Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор: Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения гидронефроза 10
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Характеристика клинического материала 29
2.2. Рентгенологические методы исследования 32
2.3. Ультразвуковые методы диагностики 34
2.4. Пиеломанометрия 36
Глава 3. Диуретическая ультрасонография в дифференциальной диагностике нарушений уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента 38
3.1. Возможности диуретической ультрасонографии в определения параметров уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента в норме 38
3.2. Диуретическая ультрасонография в дифференциальной диагностике нарушений уродинамики при врожденном гидронефрозе 49
Глава 4. Малоинвазивные методы коррекции нарушения уродинамики при гидронефрозе 66
4.1. Трансуретральная дилятация мочеточника при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента 66
4.2. Анализ результатов трансуретральной дилятации лоханочно-мочеточникового сегмента 69
4.3. Лапароскопическая коррекция нарушений уродинамики при гидронефрозе 75
Глава 5. CLASS Заключени CLASS е 88
Выводы 102
Практические рекомендции 103
Список литературы 105
- Характеристика клинического материала
- Возможности диуретической ультрасонографии в определения параметров уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента в норме
- Трансуретральная дилятация мочеточника при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента
- Лапароскопическая коррекция нарушений уродинамики при гидронефрозе
Введение к работе
Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе до последнего времени являлось "золотым стандартом" в хирургии обструктивных уропатий. Традиционным методом при лечении гидронефроза до последнего времени остаются резекция лоханочно-мочеточникового сегмента (операция Андерсона-Хайнса) при стенозе мочеточника и антевазальный пиелопиело- или уретеро-пиелоанастомоз при пересекающих сосудах. Однако все более широкое распространение стали получать малоинвазивные технологии, которые наиболее часто используются в урологии взрослого контингента больных. При эн-дохирургических вмешательствах применяется довольно широкий спектр операций, направленных на восстановление проходимости зоны обструкции, к ним относятся ретроградная балонная дилятация, ретроградная дилятация рассекающим баллоном (Acucaise эндопиелотомия) и эндопиелотомия ретроградным или антеградным доступом. Эндоскопические методы рассматриваются как процедура первой линии, при этом отсутствует обоснование к выбору той или иной технологии. Эффективность эндоскопических вмешательств колеблется от 32% (Sofras F. с соавт.,2004) до 76% (Lewis-Russell J.M. с соавт., 2004), причем эндотомия мочеточника и лоханки нередко сопровождается серьезными осложнениями, в частности кровотечением, которое требует переливание крови, эмболизации почечной артерии или нефрэктомии (Bradley F. соавт., 1999, Tallai В. с соавт., 2004). В некоторых публикациях (Bernardo N., Smith A.D., 1999) предлагается использование эндохирургического вмешательства даже при диагностированном пересекающем сосуде, так как, по мнению авторов, отсутствует возможность доказательства уродинамической значимости данного состояния в генезе гидронефроза в каждом конкретном случае. С другой стороны, имеются данные, указывающие на низкую результативность эндоскопических технологий при пересекающем сосуде (Knudsen В.Е. с соавт., 2004).
В последние годы получили развитие лапароскопические и ретроперито-неоскопические реконструктивные операции при гидронефрозе. Наиболее час то при лапароскопических операциях применяется расчленяющая пиелопластика Anderson-Hynes, разработанная для открытого доступа. Однако, они еще не находят широкого применения в урологической практике. Так, опрос урологов США, проведенный Американской Ассоциацией урологов в 2005 году (Tan B.J. соавт., 2005) показал, что 77,6% респондентов, занятых в практической деятельности у взрослых больных применяют открытую операцию, по сравнению с 66,9% урологов из академических учреждений, предпочитающих лапароскопические операции. Ограниченность использования лапароскопических операций объясняется высокими требованиями к навыкам, в связи техническими сложностями проведения операции. Последние определяются необходимостью соблюдения принципа прецизионности при наложении микрошвов в процессе формирования уретеропиелоанастомоза, когда используется расчленяющая пиелопластика методом Anderson-Hynes. Это в большей степени относится к лапароскопическим операциям в детском возрасте, учитывая анатомо-физиологические особенности детей младшей возрастной группы. Таким образом, выбор того или иного метода коррекции гидронефроза не обосновывается этиопатогенетическими механизмами развития обструкции, а, скорее всего, связан с предпочтением хирурга. Вместе с тем известно, что при гидронефрозе имеются различные морфофункциональные состояния лоханочно-мочеточникового сегмента, патогенез заболевания имеет свои особенности, что требует избирательного применения лечебных методик (Ростовская В.В. с соавт., 2003). Однако диагностика функциональных состояний верхних мочевых путей и используемые методы для их изучений достаточно инвазивны и большинство из них требуют прямого доступа к лоханке и мочеточнику.
Таким образом, очевидна необходимость научных разработок более простых в техническом исполнении малоинвазивных технологий диагностики и лечения гидронефроза. Их использование должно быть дифференцированным и основываться на выявлении и устранении ведущего компонента в этиопатоге-незе обструктивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения гидронефроза путем оптимизации ультразвуковой диагностики причин обструкции мочеточника и разработки дифференцированного подхода к выбору малоинвазивных технологий ее коррекции.
Задачи исследования
1. Разработать новый способ оценки диуретической ультрасонографии для повышения значимости диагностической информации о варианте расстройств уродинамики верхних мочевых путей и дифференциальной диагностике причины возникновения гидронефроза.
2. Определить показания для проведения малоинвазивных трансуретральных эндоскопических вмешательств на прилоханочном отделе мочеточника при гидронефрозе.
3. Разработать методику малоинвазивных операций с использованием лапароскопического доступа для выполнения пиелоуретеропластики при гидронефрозе.
4. Оценить функциональные результаты разных малоинвазивных методик лечения гидронефроза по непосредственным и отдаленным результатам.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диуретическая ультрасонография определяет адаптивность уроди-намической системы «лоханка-мочеточник» к увеличению объема мочи, позволяет изучать уродинамику в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, определять ее количественную характеристику и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике структурных изменений лоханочно-мочеточникового сегмента и нарушений уродинамики при гидронефрозе.
2. Выбор метода лечения нарушений уродинамики при гидронефрозе определяется видом основного этиологического фактора, вызывающего нарушения уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового соустья. При врожденном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента высокая вероятность наличия компенсированных форм тканевой патологии позволяет эффективно использовать трансуретральную дилятацию мочеточника, как терапию первой линии во всех возрастных группах, при разных степенях нарушения уродинамики и дилятации чашечно-лоханочной системы.
3. В выборе метода лапароскопических операций (расчленяющие или не расчленяющие лоханочно-мочеточниковый сегмент) необходимо учитывать особенности патогенеза развития нарушений уродинамики. При высоком вхождении мочеточника патогенетически обосновано выполнение не-расчленяющего модифицированного метода Gibson, а в случаях отсутствия вторичных изменений мочеточника при пересекающих сосудах применение их цефалярной транспозиции, как малотравматичных и более простых в техническом отношении методов.
Научная новизна исследования Впервые на основании математической модели основных закономерностей истечения жидкости разработан новый способ оценки данных диуретической ультрасонографии, впервые определены ультразвуковые параметры состояния уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента в норме и при патологии, соответствие которых данным прямой пиеломанометрии и морфологическим исследованиям операционного материала при гидронефрозе доказывает диагностическую значимость данного исследования в определении функциональной недостаточности мочеточника на дооперационном этапе (по дезадаптации дренажной функции лоханки на фоне форсированного диуреза).
Установлены закономерности изменений разработанных ультразвуковых показателей уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента при разных этиологических факторах и механизмах формирования гидронефронеф-ротической трансформации, позволившие обосновать дифференцированный подход к выбору новых методов малоинвазивной хирургической коррекции обструкции мочеточника при гидронефрозе в зависимости от причины его развития.
Научно обоснована возможность использования малоинвазивных эндохи-рургических технологий (трансуретральная дилятация стентом) в коррекции обструкции мочеточника при его стенозе и определены показания для их проведения. Доказана эффективность трансуретральных эндоскопических вмешательств в восстановлении проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента у абсолютного большинства больных (97,6%) вне зависимости от выраженности гидронефротической трансформации, степени нарушения уродинамики и возраста.
Установлено, что объективным критерием эффективного устранения обструкции мочеточника после эндохирургического вмешательства может служить нормализация разработанных нами ультразвуковых показателей диагностики нарушений уродинамики, которые указывают на снижение внутрилоха-ночного давления и восстановление потока мочи через лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Практическая значимость работы
Практическая значимость настоящей работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику нового способа качественной и количественной оценки результатов диуретической ультрасонографии при гидронефрозе, позволяющего определить этиопатогенетический фактор и оптимизировать диагностику нарушения уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента.
Установлена чувствительность (85,4%), специфичность (79,3%) и информативность (85,2%) разработанного способа количественной оценки результатов ультрасонографии с фуросемид-интенсифицированным диурезом для выявления причины обструкции прилоханочного отдела мочеточника при гидронефрозе.
Наиболее объективными ультразвуковыми показателями диагностики особенностей нарушения уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе являются скорость пост-диуретического дренирования лоханки (абсолютная и относительная) и степень пост-фуросемидового прира щения исходной площади лоханки, позволяющие установить показания к выбору предлагаемых нами новых малоинвазивных эндохирургических технологий для коррекции обструкции мочеточника.
Показано прогностическое значение разработанных показателей диуретической ультрасонографии в определении риска прогрессирования нарушений уродинамики, вероятность которых выше у детей с развитием гидронефротиче-ской трансформации в результате пересекающих сосудов и вторичных морфологических изменений мочеточника.
Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику новые методы малоинвазивной коррекции гидронефроза с использованием лапароскопического и трансуретрального доступов, позволяющих улучшить качество лечения пациентов разного возраста с данной патологией.
Предлагаемые нами новые оригинальные методики выполнения пиелоуре-теропластики из лапароскопического доступа значительно упрощают технику операции, характеризуются низкой травматичностью, сокращают сроки восстановительного периода и позволяют получить 98,4% положительных результатов.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница 7» города Волгограда.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии по хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации доложены на первой конференции по детской урологии Южного Федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии (Ростов-на-Дону, 2003), на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Волгоград, 2006), заседании Волгоградского областного научного общества хирургов (2007).
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Волгоградского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой - Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Бебуришвили А.Г.) на базе хирургического и детского урологического отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница» 7 г. Волгограда (главный врач — Лопатин В.В.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 42 рисунка. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику больных и методы исследования, главы собственных наблюдений и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Литературный указатель содержит 50 отечественных и 104 иностранных источников.
Характеристика клинического материала
Важным критерием выбора метода лечения больных с расширением полостной системы почки и улучшения его результатов является объективная оценка характера уродинамических нарушений, в первую очередь обструкции и анатомо-функционального состояния лоханки. Разработка эффективного комплекса методов диагностики причины нарушения мочевыве-дения при гидронефрозе определяет одну из задач данной работы.
В основу работы положены результаты обследования и лечения пациентов в возрасте от 3 месяцев до 20 лет включительно, поступивших в урологическое отделение Муниципального учреждение здравоохранения «Клиническая больница 7» с направляющим диагнозом «гидронефроз». Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, распределение больных по возрастным группам было практически равномерным. Дети до 7 лет составляли 55,7 %, из них в возрасте до 3 лет было 54 ребенка (36,7%). Среди наблюдавшихся пациентов преобладали больные мужского пола - 103 (70,1%). В одном случае имелось двухстороннее поражение.
У 13 детей диагноз гидронефроза был установлен антенатально в гес-тационном возрасте от 27 до 32 недель внутриутробного развития.
Наиболее характерным клиническим признаком заболевания в 52 случаях был болевой синдром в поясничной или абдоминальной области, 23 (15,6%) ребёнка обследованы по поводу инфекции мочевых путей. В остальных случаях гидронефроз был выявлен случайно во время скринингового ультразвукового исследования. При лабораторном исследовании мочи у больных с хроническим пиелонефритом наблюдалась транзиторная лейкоцитурия. У пациентов с признаками хронического латентного пиелонефрита и клиникой острого пиелонефрита бактериальная инфекция была обусловлена микроорганизмами семейства Enterobacter, Ps.aeruginosae, E.coli, степень бактериурии - 105-1012 микробных тел в 1 мл мочи. Оценка функциональной способности почек по биохимическому анализу крови и пробе Зимницкого во всех случаях не выявила нарушений.
Причиной обструктивных нарушений уродинамики у большинства больных (66%) было сужение лоханочно-мочеточникового сегмента (табл. 2).
Открытым методом прооперировано 82 больных, при стенозах мочеточника использовалась расчленяющая пиелопластика по Anderson-Hynes (49 пациентов), в случаях пересекающих сосудов применялся антевазальный уретеропиелоанастомоз (18 пациентов) и при высоком вхождении мочеточника - операция Gibson (15 больных). Во всех случаях использовался бездренажный метод оперативного вмешательства.
Малоинвазивные технологии устранения обструкции использованы у 65 пациентов. При стенозе мочеточника в основном выполнялась пролонгированная трансуретральная дилятация ЛМС мочеточниковым стентом (45 больных), лапароскопическим методом оперированы 20 пациентов, из них 3 выполнена комбинированная интра- и экстракорпоральная расчленяющая пиелопластика по Anderson-Hynes.
После хирургического или эндохирургического лечения больные проходили контрольное обследование, которое включало проведение клинико-лабораторных исследований, экскреторной урографии для определения морфоструктуры и состояния уродинамики оперированной почки, а также диуретической сонографии для оценки проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента, дополняемые, по показаниям, другими методами функциональных и лабораторных исследований.
После малоинвазивных методов лечения все пациенты проходили контрольные обследования: ультразвуковое исследование спустя 1 месяц после вмешательства, диуретическая ультрасонография и внутривенная урография через 6 месяцев и 1 - 1,5 года после лечения. Данные обследования больных, после малоинвазивных методов лечения сравнивались с результатами диуретической ультрасонографии нормативной группы и 18 пациентов, оперированных открытым методом.
Используемые нами критерии оценки отдалённых результатов лечения больных с гидронефротической трансформацией полностью совпадают с описанными в литературе. Особое внимание было уделено изменению состояния уродинамики лоханки, так как динамика остальных факторов, характеризующих состояние почки при гидронефрозе (функция почки и размеры чашечно-лоханочной системы), определяется по улучшению гидродинамической ситуации оперированной почки.
Уродинамика верхних мочевых путей обеспечивается двумя составляющими: функцией чашечно-лоханочной системы и функцией почки, поэтому для оценки патологического состояния уродинамики у пациента с гидронефрозом важно раздельное получение информации о каждой функции.
Наиболее приемлемым методом оценки анатомо-функционального состояния почек в условиях клиники является экскреторная урография, которая является основной составляющей общего плана урологического обследования больного и проводится на первоначальном этапе. Интерпретация полученных данных, как правило, не представляет затруднений и осуществлялась путём качественной оценки следующих изменений:
тяжесть поражения паренхиматозной функции почки по снижению интенсивности контрастирования полостной системы в сравнении с контра-латеральной стороной;
степень дилатация чашечно-лоханочной системы по расширению чашечек и лоханки;
установление факта нарушения уродинамики по характеру опорожнения лоханки.
Указанные изменения представляют собой отдельные признаки функциональных расстройств и дают больше сведений о состоянии почки в целом.
Экскреторная урография выполнялась с помощью рентгено-диагностического аппарата "Philips" по общепринятой методике. В качестве контрастных веществ использовались препараты омнипак или 70% раствор урографина. Кроме обычных серийных урограмм производились отсроченные снимки через 1-2 часа и позже после введения контрастного вещества. Усиление контрастирования чашечно-лоханочной системы на поздних снимках расценивалось как признак нарушения уродинамики.
Как видно из таблицы 3, в 74,8% случаев — функция почек была сохранной, в 25,2% снижение секреторной функции было более выражено.
Возможности диуретической ультрасонографии в определения параметров уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента в норме
Оценка анатомо-функционального состояния лоханочно-мочеточникового сегмента имеет большое значение в выработке лечебной тактики при нарушении уродинамики в этой зоне мочевого тракта. С этой целью широко используется метод диуретической ультрасонографии, по праву считающийся самым неинвазивным методом диагностики. Как правило, для оценки состояния уродинамики при обструктивных процессах в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента используются параметры, характеризующие степень ди-латации и время, за которое происходит нормализация площади лоханки после форсированного диуреза. Вместе с тем, оценка полученных показателей при патологии основывается на сравнении с эмпирическими данными, полученными при исследовании почек в норме без учета закономерностей гидродинамики и вариабельности физиологических свойств лоханки. Это связано с практической невозможностью (вследствие проблем этического порядка) неинвазивного определения физических параметров гидродинамики в верхних мочевых путях в норме. В связи с этим проведен анализ соответствия основных показателей диуретической ультрасонографии теоретическим закономерностям гидродинамики.
При анализе полученных результатов исследования в норме обнаружена довольно значительная дисперсия некоторых изучаемых параметров диуретической ультрасонографии (табл. 6). В основном это касалось исходной площади лоханки S, ее приращения SPR, времени нормализации Tnorm и скорости дренирования V. Кроме показателя пост-диуретического диаметра лоханочно-мочеточникового сегмента DD все остальные параметры диуретической ультрасонографии имели нормальное или лог-нормальное распределение (табл. 7). Пост-диуретический диаметр лоханочно-мочеточникового сегмента в приведенном исследовании был скорее дискретной, чем непрерывной величиной (рис. 1), что связано с ограниченной точностью измерения, зависящей от разрешающей способности ультразвукового оборудования.
Обнаружена линейная связь (R =0,2; F=15,8; р=0,0001) между исходной площадью лоханки S и скоростью ее дренирования V (рис. 2), при этом между показателями наблюдалась положительная корреляционная связь. Коэффициент корреляции Пирсона г=0,5 (р=0,009).
Соответственно скорость пост-фуросемидового дренирования V определялась величиной скорости приращения площади лоханки Vpr в период фор-сирования диуреза (R=0,33; F=26,6; р 0,0001) с положительной корреляционной связью (коэффициент корреляции Пирсона г=0,58; р =0,0001). Скорость дренирования V составляла в среднем 24,3±16,7 % от пост-фуросемидовой скорости приращения Vpr. В дальнейшем это соотношение использовалось в анализе как относительная скорость пост-фуросемидового дренирования VOT.
Линейная связь выявлена так же и между показателями исходной площади лоханки S и ее приращением SPR после форсирования диуреза (R =0,28;
Установлена отрицательная связь между степенью пост-фуросемидового приращения площади лоханки SPR и относительной скоростью дренирования лоханки VOT (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=-0,54; р 0,0001).
При исследовании отмечалось увеличение пост-фуросемидового раскрытия сегмента (таб. 8) в среднем на 38,4±14,01% (рис. 5), причем степень приращения диаметра DPR% отрицательно коррелировала с исходным значением D (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=-0,56; р 0,0001).
В 11 случаях не зарегистрировано увеличения диаметра лоханочно-моче-точникового сегмента после форсирования диуреза, причем этот феномен отмечался при больших размерах исходного диаметра (таб. 9). Проведенный регресссионныи анализ показал отсутствие связи как между максимальным диаметром DD и скоростью дренирования лоханки V (коэффициент регрессии = 0,07; F=0,08; р=0,93), так и между диаметром DD и площадью приращения лоханки SPR (коэффициент регрессии=0,16; F=0,49; р=0,49).
Трансуретральная дилятация мочеточника при стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента
Трансуретральная дилятация мочеточника произведена у 45 пациентов в разных возрастных группах от 3 месяцев до 15 лет с гидронефрозом, обусловленным сужением мочеточника. Обоснованием для использования данного метода явились результаты морфологических исследований, которые приведены в предыдущей главе, указывающие на высокую вероятность обратимых состояний врожденной тканевой патологии при стенозе мочеточника.
По данным экскреторной урографии гидронефроз 1 степени (умеренная эктазия лоханки с незначительной деформацией чашечек без их расширения) установлен у 10 больных, 2 степени (умеренная дилатация лоханки и чашечек) у 20 и 3 степени (большая почечная лоханка, с эктазией чашечек более 10 мм) у 15 пациентов.
После проведеной диуретической ультрасонографии у 30 пациентов установлено состояние декомпенсации и у 15 состояние уродинамики расценено как стадия субкомпенсации (таб. 20). В 23 случаях имелся гипертонус лоханки (SPR=30,7 ±14,6 %; t=-4,8; р 0,001), в 18 - нормотонус (SPR=138,9 ±55,1 % ) и у 4 пациентов гипотонус лоханки (SPR=415,9 ±53,7 %).
У 23 больных прилоханочный отдел мочеточника визуализировать не удалось, а в остальных случаях (22) его диаметр был значительно меньше, чем в нормативной группе (DD=1,2 ±0,3 мм; х2=44,7; р 0,001).
Трансуретральную дилятацию проводили под рентгеноскопическим кон тролем, у детей младшей возрастной группы манипуляция выполнялась под общей анестезией.
Ретроградным доступом в лоханку вводили мандрен (рис. 18), через который проводили мочеточниковые стент фирмы «МИТ ООО» (Россия), размерами от 5 до 6 по шкале Шаррьера в среднем на срок 21 день ( рис 19). Так как специфичность диуретической ультрасонографии в диагностике высокого вхождения мочеточника низка перед введением мандрена для исключения данной патологии выполнялась ретроградная уретеропиелография небольшим объемом контрастного вещества.
На следующий день после процедуры производилось ультразвуковое исследование с целью контроля расположения стента. У 5 больных произошла диспозиция стента, что потребовало выполнения коррекции расположения стента. Для этого дистальный конец стента выводился из уретры, в просвет стента вводился мандрен и под рентгеноскопическим контролем проксимальный конец стента вновь устанавливался в лоханку. У 2 детей проведение мандрена через зону было невозможным, вследствие фиксированного изгиба мочеточника (рис. 20).
После установки стента у 3 больных имелась реакция на стент в виде ир-ритативных симптомов (учащенное и болезненное мочеиспускание), которые исчезали спонтанно через 3-4 дня после манипуляции. После проведения эндоскопического вмешательства дети выписывались из стационара, а с целью исключения возможного рефлюксирования мочи по стенту всем пациентам рекомендовался режим частых мочеиспусканий. В 5 случаях имелась необходимость установки уретрального катетера длительностью до 4 суток, в связи с продолжающимся клинически значимым рефлюкси-рованием, которое проявлялось гипертермией и персистированием дилятации лоханки по данным УЗИ.
Результаты трансуретральной дилятации лоханочно-мочеточникового сегмента изучены у 43 пациентов. В оценке результатов лечения использовались данные экскреторной урографии, а для количественной характеристики состояния уродинамики — данные диуретической ультрасо-нографии. Контрольное ультразвуковое сканирование проводили через 1 месяц после удаления стента, а при положительных результатах спустя 6 месяцев и 1 -1,5 года. Показатели диуретической ультрасонографии сравнивали как с данными в исходном состоянии, так и с данными исследований в нормативной группе и группе пациентов, оперированных по поводу гидронефроза открытым методом Anderson-Hynes.
При проведении ультрасонографии спустя 1 месяц после удаления стента у всех больных отмечено уменьшение площади лоханки S в среднем на 57,5 ±27,3 % по сравнению с исходными значениями с высоким уровнем статистической значимости (табл. 21).
Лапароскопическая коррекция нарушений уродинамики при гидронефрозе
Оперативному лечению с использованием лапароскопической технологии подвергнуто 20 пациентов в возрасте от 2,5 до 20 лет. У 11 больных причиной гидронефроза явились пересекающие сосуды (в 1 случае диагноз установлен после безуспешной трансуретральной дилятации). У 6 пациентов диагностировано высокое вхождение мочеточника, из них у 3 диагноз установлен при проведении диуретической ультрасонографии и в 3 случаях при уретеропиелогра-фии (у одного пациента после неэффективной трансуретральной дилятации). Стеноз мочеточника имелся у 3 детей, из них у 2 в сочетании с фиксированным изгибом, который препятствовал выполнению трансуретральной дилятации и у одного ребенка показанием к операции был плохой результат трансуретральной дилятации.
У 13 пациентов по данным внутривенной урографии гидронефроз имел 3 степень и у 7 вторую.
По данным диуретической ультрасонографии у 18 больных состояние уродинамики расценено как стадия декомпенсации: отрицательные значения скорости дренирования V (-3,6 ±1,6 мм /мин), с высоким тонусом лоханки у 8 (31,5 ±10,0%) и нормотонусом у 2 (163,2 и 61,8%). У 2 пациентов нарушение уродинамики имело субкомпенсированую форму: низкие показатели абсо-лютной V и относительной скорости дренирования VOT (0,2 и 0,3 мм7мин, 2,0 и 3,1%) с высоким тонусом лоханки (19,2 и 25,7%).
При лапароскопических операциях использовался трансмезентериальный доступ к лоханке и мочеточнику, как наименее инвазивный, более простой в техническом исполнении и обеспечивающий адекватный обзор всех структур мочевыводящего тракта и сосудов почки (рис. 26, 27).
Учитывая патогенез развития нарушения дренажной функции лоханки при гидронефрозе, вызванным высоким вхождением мочеточника при оперативном вмешательстве не использовались расчленяющие методы пиелопластики. Патогенетически логичными, в этих случаях являются методы пиелопластики, целью которых является перемещение лоханочно-мочеточникового соустья в нижнюю часть лоханки. К таким видам операции, в частности относится операция Gibson (рис. 28), при которой не предусматривается расчленение лоханочно-мочеточникового сегмента.
В случаях высокого вхождения мочеточника применялась модифицированная нами пиелопластика по Gibson. Основой модификации является анатомическая особенность взаимоотношения лоханки и мочеточника при высоком вхождении последнего. Как правило, при данном виде патологии наблюдается интимное прилегание проксимальной части мочеточника к оханке с достаточно выраженной фиксацией плоскостными спайками (рис. 29). . Контурирование лоханки через брыжейку толстой кишки (стрелкой указана лоханка).
. Выделение лоханки и мочеточника через окно в брыжейке.
. Пиелопластика по Gibson (из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. Москва «Медицина». 1972). . Высокое вхождение мочеточника (стрелкой указана зона интимного прилегания мочеточника и лоханки).
В связи с этим при создании лоханочно-мочеточникового анастомоза стенка мочеточника и лоханки рассекалась в непосредственной близости от их места прилегания вдоль оси мочеточника до уровня нижней части лоханки (рис. 30) в отличии от оригинальной методики Gibson, при которой выполняются два разреза по передней и задней поверхности лоханки (рис. 28)
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")