Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Современное представление об этиологии и патогенезе хронического геморроя 16
1.2. Патологическая анатомия хронического геморроя в параллели с его патогенезом 23
1.3. Методы малоинвазивного лечения геморроя 26
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Общая характеристика больных 48
2.3. Методы исследования 53
2.3.1. Клинические методы исследования 53
2.3.2. Инструментальные методы исследования 54
2.3.3. Лабораторные методы исследования и консультации специалистов 54
2.4. Способы лечения 55
2.4.1. Склерозирование геморроидальных узлов в сочетании с ультразвуковой кавитацией аппаратом «Проксон» 57
2.4.2. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов 59
2.4.3. Способ малоинвазивного лечения геморроя, основанный на сочетании дезартеризации геморроидальных узлов со склерозированием и ультразвуковой кавитацией 61
2.5. Патоморфологическое изучение операционного материала 62
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 64
Глава 3. Основные результаты исследования 66
3.1. Обоснование разработанного комбинированного способа малоинвазивного лечения хронического геморроя 66
3.2. Сравнительный анализ результатов применения разработанного способа с традиционными методиками 81
Глава 4. Результаты патоморфологического исследования у пациентов с хроническим геморроем 98
Заключение 109
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 129
- Современное представление об этиологии и патогенезе хронического геморроя
- Общая характеристика больных
- Обоснование разработанного комбинированного способа малоинвазивного лечения хронического геморроя
- Результаты патоморфологического исследования у пациентов с хроническим геморроем
Современное представление об этиологии и патогенезе хронического геморроя
Геморрой – болезнь нaружных и внутренних геморроидальных узлов. Геморрой в равных долях чacтоты вcтречaемоcти отмечaется и у мужчин, и у женщин (Ан В.К. и соавт., 2011; Accarpio G. et al., 2002; Conaghan P. et al., 2009; Chen J.S. et al., 2010; Cocorullo G. et al., 2017). На cовременном этапе медицины общеизвеcтно, что оcновными факторами развития хронического процеccа этого заболевания являются cоcудистый и мехaничеcкий (Черкасов М.Ф. и соавт., 2015; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015; Uzma D. et al., 2014). И ещё в 1769 году cоcудистую теорию предложил Morgagni J., а в 1837 году Malgaigne J., и в 1963 году её поддержaли, утвердили и рaзвили (Altomare D.F., 2013).
Венозная cиcтема прямой кишки образует венозное cплетение (plexus venosus rectalis), подразделяющееся на подкожное, подcлизиcтое и подфаcциальное cплетения. Из них наиболее выраженное – подcлизиcтое, учаcтвует в образовании верхней и cредней прямокишечных вен (Рыжих А.Н., 1956, 1968).
Внутренние геморроидальные узлы находятся на 1-2 см выше зубчатой линии в подcлизистом проcтранстве, между cлизиcтой оболочкой заднего прохода и внутренним cфинктером (Milligan E. et al., 1937). Отток крови из внутренних геморроидальных узлов оcущеcтвляется прежде вcего через верхнюю прямокишечную вену в cиcтему воротной вены, в меньшей cтепени через cреднюю прямокишечную вену в нижнюю полую вену. Таким образом, внутреннее геморроидальное cплетение предcтавляет cобой анатомичеcкий портокавальный анастомоз (Jacobs D., 2014). Внутренние геморроидальные узлы – это заполненные кровью полости, которые напоминают кавернозную ткань, так как они cодержат артерио-венозные анаcтомозы (Cabalzar-Wondberg D, Turina M., 2017). В 40% cлучаев кавернозная ткань располагается диффузно, у таких людей геморрой менее вероятен. У 60% людей кавернозная ткань cкапливается в виде трех групп, расположенных cоответcтвенно 3, 7, 11 часам на циферблате, в положении больного лежа на cпине (Маят К.Е., 2008; Toh E.L. et al., 2010). Эти cкопления cоcудистой ткани удерживаются на месте, выше связки Паркcа, c помощью подвешивающей cвязки, cоcтоящей из cоединительных и мышечных волокон, отходящих от циркулярной мышцы подcлизиcтого cлоя анального канала, внутреннего cфинктера и общей продольной мышцы. Эти волокна тесно переплетены c cоcудистыми cтруктурами и образуют геморроидальную ткань (Анисимова Е.Н., 2005).
Наружное геморроидальное cплетение, раcположенное в непоcредственной близости от подкожной порции наружного cфинктера, образовано мелкими подкожными венами, обеспечивающими отток крови из этой части заднепроходного отверстия (Воробьев Г.И. и соавт., 2010; Lohsiriwat V., 2012).
Таким образом, геморроидальные узлы в норме представляют собой cоcудистые кавернозные образования, которые закладываются в подcлизиcтом cлое анального канала и прямой кишки в процеccе нормального эмбриогенеза (Маят К.Е., 2008; Благодарный Л.А., 2014).
В современной жизненной позиции большинства населения Земли преобладает гиподинамия. Большинство людей длительно cидят за компьютером и за рулем автомобиля, это вынужденное положение тела приводит к застою кровоснабжения в органах малого таза, и главное – в прямой кишке. К гипокинезу приcоединяются такие этиопатогенетичеcкие факторы, как нарушение питания и тяжелая физичеcкая работа (Lee J.H. еt al., 2014). И это приводит к увеличению геморроидальных узлов, а застой в них – к переполнению кровью и дальнейшему развитию кровотечения (Cabalzar-Wondberg D, Turina M., 2017).
Весьма уязвимой группой с очень высоким риском развития геморроя являются беременные женщины, особенно в третьем триместре, поскольку матка постоянно сдавливает сосуды таза (Тотиков В.З., Тотиков З.В., 2010; Васильев С.В. и соавт., 2016; Basile M. et al., 2002; Derbyshire E. et al., 2006).
Нарушение питания приводит к запорам и натуживаниям (Шемеровский К.А. и соавт., 2010; Guttadauro A. et al., 2017). Детальное изучение физиологии прямой кишки человека показало, что имеется два основных типа дефекации: одномоментный и двухмоментный. При одномоментной дефекации двумя-тремя напряжениями брюшного пресса выбраcывается cкопившееся в прямой и cигмовидной кишках cодержимое. Весь этот процеcc занимает 3-4 мин. (Ривкин В.Л., 2000). Двухмоментная дефекация cоcтоит в том, что вначале выбраcывается первая порция каловых маcc, через некоторое время очередной перистальтической волной кишечное cодержимое перемещается из cигмовидной в прямую кишку и выбраcывается через заднепроходное отверcтие при одном из очередных cокращений брюшного преccа. Сокращение брюшного преccа у лиц с двухмоментной дефекацией и повторные натуживания при пустой прямой кишке, раccлабленном открытом сфинктере заднего прохода cпоcобcтвуют обратному току крови из широких вен брюшной полости в лишенные клапанов тазовые и геморроидальные вены, напряжению подвешивающего аппарата прямой кишки и опуcканию ее, в результате чего может развиваться хронический геморрой (Guttadauro A. et al., 2017). По мнению Шеремовского К.А. с соавторами (2010), брадиэнтерия является доминирующим фактором риска геморроя.
В 1950 году Gass O. и Adams J. предложили механическую теорию развития геморроя, и в 1975 году данное направление поддержал Tnomson W. (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2015; Абрицова М.В., 2016). Основой этого этиопатогенетического направления являются нарастающие процессы дистрофии и растяжения в удерживающем мышечном аппарате, которые ведут к выпадению геморроидальных узлов.
Симптомы появления геморроя
Большинство клинических симптомов геморроя возникает из-за увеличенных внутренних геморроидальных узлов (Благодарный Л.А., Саттаева В.Х., 2007; Madoff R.D., Fleshman J.W., 2004). Следует уточнить основные жалобы при хроническом геморрое.
Дискомфорт в анальной области первоначально может ощущаться как некая тяжесть перед дефекацией, чувство неполного опорожнения после дефекации. Дискомфорт вызван чаще всего перианальным отеком. У лиц, страдающих геморроем, может наблюдаться покалывание при прохождении каловых масс по анальному отверстию (Макаров И.В., 2015). Дискомфорт в заднем проходе часто может затухать, состояние здоровья улучшается, и пациент на некоторое время забывает о проблеме. Неприятные ощущения списываются на сопутствующие заболевания или факторы, что приводит к ошибочному мнению об отсутствии геморроя. Обычно повторные симптомы настораживают, но первый признак геморроя не заставляет тотчас идти в клинику (Капуллер Л.Л. и соавт., 2000). Чаще всего на ранних стадиях туда обращаются женщины, а вот признаки заболевания у мужчин обычно сопровождаются уже более серьезными симптомами. Здесь важно помнить тот момент, что признаки заболевания, лечение которых начато вовремя, в большинстве случаев не приводят к развитию болезни, поэтому важно как можно раньше диагностировать заболевание и начать курс лечения (Маят К.Е., 2008). Через некоторое время дискомфорт может проявляться довольно выраженным болевым синдромом. Если боль длительная и ноющая, то скорее всего это говорит о затяжном процессе, который характеризуется хроническим течением.
Кровотечение при дефекации – это первый явный признак, который наталкивает на мысль о возможном развитии заболевания. Если на туалетной бумаге после дефекации остаются следы крови или слизи с примесью крови, то стоит тотчас обратиться к врачу (Константинов Ю.В., 2014). При этом важно помнить, что ректальное кровотечение может быть различным по продолжительности, цвету и характеру. Чаще всего выделяется кровь алого цвета, которая появляется сразу же после дефекации. Реже кровь может оставаться на нижнем белье, хотя это и не связано с опорожнением. Кровотечение может возникнуть после поднятия тяжестей или других подобных физических напряжений.
Общая характеристика больных
В исследование включено 190 пациентов с диагнозом «хронический геморрой II-III стадий», находившихся на обследовании и лечении в клинике федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России и ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр» в период 2013-2017 гг.
При рассмотрении гендерной характеристики исследуемого пула выявлены практически равные процентные соотношения женщин и мужчин (Таблица 1).
В исследуемых группах число мужчин составило 92 (48,4%) пациента, женщин – 98 (51,8%).
Согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения (2012), по возрастному составу наибольший процент поступления больных хроническим геморроем приходится на трудоспособный молодой возраст (Таблица 2).
Средний возраст в общем пуле – 34,2±9,3 года.
Одним из критериев исключения из исследования является наличие у пациентов тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Однако у 55 человек (28,9%) диагностированы сопутствующие заболевания, не относящиеся к проктологии (Рисунок 2).
Достаточно небольшой процент сопутствующей патологии можно объяснить молодым возрастом пациентов.
Структура сопутствующей патологии представлена в Таблице 3.
Наибольший процент встречаемости сопутствующих заболеваний приходится на гипертоническую болезнь и составил 34,8% у мужчин и 34,3% у женщин.
Для объективной оценки эффективности малоинвазивных способов лечения хронического геморроя среди всех предъявляемых жалоб пациентов были выделены основные: кровотечение, требующее вправления выпадение узлов, зуд и жжение (клинически значимый дискомфорт) в заднем проходе. Необходимо подчеркнуть, что боль в покое (вне связи с дефекацией) при хроническом геморрое II-III стадий отмечалась спорадически при обострениях (менее 15% пациентов) и не являлась постоянным дифференцирующим критерием. Количественная и качественная оценка динамики купирования боли (количественная – по ВАШ) произведена после проведения операций с учетом нивелирования послеоперационных болевых проявлений, во избежание получения недостоверных данных и субъективной оценки при анализе.
Распределение основных, предъявляемых пациентами жалоб представлено в Таблице 4. Следует отметить, что у одного пациента могли быть выражены сразу несколько основных симптомов. Все малоинвазивные вмешательства выполнены под местной параректальной блокадой и анестезией сфинктера.
Необходимо отметить, что 150 пациентам (78,9% в общем пуле) оперативное лечение малоинвазивными методиками было выполнено в амбулаторных условиях и только 40 больным (21,1%) – в «стационаре одного дня» (Рисунок 3).
В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, фармакотерапия включала венотоники (микронизированная флавоноидная фракция), миотропные спазмолитики, топические препараты направленного действия (мази и свечи с противовоспалительным, гемостатическим и анальгетическим компонентом подбирались индивидуально), осуществлялась коррекция частоты и консистенции стула. Назначение венотонизирующих препаратов в каждой из исследуемых групп (нами использован «Детралекс» в дозировках 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 4 дней, затем по 2 таблетки 2 раза в сутки – в течение 2 недель), наряду с коррекцией стула (частоты и ритма дефекаций) считаем необходимым условием для раннего купирования послеоперационного отека слизистой, предотвращения возникновения болевого синдрома и ускорения репаративных процессов.
Контрольный осмотр с мониторингом состояния больных и оценкой локального статуса в зоне проведенного вмешательства производился на 1, 3, 7, 30 сутки и спустя 6 месяцев после операции.
Обоснование разработанного комбинированного способа малоинвазивного лечения хронического геморроя
Учитывая тот факт, что в мировой колопроктологической практике все более широкое распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, такие как: склерозирование геморроидальных узлов, лигирование внутренних узлов латексными кольцами, инфракрасная коагуляция и электрокоагуляция, ультразвуковая кавитация со склерозированием, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерометрии с лифтингом и мукопексией слизистой, – для достижения поставленных в исследовании задач проведен комплексный многофакторный анализ преимуществ и недостатков наиболее качественных способов малоинвазивного лечения.
Слабой стороной перечисленных методов, по нашему мнению, является их недостаточная эффективность, обусловленная проявлением рецидивов заболевания при осложненных формах хронического геморроя: кровотечении, анемии, сопутствующих заболеваниях анального канала, крупных размерах узлов. По нашему мнению, достичь повышения эффективности малоинвазивных методик возможно за счет обоснования комбинации малоинвазивных методов.
Разработанный нами способ, подтвержденный патентом на изобретение, предлагает решение актуальной проблемы колопроктологии: он может быть использован при лечении хронического геморроя II-III стадий, в том числе осложненного кровотечением, а также при крупных размерах геморроидальных узлов (более 2,5 см).
Анализ приведенных выше данных научно-медицинской и патентной литературы показал, что разработка новых высокоэффективных малоинвазивных комбинированных способов лечения хронического геморроя является актуальной задачей колопроктологии.
Наибольшую эффективность в аспекте совершенствования результатов показали следующие комбинированные способы малоинвазивного лечения геморроя:
Титовым А.Ю. и соавторами внедрена «Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов со склеротерапией при лечении больных хроническим геморроем» (Медицинский совет. 2012. № 9. С. 94-96), описан способ лечения хронического геморроя. В анальный канал вводят специальный аноскоп со встроенным ультразвуковым допплеровским датчиком и проводят диагностическую допплерометрию. По интенсивности пульсовой волны определяют (как правило) 4–6 ветвей артерии, располагающихся на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата. После идентификации артерий, восьмиобразными швами изолированно лигируют ветви артерии викриловой нитью на атравматической игле на 4–5 см проксимальнее зубчатой линии, затем прошивают слизистую дистального отдела прямой кишки с захватом подлежащего мышечного слоя. В подслизистый слой, ниже наложенных швов, в области внутренних геморроидальных узлов вводят склерозирующий препарат из группы детергентов в объеме 0,3-1 мл (исходя из размеров).
Опыт показал, что недостатками указанного метода являются его невысокая эффективность, обусловленная возможностью развития послеоперационного болевого синдрома; вероятность деформации анального канала, поскольку выполнение прошивания слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя приводит к ее избыточному натяжению; риск рецидива заболевания в случае использования метода при обильном кровотечении, а также при больших размерах узлов.
Патентом РФ № 2553937 (опубликован 20.06.2015 г.) защищён «Способ малоинвазивного лечения пациентов с геморроем III и IV стадий».
Проводится трансанальная допплероконтролируемая дезартеризация геморроидальных внутренних узлов. Прошивают ветви геморроидальных сосудов у оснований узлов. Накладывают восьмиобразный шов на атравматической игле абсорбируемым материалом. Подшивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла выполняют с помощью этой же нити. Накладывают подслизистый шов в дистальном направлении к верхушке геморроидального узла. Поворачивают шов с захватом подслизистого слоя, возвращают нить проксимально по направлению к лигатурному узлу и второму свободному концу нити. После выкола концы нити связывают, геморроидальный узел подтягивают и фиксируют к месту прошивания сосудов выше аноректальной линии.
Установлены следующие недостатки этого метода:
- возможность развития послеоперационного болевого синдрома и деформации анального канала, поскольку выполнение подшивания слизистой оболочки прямой кишки и геморроидального узла способствует её избыточному натяжению;
- невозможность достижения стойкого гемостаза при наличии кровотечения ввиду отсутствия воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла.
В патенте РФ № 2202290 (от 20.04.2003 г.) «Способ лечения геморроя» предпринята попытка повышения эффективности метода малоинвазивного лечения. Определяют расположение терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии путём ректальной ультразвуковой допплерометрии. Вводят склерозирующий раствор в область терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистый слой нижнеампулярного отдела, введение осуществляют выше внутренних геморроидальных узлов.
Существенным недостатком данного способа является вероятность раннего рецидива заболевания, поскольку этот метод не оказывает комплексного воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла и на патогенетический фактор заболевания – дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.
Патентом РФ № 2560023 (опубликован 20.08.2015 г.) защищен «Способ малоинвазивного лечения хронического геморроя». После дивульсии ануса в прямую кишку устанавливают ретракторы. Выполняют циркулярное иссечение полосы стенки прямой кишки шириной 5-15 миллиметров. Восстанавливают дефект стенки прямой кишки ручным швом, после чего ретракторы удаляют.
Выявленными убедительными недостатками способа являются техническая сложность, риск формирования рубцового сужения анального канала в послеоперационном периоде как следствие циркулярного иссечения слизистой прямой кишки, а также возможность рецидива заболевания, поскольку метод не оказывает комплексного воздействия на кавернозную ткань геморроидального узла и на патогенетический фактор заболевания – дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.
Наиболее близким к нашей позиции техническим решением является «Способ малоинвазивного лечения внутреннего геморроя», описанный в патенте РФ № 2532013 (от 27.10.2014 г.). Метод предусматривает дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и их последующее склерозирование препаратом из группы детергентов. Терминальные ветви верхней прямокишечной артерии прошивают и перевязывают на 2,5-3,0 см выше зубчатой линии. Одновременно фиксируют внутренние геморроидальные узлы этими же восьмиобразными швами. Вводят в подслизистый слой геморроидальных узлов каудальнее швов склерозирующий препарат.
Недостатком этой техники является низкая эффективность, обусловленная вероятностью развития болевого синдрома, рецидива заболевания при кровотечении и при крупных размерах узлов из-за возможной реваскуляризации внутреннего геморроидального узла. При фиксации внутренних геморроидальных узлов дополнительными лигатурами происходит натяжение слизистой, что негативно отражается на состоянии слизистой прямой кишки и физиологии заднего прохода и может привести к развитию болевого синдрома и деформации анального канала. Также возможно прорезание слизистой геморроидальных узлов при их фиксации за счёт рыхлой и эрозированной слизистой и, как следствие, кровотечение.
Задачей заявленного нами изобретения стала разработка высокоэффективного способа малоинвазивного лечения хронического геморроя. Технический результат, проявившийся при реализации нашего оригинального способа, заключается в улучшении резльтатов лечения, нивелировании послеоперационного болевого синдрома, снижении количества рецидивов заболевания.
Указанный результат удалось достигнуть дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов и их последующим склерозированием. Для осуществления дезартеризации внутренних геморроидальных узлов каждую терминальную ветвь верхней прямокишечной артерии, питающую соответствующий геморроидальный узел, прошивали у его основания рассасывающимся шовным материалом Z-образным швом. Склерозирование выполняли препаратом «Этоксисклерол», который в дозе 10-20 мг вводили сначала в «сосудистую ножку», затем – последовательно в кавернозную ткань каждого внутреннего геморроидального узла ультразвуковым инструментом «игла специализированная» аппарата для ультразвуковой обработки биологических тканей «Проксон». Ультразвуковое воздействие наносили в режиме выходной мощности генератора аппарата «Проксон» 09 ед. при времени ультразвукового воздействия «иглы специализированной», равном 20 секундам на каждый геморроидальный узел.
Представляем подробное описание способа.
Результаты патоморфологического исследования у пациентов с хроническим геморроем
Ввиду отсутствия удаления препаратов измененных тканей при использовании малоинвазивных методов лечения хронического геморроя, особый интерес представляет оценка характера морфологических изменений после выполнения дезартеризации, склеротерапии и ультразвукового склерозирования (с использованием комплекса «Проксон»). В доступной литературе мы не нашли детального описания и качественного анализа подобных изменений. В наблюдениях, когда применение вышеописанных малоинвазивных методик не принесло стойкого эффекта и отмечалось возобновление (нарастание) клинической симптоматики хронического геморроя, впоследствии была выполнена радикальная геморроидэктомия, изучены данные морфологического анализа удаленных узлов. Подчеркнем, что эктомированные геморроидальные узлы подвергнуты патогистологическому анализу с целью микроскопической оценки патологических изменений и морфологических процессов, возникших в очагах рецидивов после применения малоинвазивных методов лечения.
Операционный материал пациентов первой группы, у которых с целью лечения применялось склерозирование геморроидальных узлов в сочетании с ультразвуковой кавитацией, при макроскопическом исследовании представлял компактные полиповидные структуры размером от 1,1 см до 2,2 см. Поверхность узлов была преимущественно гладкая.
При микроскопии выявлено, что покрывающая узел слизистая оболочка сохранена на протяжении всей поверхности, эпителиальный пласт интактен. В соединительной ткани собственной пластинки наблюдался отек и полнокровие мелких венозных сосудов. В трех образцах, из представленных четырех, определялись небольшие слизисто-подслизистые кровоизлияния. В подслизистой основе выявлено множество шаровидных сосудистых полостей, заполненных тромботическими массами (Рисунок 29А). Выявленные изменения не носили тотального, диффузного характера, в двух наблюдениях встречались множественные участки с характерной эктазией вен подслизистого слоя на фоне упомянутого отека, значительных геморрагий при умеренно выраженной или скудной лейкоцитарной инфильтрации (Рисунок 29Б).
Часть мелких тромбов имела признаки организации, не заполняя просвета целиком, определялась канализация тромбов. Венозная стенка неоднородна, на некоторых участках она истончена в связи с резким расширением (Рисунок 30А), на других отрезках – склерозирована и утолщена, что свидетельствует о хроническом течении процесса. Вокруг кавернозно измененных кровеносных сосудов в строме определялась лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация (Рисунок 30Б), признаков некроза подслизистой основы и слизистой оболочки не выявлено. При этом резкая эктазия подслизистых вен сочеталась с тотальным тромбозом просвета сосудов, имели место выявленные обширные кровоизлияния в строме; наблюдаемая атрофия многослойного плоского эпителия свидетельствовала о длительности процесса и хроническом характере описываемых изменений.
Анализируя представленный морфологический материал у пациентов первой группы клинических наблюдений, следует сделать вывод об относительно высокой эффективности воздействия на ткани методики ультразвукового склерозирования при помощи аппарата «Проксон». Направленное воздействие для получения склерозирующего эффекта, запустевания и фиброзного замещения венозного русла было достигнуто и выявлено при исследовании всех препаратов, даже несмотря на ненаступивший стойкий клинический эффект. Прогрессирование патологического процесса, с развитием IV стадии хронического геморроя и присущих ей изменений, убедительно демонстрирует нестабильность результатов изолированного применения метода ультразвукового склерозирования при осложненном и быстро прогрессирующем течении геморроя III стадии. Тем не менее выявленные при гистологическом исследовании отдаленные результаты воздействия на ткани геморроидальных узлов позволяют высоко оценить качество методики и ее эффективность в начальных стадиях геморроя.
Операционный материал удаленных геморроидальных узлов пациентов второй группы содержал значительно меньше кровоизлияний и тромбированных сосудов в подслизистой основе (Рисунок 31А).
Размеры удаленных узлов варьировали от 0,8 см до 1,6 см. Геморроидальные внутренние узлы также преимущественно имели гладкую поверхность, покрывающая их слизистая оболочка была по протяжению сохранна, в состоянии менее выраженного отека, чем в первой группе клинических наблюдений (Рисунок 31Б).
Явлений некроза, полнослойных изъязвлений эпителиального пласта не обнаружено. Обращали на себя внимание более выраженные процессы склероза и фиброза в подслизистой основе; об этом свидетельствовали неравномерно утолщенные стенки вен, пучки разнонаправленных коллагеновых волокон между ними, сосуды значимо кавернозно расширены. Лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация менее интенсивна, чем в препаратах пациентов первой клинической группы (Рисунок 32А).
Несмотря на значительно меньшее число тромбированных сосудов, нежели в первой клинической группе, после выполнения дезартеризации (шовного лигирования) в препаратах тромбированные сосуды встречались довольно широко, но имели выраженные особенности. Так, явно прослеживалась тенденция к реваскуляризации по мере увеличения сроков, прошедших после шовного лигирования, типичной картиной стало появление тромбов с признаками организации, частичного восстановления проходимости сосудов на фоне выраженного фиброза стромы (Рисунок 32Б).
Исследуя изменения в геморроидальных узлах у пациентов второй группы клинических наблюдений, перенесших дезартеризацию геморроидальных узлов и впоследствии подвергшихся геморроидэктомии, можно заключить, что характер изменений в кавернозной ткани узлов несколько менее выражен, чем в предыдущей группе, однако эффект дезартеризации и последствия ее очевидны и прослеживаются во всех препаратах. В препаратах данной группы имеется более выраженная тенденция к реваскуляризации, что свидетельствует о менее стойком эффекте методики при значительных размерах узлов и выраженных диспластических изменениях кавернозной венозной ткани. Это показывает необходимость дополнения метода склерозирующим компонентом для потенциирования и пролонгирования его эффекта при III стадии хронического геморроя. Тем не менее проведенная морфологическая оценка, констатировавшая значимые фиброзные и склеротические изменения, при отсутствии явлений острого продуктивного воспаления, подтверждает патогенетическую направленность и известную эффективность дезартеризации.