В четверти случаев временные стомы становятся постоянными. В настоящее время не определены четкие показания к формированию превентивной стомы и выбора ее вида, чем и обусловлена актуальность данной работы (Алексеев М.В. и др., 2015.; Топузов Э.Г. и др. 2009.; 2007.; Ханевич М.Д. и др. 2016.; Шелыгин Ю.А. и др., 2015.).
Цель исследования: Определить критерии необходимости формирования превентивных стом при выполнении сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями прямой кишки в зависимости от локализации опухоли.
-
Используя метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), оценить показатели микроциркуляции в стенке проксимального анастомозируемого участка толстой кишки при «высокой» и «низкой» перевязке нижней брыжеечной артерии (НБА).
-
Изучить морфологические изменения в дистальном крае резекции прямой кишки после различных видов неоадъювантной лучевой терапии.
-
С учетом комплексной оценки факторов пред – и интраоперационного рисков несостоятельности колоректальных анастомозов определить показания к формированию превентивных стом у больных раком верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.
Научная новизна исследования
Ретроспективный анализ результатов лечения больных раком прямой кишки показал, что высота формирования колоректального анастомоза не влияет на частоту развития несостоятельности.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучены показатели микроциркуляции в анастомозируемом проксимальном участке толстой кишки. Впервые установлено, что показатели индекса микроциркуляции (ИМср) при «высокой» и «низкой» перевязке нижней брыжеечной артерии (НБА) достоверно не отличаются.
Установлено, что глубина и тяжесть морфологических изменений в стенке прямой кишки зависит от вида неоадъювантной лучевой терапии.
Определены статистически значимые факторы риска развития
несостоятельности колоректального анастомоза у больных раком прямой кишки.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании комплексной оценки различных факторов риска разработана формула, позволяющая с высокой долей вероятности (около 78%) прогнозировать развитие несостоятельности анастомоза у больных РПК после выполнения сфинктеросохраняющих операций.
На основании анализа данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) определены критические показатели индекса микроциркуляции в проксимальном анастомозируемом участке толстой кишки.
Разграничение свободной брюшной полости от полости малого таза в сочетании с дренированием пресакрального пространства позволяет более чем в 60% случаев избежать повторных операций при развитии несостоятельности колоректальных анастомозов и эффективно лечить данное осложнение консервативными методами.
Методология и методы исследования
Методический подход, применяемый в настоящей работе, базируется на
практических рекомендациях отечественных и зарубежных хирургов, включает
основные принципы метода научного познания: анализ актуальных литературных
источников, построение научной гипотезы, уточнение задач, сравнительно –
сопоставительный анализ полученных в ходе исследования данных для
формулирования полноценных выводов и положений, выносимых на защиту,
практических рекомендаций. В работе использованы исследовательские
диагностические алгоритмы, инструментальная диагностика показателей
микроциркуляции проксимального анастомозируемого участка толстой кишки, а также оценка морфологических изменений в дистальном крае удаленного макропрепарата после проведения различных видов неоадъювантной лучевой терапии. Материалом исследования послужили данные, полученные при исследовании показателей индекса микроциркуляции при перевязке нижней брыжеечной артерии на различных уровнях, структурные гистологическое изменения дистального участка удаленной ПК с использованием различных методик окраски. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных высокотехнологичных методов исследования и обработки данных.
Положения, выносимые на защиту
-
Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет получить объективные параметры микроциркуляции в стенке исследуемого участка толстой кишки.
-
Формирование превентивной трансверзостомы не уменьшает частоту развития несостоятельности колоректальных анастомозов, но снижает тяжесть данного осложнения.
-
При выполнении оперативных вмешательств разграничение полости малого таза от свободной брюшной полости местными тканями в случае развития несостоятельности колоректального анастомоза позволяет уменьшить тяжесть послеоперационных осложнений.
Степень достоверности и апробация результатов
Статистическая значимость и обоснованность результатов работы обеспечиваются репрезентативностью групп, проанализированных результатов хирургического лечения больных, достаточным объемом инструментальных и гистологических методов исследований, результаты которых подвергнуты статистическому анализу и математической обработке.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2441 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2014), 6-й международной конференции "Российская Школа Колоректальной Хирургии" (Москва, 2012), 8-й международной конференции "Российская Школа Колоректальной Хирургии" (Москва, 2014).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования используются при выборе тактики лечения больных раком верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автор выполнил обзор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, сформулировал и обосновал актуальность исследования, а также цель и задачи, этапы исследования. Диссертант самостоятельно выполнял различные виды оперативных вмешательств больным раком ПК, изучал уровень кровоснабжения анастомозируемого участка толстой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии, оценивал микроскопические изменения в стенке прямой кишки после различных видов комбинированного лечения. Участвовал в ведении пациентов в послеоперационном периоде, а также изучил отдалённые результаты лечения больных. Автором написан текст диссертации и автореферата, сформулированы выводы и практические рекомендации.
По результатам работы опубликовано 7 печатных работ, из них 5 статей в рецензируемых научных изданиях. Разработано и внедрено в практику одно рацпредложение №: 13082/4 от 12.10.2012 г.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 138 страницах печатного текста. Включает в себя: введение, шесть глав диссертации, заключение, выводы и практические рекомендации. В работе содержится 30 рисунков и 52 таблицы. Список литературы состоит из 160 источников (42 отечественных и 118 зарубежных).
Методы профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов
Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов является актуальной проблемой современной колопроктологии. Это обусловлено анализом результатов хирургического лечения больных раком ПК. При развитии несостоятельности летальность может достигать 6,0 – 35% (Рычагов Г.П. и др. 2012.; Bona S. et al., 2014.; Fouda E. et al., 2011.; Fraccalvieri D. et al., 2012.; Hammond, J. et al., 2014.; Krarup P.M., et al., 2012.; Leichtle S.W. et al., 2012.; Mak T.W. et al., 2014.).
Основными направлениями научного поиска с целью улучшения результатов лечения больных колоректальным раком с одной стороны является определение достоверных факторов риска несостоятельности анастомозов (предоперационные, интраоперационные, послеоперационные), с другой стороны – разработка профилактических мер, направленных на снижение частоты и тяжести этого грозного осложнения (Черданцев Д.В. и др., 2015.).
По данным современной литературы методы профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов можно разделить на две группы (Алексеев М.В. и др., 2015.; Каливо Э.А. и др., 2016.; Попов Д.Е., 2014.; Черданцев Д.В. и др., 2015.; Cerroni M. et al., 2011.; Gull N. et al., 2011.; Miccini М. et al., 2010.; Mori L. et al., 2013.).
Первая группа – различные методики укрепления и защиты зоны сформированного анастомоза.
Вторая группа – формирование различных видов протективных кишечных стом.
Укрепление линии швов анастомоза может быть выполнено дополнительным прошиванием снаружи (antitraction sutures) (Gadiot R. et al., 2011.), прошиванием изнутри (trasanal reinforsement) (Baek S.J. et al., 2013.), с использование биологических «клеев» (Бордаков В.Н. и др., 2013.; Ибрагимов Р.М., 2009.; Portillo G. et al., 2010.; Senagore A. et al., 2014.).
«Защита» колоректального анастомоза обеспечивается трансанальной декомпрессией силиконовой трубкой (transanal tube), стентированием анального канала (transanal stent), а также путем установки специальных внутрипросветных защитных устройств (C-seal, Valtrac) (Аmin A.I. et al., 2003.; Dе Lucа R. et al., 2014.; Hidаka E. et al., 2015.; Кim M.K. et al., 2015.; Моrks A.N. et al., 2013.; Nishigоri H. et al., 2014.; Yе F. et al., 2008.; Yе F. et al., 2014.; Zhао W. et al., 2013.).
С целью снижения внутрипросветного давления выполняется трансанальная декомпрессия толстой кишки. Силиконовый дренаж (24-32 Fr) устанавливается выше линии колоректального анастомоза и фиксируется к перианальной коже.
При благоприятном послеоперационном течении трубка удаляется на 5-7 сутки.
По результатам проведенных исследований однозначных данных об эффективности методики transanal tube не получено. В ретроспективных исследованиях Zhao et al., Kim et al., Conget et al., De Luca et al. достоверная эффективность трансанальной декомпрессии не была доказана (Cоng Z-J. et al., 2009.; De Lucа R. et al., 2014.; Кim M.K. et al., 2015.; Zhао W. et al., 2013.).
Однако в нескольких исследованиях при сравнительном анализе групп пациентов с проведением transanal tube и без проведения снижение частоты несостоятельности анастомозов в основной группе были достоверными (Hidaka E. et al., 2015.; Nishigori H. et al., 2014.; Xiao L. et al., 2011.). Кроме того, по данным Hidaka et al. необходимость в повторном оперативном вмешательстве у пациентов с трансанальной декомпрессией также была достоверно ниже (Hidaka E. et al., 2015.).
При выполнении низких передних резекций для снижения внутрипросветного давления применяется методика transanal stent. Стент длиной 4 см устанавливается в анальный канал (защищая зону анастомоза) на 5-7 дней. Однако по данным Amin et al. и Bulow et al. при сравнении 2 групп с трансанальным стентированием и превентивной колостомой достоверных различий в частоте несостоятельности анастомозов выявлено не было (15% против 7% и 7,3% против 5,7% (Amin A.I. et al., 2003.; Bulow S. et al., 2006.).
Из внутрипросветных защитных устройств в настоящее время используются Valtrac и C-seal (Kolkert J.L. et al., 2011.; Morks A.N. et al., 2013.; Ye F. et al., 2008.; Ye F. et al., 2014.). Принцип обеих методик основан на временном предотвращении контакта толстокишечного содержимого с зоной колоректального анастомоза. В первом случае биофрагментируемое кольцо (Valtrac) с презервативом фиксируется внутри просвета кишки рассасывающимся шовным материалом на 4-5 см выше линии сформированного анастомоза (рисунок 1). Устройство выходит самостоятельно в среднем на 14 сутки. Во втором случае C-sеаl (полипропиленовый пакет) фиксируется к головке аппарата в просвете низводимой толстой кишки (рисунок 2).
После прошивания и извлечения аппарата пакетик выворачивается в просвет прямой кишки, протягивается наружу и отсекается на 1-2 см (рисунок 3)
Среднее время протекции при использовании данной методики составляет 11 суток. При применении обеих методик кишечное содержимое проходит внутри презерватива (Valtrac) или полиуретанового пакетика (C-seal) не соприкасаясь с зоной колоректального анастомоза. Результаты использования внутрипросветных защитных устройств неоднозначны. По данным Ye F. et al. эффективность методики Valtrac не была доказана. При сравнении 2-х групп больных Valtrac + превентивная стома и только превентивная стома достоверных различий в частоте несостоятельности анастомозов выявлено не было (Ye F. et al., 2008.; Ye F. et al., 2014.). Проспективные исследования, в которых изучались результаты применения методики C-seal, не носили сравнительный характер. Как правило, всем пациентам формировалась превентивная стома (Kоlkert J.L. et al., 2011.; Mоrks A.N. et al., 2013.). По данным Kolkert et al. в 15 наблюдениях НА не развилась ни в одном случае (Kolkert J.L. et al., 2011.). Однако Morks et al. сообщает о данном осложнении у 5 из 37 больных (15,1%). Одному из них выполнено повторное оперативное вмешательство. Поэтому достаточной доказательной базы, свидетельствующей об эффективности предлагаемых методов лечения, в настоящее время нет (Morks, A.N. et al., 2011. Morks A.N. et al., 2013.).
Трансанальное укрепление линии швов применяется при выполнении низких передних резекций прямой кишки. После формирования аппаратного колоректального анастомоза из трансанального доступа линию скрепочного шва укрепляют узловыми швами на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 часах условного циферблата. Швы накладывают через все слои кишечной стенки. При положительной пробе Дэвиса линия анастомоза прошивается дополнительными швами, или формируется разгрузочная стома. По данным Baek et al. при проспективном сравнительном анализе группы пациентов с трансанальным укреплением анастомоза и без укрепления достоверных отличий в частоте возникновения его несостоятельности выявлено не было (6,4% и 7,9% соответственно) (Baek S.J. et al., 2013.).
Методика antitraction sutures («послабляющие» швы) заключается в наложении четырех дополнительных серозно-мышечных швов поверх сформированного анастомоза на 3, 6, 9 и 12 часах условного циферблата. Швы накладываются со стороны брюшной полости, поэтому данный метод может быть применен только при относительно «высоких» анастомозах, что ограничивает возможность его использования в онкопроктологической практике (Gadiot R. et al., 2011.).
Результаты морфологического исследования дистального участка удаленной прямой кишки после проведения предоперационной лучевой терапии
Для оценки морфологических изменений в слизистой оболочке и подслизистом слое стенки толстой кишки изучили препараты 41 пациента.
Первая группа (N=15) – пациенты, получившие короткий курс предоперационной дистанционной гамма-терапии в течение 5 дней (СОД 22-25Гр).
Вторая группа (N=15) – пациенты, получившие пролонгированный курс предоперационной дистанционной гамма-терапии в течение 20-25 дней (СОД 40-46Гр)
Группу контроля составили 11 человек, не получавших предоперационную лучевую терапию.
После удаления макропрепарата отсекали 1,0 см дистального края толстой кишки и отправляли на гистологическое исследование. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизон-Фуше и Ван Гизон-Вейгерт.
У пациентов контрольной группы изучили гистологическое строение неизмененной стенки толстой кишки. При микроскопическом исследовании дистального края резекции в пятикратном (х5) и двадцатикратном увеличении (х20) слизистая оболочка представлена многослойным кубическим эпителием. Встречаются столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные экзокриноциты и эндокринные (энтерохромаффиноподобные или ECL-) клетки. Определяются неизменные кишечные крипты. В подслизистой оболочке отмечается рыхлое расположение тонких коротких пучков коллагеновых и эластических волокон и хорошая васкуляризация (видны многочисленные сосуды с сохраненным эластическим каркасом стенки). Архитектоника всех слоев типичная (рисунок 13, 14)
При гистологическом исследовании дистального отрезка толстой кишки в группе больных, получивших предоперационную крупнофракционную ЛТ (СОД 22-25Гр.), отмечается отек многослойного кубического эпителия (рисунок 15).
В подслизистом слое изменений (в сравнении с нормальной стенкой кишки) выявлено не было.
При гистологическом исследовании дистального отрезка толстой кишки после проведения неоадъювантной пролонгированной лучевой терапии (СОД 40-46Гр) определялись морфологические изменения, как в слизистой оболочке, так и в подслизистом слое.
В слизистой оболочке имели место признаки неспецифического хронического воспаления: деформация крипт (ветвление, расширение), уменьшение количества крипт (разреженное расположение), атрофия крипт (их укорочение), базальный плазмоцитоз (основания крипт оттеснены вверх за счет воспалительного инфильтрата), пането-клеточная метаплазия эпителия (рисунок 16).
После проведения пролонгированной мелкофракционной лучевой терапии в подслизистом слое определяется значительное увеличение количества коллагеновых волокон, утолщение их пучков, повышение плотности их расположения. Также отмечается увеличение количества веретеновидных фибробластоподобных коллагенобразующих клеток, отек подслизистой оболочки, расширение лимфатических капилляров и снижение васкуляризации (рисунок 17, 18).
Неоадъювантная лучевая терапия выполнена 59 пациентам: 12 в группе больных с локализацией опухоли на 13-18 см и 47 в группе больных с локализацией опухоли на 6-12 см.
После проведения различных видов предоперационной ЛТ несостоятельность колоректального анастомоза диагностирована у 13 больных, что составило 22,0%.
У больных раком среднеампулярного отдела ПК после выполнения предоперационной ЛТ (СОД 22-25Гр, СОД 40-46Гр) несостоятельность анастомоза развивалась чаще (23,4%), чем у больных раком верхнеампулярного отдела ПК (16,6%). Различия статистически недостоверны (р 0,05). Следует отметить, что группы не сопоставимы по количеству пациентов.
Крупнофракционная ЛТ (СОД 22-25Гр) проведена 27 пациентам (7 пациентам с локализацией опухоли на 13-18 см ПК и 20 пациентам с локализацией опухоли на 6-13 см).
Пролонгированная мелкофракционная дистанционная ЛТ (средняя очаговая доза 40-46Гр) проведена 32 пациентам (5 больным первой группы и 27 больным второй группы) (таблица 5).
Несостоятельность колоректального анастомоза развилась у 10 пациентов после проведения мелкофракционной ЛТ – 31,2% (у 1-го пациента первой группы, у 9-ти больных второй группы).
После выполнения крупнофракционной лучевой терапии (СОД 25Гр) несостоятельность анастомоза диагностирована у 3 пациентов – 11,1% (у 1-го больного в группе №1, у 2-х больных в группе №2).
В группе больных, не получавших предоперационную лучевую терапию, из 280 пациентов несостоятельность развилась у 23, что составило 8,2% (у 12 пациентов первой группы и у 11 – второй группы) (таблица 6).
Различия в частоте развития несостоятельности колоректальных анастомозов в группе больных, которые получали мелкофракционную ЛТ (31,2%) и группами больных, которым была проведена крупнофракционная ЛТ (11,1%) и не получавших неоадъювантное лечение (8,2%) – статистически достоверны (р 0,05).
Вероятнее всего это объясняется структурными изменениями в кишечной стенке после проведения предоперационной лучевой терапии.
Если после выполнения крупнофракционной ЛТ отмечается отек слизистой оболочки, то после проведения пролонгированного лучевого лечения необратимая перестройка клеточных элементов происходит как в слизистой оболочке, так и в подслизистой основе.
Таким образом, после проведения мелкофракционной ЛТ происходит необратимая органическая перестройка кишечной стенки, что приводит к снижению ее эластичности и васкуляризации. Этот фактор, особенно при выполнении НПАРК, можно считать значимым в развитии несостоятельности колоректальных анастомозов.
Ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки
В ближайшем послеоперационном периоде из 178 больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки (группа №1) различные осложнения и их сочетания были диагностированы у 65 (36,5%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 1,12% (n=2). В послеоперационном периоде осложнения развились у 39 (58,2%) мужчин и 28 женщин (41,8%). У 76,7% больных были диагностированы сопутствующие заболевания, 84,6% пациентов были старше 60 лет. Послеоперационные осложнения встречались чаще у больных после выполнения НПАРК (44,8%) и после ПАРК (35,5%). Процент осложнений после выполнения лапароскопических аппаратных резекций был достоверно ниже (р 0,05) и составил 27,2%. Однако следует отметить, что группы были не сопоставимы по количеству больных (таблица 24).
Виды послеоперационных осложнений представлены в таблице 25.
По классификации Clavien – Dindo в 38,5% случаев (n=25) у больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки были диагностированы осложнения IIIb степени, которые требовали повторного оперативного вмешательства под общей анестезией. К ним относились: перитонит – 3, внутрибрюшное кровотечение – 6, острая спаечная тонкокишечная непроходимость – 3, полная эвентрация – 1, некроз колостомы – 2, абсцесс полости малого таза – 4, несостоятельность колоректального анастомоза – 5.
Осложнения IIIa степени были выявлены у 12 (17,9%) больных. В 3 случаях выполнена троакарная цистостомия под местной анестезией, в связи с острой задержкой мочи. В 9 случаях консервативное лечение несостоятельности колоректальных анастомозов.
II степень осложнений у больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки зафиксирована в 7 (10,5%) случаях: интенсивная лекарственная терапия пневмонии -3, консервативное ведение неполных подкожных эвентраций – 4,
I степень осложнений в группе №1 зафиксирована у 19 (28,3%) больных: 16 – с нагноением послеоперационной раны, 3 – острая задержка мочи, не требующая специфического лечения.
V степень осложнений у больных группы №1 зафиксирована в 2 (3,0%) случаях.
Чаще всего были диагностированы гнойно-воспалительные изменения (серомы, нагноения) послеоперационной раны – 8,98%. В 12 из 16 случаев данное осложнение диагностировано после выполнения ПАРК.
В раннем послеоперационном периоде внутрибрюшные кровотечения развились у 6 пациентов (3,37%). У 2-х больных источником кровотечения была мезоректальная клетчатка культи ПК, у 4-х – брыжейка проксимального отдела толстой кишки. Всем пациентам была выполнена релапаротомия и остановка кровотечения (электрокоагуляция, прошивание сосудов брыжейки).
У 5 (2,8%) больных диагностирована эвентрация, у одного пациента – полная, что явилось показанием к релапаротомии и устранению эвентрации. В 4-х случаях повторные оперативные вмешательства не выполнялись, были эффективны консервативные мероприятия. Острая спаечная кишечная непроходимость развилась у 3-х пациентов после выполнения передней аппаратной резекции. Больные были прооперированы: релапаротомия, адгезиолизис, назогастроинтестинальная интубация.
Несостоятельность анастомоза у больных первой группы диагностирована у 14 пациентов (7,8%). Клиническая картина этого осложнения развилась на 4-5 сутки после операции. Патогномоничными признаками НА была примесь толстокишечного содержимого в отделяемом, поступающем по пресакральному дренажу.
Частота развития НА у больных группы №1 в зависимости от варианта хирургического лечения представлена в таблице 26.
В большинстве случаев несостоятельность анастомоза развилась после выполнения ПАРК (в 12 из 14 случаев). При выполнении НПАРК и лапароскопической резекции ПК зафиксированы по одному случаю несостоятельности анастомоза. Однако следует отметить, что количество больных в этих группах значительно меньше (НПАРК = 29, ЛПАРК=11). Повторные операции были выполнены 5 из 14 пациентов (35,7%). У 3-х больных НА осложнилась местным отграниченным перитонитом, что явилось показанием к повторной операции: релапаротомия, наложение разгрузочной трансверзостомы. У одного больного выполнена релапаротомия и разобщение анастомоза (дефект анастомоза более полуокружности стенки толстой кишки). У 1-го пациента на 5 сутки была сформирована протективная трансверзостома. Показанием к наложению стомы явилось: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипертермия (фебрильная), наличие свободной жидкости в малом тазу по данным ультрасонографии. Клинических признаков перитонита не было.
Из 14 больных с несостоятельностью колоректального анастомоза в 9 случаях это осложнение было купировано консервативными мероприятиями: ежедневное промывание пресакрального дренажа растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин), спринцевание прямой кишки, соблюдение безшлаковой диеты, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Периодически выполняли фистулографию с целью определения размеров дефекта анастомоза, возможных параректальных затеков и коррекции местоположения дренажной трубки. При отсутствии патологического отделяемого по дренажной трубке, гипертермии и лейкоцитоза пресакральный дренаж удаляли. В среднем заживление дефекта анастомоза происходило на 19-21 сутки.
Следует отметить, что у 13 из 14 пациентов с несостоятельностью анастомоза дефект анастомоза был небольших размеров – 0,5-1,0 см. Поэтому после его заживления (при контрольном осмотре через 1 год и более) стриктуры в области колоректального анастомоза не развились ни у одного больного.
Причиной развития местного отграниченного перитонита, по нашему мнению, является невозможность адекватного ушивания тазовой брюшины с целью разграничения свободной брюшной полости от полости малого таза (где находится сформированный анастомоз). Это происходит при больших размерах опухоли (Т3-4), когда приходится широко иссекать париетальную брюшину с целью соблюдения радикализма оперативного вмешательства. Поэтому несостоятельность анастомоза осложняется чаще у мужчин. У женщин подшивание матки и придатков к стенкам малого таза и низведенной толстой кишке (при дефиците париетальной брюшины) в большинстве случаев позволяет отграничить полости (брюшной и малого таза). Так из 3-х больных, у которых развился перитонит на фоне несостоятельности анастомоза, все трое были мужского пола, старше 60 лет и со стадией заболевания по TNM: T4N0M0, T3N1M0, T3N2M0. Таким образом, адекватное ушивание тазовой брюшины и пресакральное дренирование (в течение 4-5 дней) являются важными техническими элементами, позволяющими предотвратить развитие перитонита при несостоятельности колоректального анастомоза. Из 178 больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки превентивная колостома была сформирована 12 (6,7%). Необходимо отметить, что мы формировали только толстокишечные стомы – трансверзостому. Виды оперативных вмешательств, дополненных формированием стом, представлены в таблице 27.
Превентивные стомы были сформированы при выполнении ПАРК 11 пациентам из 138 и при НПАРК – 1 больному из 29. При проведении лапароскопических операций (n=11) колостому не сформировали ни одному пациенту.
Разгрузочные стомы накладывали только при наличии определенных интраоперационных клинических признаков (одного или сочетания нескольких):
1. неадекватная подготовка толстой кишки из-за стенозирующего циркулярного роста опухоли;
2. наличие натяжения анастомозируемых участков толстой кишки; 3. положительная проба Дэвиса.
Превентивная трасверзостома была сформирована одиннадцати пациентам при выполнении ПАРК, одному пациенту – при выполнении низкой передней резекции ПК. Несостоятельность колоректального анастомоза развилась у 4 пациентов (что составило 33,3%). Во всех 4-х случаях несостоятельность анастомоза разрешилась консервативными мероприятиями. Показаний к выполнению повторных оперативных вмешательств не было.
Распределение больных с несостоятельностью анастомоза в зависимости от вида операции представлено в таблице 28.
Анализ факторов риска развития несостоятельности колоректальных анастомозов
Для выявления различных факторов риска развития несостоятельности анастомозов применяли пошаговый дискриминантный анализ. В качестве группирующей переменной использовалась качественная переменная – наличие несостоятельности у больных (0 – нет несостоятельности (n=303), 1 – есть несостоятельность(n=36)).
Исследовали 13 переменных, которые были набраны на основании данных изученной литературы. Наиболее значимые факторы пред-, интра-, послеоперационного риска представлены в таблице 46.
По результатам проведенного анализа возраст пациента, пол, степень местного распространения опухоли (Т), наличие отдаленных метастазов (М), локализации опухоли в ПК, вид оперативного вмешательства (ПАРК, НПАРК) не явились статистически значимыми факторами риска развития несостоятельности колоректальных анастомозов (р 0,05).
Статистически достоверными предикторами развития несостоятельности сигморектоанастомоза (р 0,05), явились: общая кровопотеря, предоперационная лучевая терапия, сахарный диабет II типа, индекс массы тела (ИМТ 30), риск сердечно-сосудистых осложнений III-IV степени, степень предоперационной подготовки толстой кишки (наличие каловых масс в просвете), формирование превентивной колостомы. Самым значимым фактором развития несостоятельности сформированных анастомозов явился сахарный диабет 101 (р 0,0001).
При процедуре пошагового дискриминантного анализа определены дихотомические переменные в большей степени влияющие на развитие несостоятельности анастомоза (таблица 47).
В результате пошагового дискриминантного анализа было выявлено, что наиболее значимым предиктором НА является сахарный диабет II типа (коэффициент 7,12). Поэтому в дальнейшем было использовано расслоение выборки по первому значимому признаку, т.е. дискриминантная функция строилась для больных с сахарным диабетом и без него отдельно.
С учетом полученных данных у больных с несостоятельностью колоректального анастомоза (на фоне СД II типа) получены следующие результаты.
Дискриминантные переменные и соответствующие коэффициенты представлены в таблице 48.
Как видно из таблицы, наибольший вклад в развитие несостоятельности привносит степень подготовки кишки, возраст пациентов, степень риска сердечно-сосудистых осложнений (РССО), индекс массы тела и вид оперативного вмешательства (ПАРК и НПАРК) соответственно по убывающей.
На основании полученных результатов дискриминантного анализа у больных с сахарным диабетом II типа (СД(+)) построена формула прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза: (Формула 1) НА (СД (+)) = 6,55 (подготовка кишки ) - 0,094 (возраст) + 2,43 (РССО) -0,46 (ИМТ) + 2,55 (вид операции) - 1,58 (ЛТ ) + 0,0035 (кровопотеря) - 4,99 - подготовка кишки (хорошая – 0, плохая подготовка – 1) - ЛТ – лучевая терапия (не проводилась – 0, проводилась – 1)
Значение НА СД(+) вычисляется для каждого конкретного пациента по выражению (формула 1). Если значение НА (СД(+)) 0, то предположительно у конкретного больного в послеоперационном периоде разовьется несостоятельность, в противном случае – нет.
Как видно из таблицы, прогноз, построенный по этой формуле, позволяет правильно определять отсутствие несостоятельности у больных с сахарным диабетом II типа на 97,68%, развитие несостоятельности в 72,22% случаев. Графическое изображение прогноза несостоятельности представлена на рисунке 27.
Как видно из таблицы, прогноз, построенный по этой формуле, позволяет правильно определять отсутствие несостоятельности у больных не страдающих сахарным диабетом II типа на 97,9%, развитие несостоятельности в 62,5% случаев.
Проведенный анализ показывает, что на возникновение несостоятельности анастомоза оказывают влияния различные факторы (интраоперационная кровопотеря, РССО, цирроз печени, индекс массы тела ( 30), возраст старше 60л., уровень подготовки толстой кишки, проведение ЛТ), которые позволяют достаточно хорошо (около 80% правильной классификации) прогнозировать развитие несостоятельности в послеоперационном периоде.
Следующим статистически важным критерием при развитии НА в обеих группах был риск сердечно-сосудистой осложнений (РССО). Данные представлены в таблице 52.
На данном графическом изображении отчётливо прослеживается связь между степенью риска развития ССО и частотой развития несостоятельности анастомоза.
Следующим статистически значимыми критерием явился уровень подготовки кишки. Адекватная предоперационная подготовка («Флит», «Фортранс») – отсутствие жидких или плотных каловых масс в проксимальных отделах толстой кишки при формировании колоректального анастомоза. Неадекватная предоперационная подготовка толстой кишки при использовании солевых слабительных при стенозирующем росте опухоли – наличие жидких или плотных каловых масс в проксимальных отделах толстой кишки при формировании колоректального анастомоза.
Графическая зависимость между развитием НА и степенью подготовки толстой кишки представлена на диаграмме размаха, рисунок 29.