Введение к работе
Актуальность темы и составляющие проблемы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чрезвычайно широко распространенное заболевание среди населения. С учетом рецидивирующего характера болезни, склонности к развитию тяжелых осложнений (до 40% случаев): кровотечение, перфорация, стеноз, малигнизашм и преобладание работоспособного возраста больных делают изучение этой патологии актуальной проблемой как в медицинском, так и в социальном аспектах [Н.М. Кузин. А.В. Егоров.. 1994].
Любая форма язвенной болезни сопровождается нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженными в топ пли Иной степени [В.А. Фаиарджян 1951: В.Б. Антонович. 1986.1987; Engler-Pinito J-nior P., Meneguetti C.Lopasso P.P. с соавт.. 1995]. Есть мнения о первичности этих нарушений [ЯД. Витебский. 1991: М.В. Репин, Л.М. Костылев. С.Н. Поляков. 1996: Yan Z.Y., Wood Y.L., Cheung L.Y., 1993]. Недооценка функциональных изменений, имеющихся у больного язвенной болезнью, служит одной из
причин неудовлетворительного консервативного и оперативного лечения [Ю.А. Нестеренко, Г.А. Буромская. И.В. Климинский с соавт. 1981; Н.В. Волкова. А.А. Сысолятнн. 1983; Л .П. Авилов. 1984: В.Ф. Саенко, Л.Ю. Маркулан, М.И. Тутченко с соавт.. 1984: Е.М. Благит-ко. В.В. Федоровский. 1988: В.И. Оноприев. 1992: М.В. Репин. Л.М. Костылев, С.Н. Поляков, 1996].
Язве желудка сопутствует как повышенная, так и пониженная моторная активность (гиперкинез и гипокинез) верхних отделов желудочно-кишечного тракта, [Seaman W.B.. 1972]. Привратник может быть спазмирован [Л.М. Портной, 1986: Banerji S.. 1985]. может наблюдаться также зияние его [Я.С. Циммерман, 1992]. Перистальтика и тонус также могут быть различны [П.У. Шнигер. 1990].
Указания на необходимость решать вопрос о плане консервативного лечения, выборе метода операции и объема резекции в зависимости от типа моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта появляются в 90-е годы [Л.И. Строгалева. Н.А. Макарова. 1994: В.Л. Шелест. В.А. Агеенко, В.И. Миронов. 1995: В.Н. Чернов, В.В. Скоряков. 1996; В.В Jamison G.G.. 1996]. В зго же время акцентируют внимание на вопросах изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у язвенных больных в каждом конкретном случае.
Оперативное лечение язвенной болезни продолжает совершенствоваться и получает свое дальнейшее развитие. Но результаты лечения не всегда удовлетворяют больного и врача, возможно, потому, что при выборе оперативного пособия не учитывается функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не проводится оценка функции в каждом конкретном случае.
Вместе с тем такая оценка затруднена, так как нет единой классификации, охватывающей функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в целом, с единой точки зрения, с единым подходом к функциональным нарушениям в каждом из этих органов. Отсутствие такой класификации не позволяет изучать результаты лечения. Существующие классификации [Д.П. Мирзаев. 1976; В.В. Чупрына, 1981; В.С.Левит. 1983; Ю.И. Решетплов, 1989: В.И. Оноприев. 1992: Я.С. Циммерман. 1988. 1992: В.Ф. Саенко. Л.Ю. Мар-кулаи, Н.И. Тутченко, 1984, Я.Д. Витебский. 1976. 1991: А.И. Кишков-ский, 1984] либо вообще не содержат рентгенодиагностических признаков. либо указывают на отдельные разрозненные симптомы, либо, описывая рентгенологическую картину, не освещают в полной мере наблюдаемые функциональиые нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Некоторые положения классификаций противоречат наблюдаемым рентгенологическим изменениям моторики тонуса перистальтики пищевода желудка и двен'ілпатиперстной кишки Рентгенологически очень трудно а порой и невозможно отнести имеющийся классификациям
Литература, описывающая изменения при язвенной болезни, обширна, охватывает и решает целый ряд проблем [М.Ф. Выржиков-ская, 1963: Я.Д. Витебский, 1976, 1991; СБ. Вирченко. Т.Л. Кучеренко, 1984; А.В. Фролькис, 1991; Itoh Z., Sekiguchi Т.. 1988]. Много внимания уделено изучению функции каждого из органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдельности. Много работ касающихся роли инфицирования Helicobacter (Cfmcilobacter) pylori в патогенезе язвенной болезни [П.А. Григорьев. В.А. Жаков. 1991: Pilotto А., 1994; Pastorino С., Ermili F..Zappatore F. et al.. 1995]. Наличие этой культуры ведет к атрофии слизистой желудка и кишечной ме-
таплазии ее. Многие исследователи считают Helicobacter pylori первопричиной хронического антратьного гастрита, особенно у больных с пониженной кислотностью. Выявлена эта инфекиия и у больных иеязвенной диспепсией в 38% -54% случаев.
В отношении связи моторики желудка с инфицированием его Helicobacter pylori мнения противоречивы. До конца не ясен вопрос о связи инфицирования этой культурой с рентгенологическими изменениями слизистой [Е.А. Сайкина, 1993: CoverT.L.. Blaser M.J.. 1992; Tee W.. Lambert J.R., 1995].
Все операции по поводу язвы создают новые анатомические соотношения органов, приводят к нарушению моторики в той или иной степени. Резекция желудка значительно изменяет механизм эвакуации и двигательную способность желудка, так как сопровождается удалением наиболее активной сократительной мускулатуры, пилорического сфинктера, нарушает иннервацию желудочной стенки [Н.С. Тайц. Л.К. Л уколи, 1973].
В литературе подробно освещены анатомические изменения пищевода. желудка и тонкой кишки после различных видов хирургических вмешательств [Ю.В. Васильков. 1985: В.Ф. Наумов. 1987: Д.Н. Максумов. А.Н. Остер, А.К. Ходжиметов. 1989]. однако, функциональные особенности их после операций нр нашли достаточно полного отображения. При этом большинство работ касаются исходов различных видов ваготомий и резекций желудка по способу Бильрот- 1 п Бильрот -2.
Во многих работах сравниваются результаты оперативного лечения после этих Видов резекций, однако, динамика функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операции не нашли достаточно полного отражения. Пои сравнении результатов оперативного лечения даются рекомендации по выбору того или
иного способа оперативного вмешательства в зависимости от локализации язвы и наличия сочетания ее с нарушениями пассажа по двенадцатиперстной кишке. При этом другие функциональные изменения пищевода, желудка и двенадиатпперстнон кпшкп не рассматриваются [В.П.Петров, А.Г. Рожков, В.В. Осипов. 1993: Л.М. Костылев.С.Н. Поляков, 1996; Donahue Ph.E.. Vashida J.. Richter H.M. с соавт..1988: RichterH.M. 1994].
Разрушение привратникового механизма является одной из главных причин постгастрорезекциониых расстройств. так как это способствует развитию демпинг-синдрома и дуодєно- и егоногастраль-ного рефлюкса [Ю.В. Васильков, 1985: А.П. Доненко. А.Н. Зайчук, М.М. Сербул, 1992: В.И.Оноприев, 1992: В.Н. Бордуновский. А.Н. Анучин. Е.Ю. Сумная с соавт., 1996: А.В. Виниченко. И.Б. Уваров с соавт., 1996].
Разработаны и все шире начинают применяться пилоросохра-няюшие резекции желудка, имеющие ряд положительных факторов. Однако отдаленные результаты после этих операций мало изучены. Недостаточно освещены особенности анатомических изменений и функциональных состояний пищевода, желудка п двенадцатиперстной кишки после этих резекций, а полученные данные зачастую противоречивы. Нет работ сравнивающих результаты пилоросохраняющих операций с класспческпми вмешательствами по типу Бильрот-1. Противоречивы данные о частоте рецидивов язвенной болезни после этих вмешательств [А.А. Шалимов. А.С. Лаврик. В.Ф. Саенко с соаст., 1987: В.Д. Павлюк. 1990; Н.Г. Григорьева, П.И. Заварзнн. А.И. Добровольский, 1996; Yan Caiyie M.D., Hongwe Zhon Ch.M., Xiaolin Ma et al.. 1991].
Изучение дпнамики функциональных изменений после оперативного лечения при разных видах вмешательств, наряду с учетом
морфологических изменений, поможет в выборе типа оперативного пособия в зависимости от функционального состояния органа.
Рентгенологический метод является основным и самым распространенным в изучении моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Б.В. Мыш, 1973; В.В. Бахидов. Ю.И. Камин. A.M. Хаджнбаев,1981;Л.М. Портной. 1986; В.Б. Антонович 1987: Е.М.Благитко, В.В. Федоровский, 1988; B.C. Помелов. Г.Г. Барамидзе. 1994]. так как позволяет изучить состояние органа, размеры. оценить тонус, тип перистальтики по частоте ее и амплитуде, определить характер эвакуации, наличие и интенсивность рефлюксов и может быть использован в оценке функции и в раннем послеоперационном периоде, U прп тяжелом состоянии больного [Г.И. Дорофеев. А.В. Орлов. Н.П. Акимов, 1976; И.И. Бачев, 1978; С.Г. Жукова. Е.С .Прелатова. B.C. Попова с соавт., 1986; В.И .Чернышев. В.И. Белоконев. И.К. Александров с соавт., 1990; Ю.В. Васильков. 1992; В.И. Оноприев. 1992: В.В. Бенедикт. Г.В. Шашкова. С.Н. Крыса. 1993; М.В. Репин. Л.М. Костылев, С.Н. Поляков. 1996]. Hierholzer J.,Tantow H.,Gorde S.M. et al. (1995) считают рентгенологический метод очень чувстви-тельным в оценке мотоппки жетч'лочно-кишечного тракта и подчеркивают его фпзиологичность и неинвазивность.
Развитие эндоскопии стимулировало усовершенствование рентгенологических методов [Mendelson R.M., 1995]. Появляются новые методики двойного контрастирования, позволяющие более точно оценивать анатомические изменения [П.В. Власов. В.Ф. Якименко. 1981. 1991; Н.А. Рабухнна, 1981. 1985; Д.И. Абдулхакова. 1983; М.П. Коро-люк, В.М. Шинкин, 1985; А.В. Зубарев. В.Я. Заводнов. О.А. Склян-ская. 1986; Л.М.Портной, Б.М. Туровский. A.M. Калужский с соавт.. 1986; Л.М.Портной. А.Р. Златкина, А.А .Калужскпй с соавт.. 1991;
Mach H.S., Saha M.M.,Aranya R.C., 1985; Levine M.S., Greteur V.,Kressel H.J . ссоавт., 1987; Margulis A.R., Brandt D.Y., 1989].
Метод первичного двойного контрастирования позволил изучать желудочные поля - элементы тончайшего рельефа слизистой желудка, желудочные ареолы.
Для визуализации желудочных полей п определения мелких анатомических изменений большинство авторов считает необходимым проводить исследование в условиях искусственной гипотонии, которая получается при премеднкацни холшюлитиками или ганглиоблокато-рами, такими как аэрон, метаиин, атропин, букоспан. метаклопромид и др. [Л.М. Портной, Б.М. Туровский. A.M. Калужский с соавт.. 1986; Mochamed S., Hegedus W., 1977; Keto P.. 19S0] и только Banerji S. (1985) считает премедикацию не обязательной. Вместе с тем Н.У.
ШниГСр (1990) СГГТЗЗВЄПЛИВо VKl3bIBilCT 1ІТО ГЮИМСЇІСНИС ХОЛТТНОТИТИ-КОв сНИЖЙет CCKDCIIIIIO TOHVC н ЛВИГНТСТЬНУЮ акТИвнОСТЬ ЖСЛУдкЭ. ЗЯ." мСЛЛЯСТ эваку3.ITITTO
Таким образом, первичное двойное контрастпровапие желудка, а также двухфазное исследование с применением премедикации непригодны для определения функциональных особенностей врхннх отделов желудочно-кишечного тракта, хотя во многом превосходит класиче-ские методики при оценке анатомических деталей.
Рентгенологический метод, позволяющий получить исчерпывающие данные о функциональном состоянии пишевода. желудка и двенадцатиперстной кишки без ущерба информации об анатомических изменениях не определен. Не уточнена хирургическая тактика в зависимости от того или иного вида функциональных особенностей пишевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Не ясен вопрос, существует ли связь того или иного типа дпскинезии с морфологически-
ми изменениями, так как сопоставления функциональных нарушений с данными морфологических исследований не производилось. Мало работ. сравнивающих Mоторную и секреторную деятельность желудка
Цель и задачи исследования.
Целью работы является определение хирургической тактики при язвенной болезни желудка на основании анализа функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Для достижения указанной цели необходимо решить следующие конкретные задачи:
-
На основе изучения функциональных особенностей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки создать классификацию диски-незий, оценивающую изменения в каждом из верхних отделав желудо-кишечного тракта с единой точки зрения и удобную в практической работе клинициста.
-
Провести сравнительное изучение функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни с учетом разработанной классификации.
-
Оценить влияние разных способов операции при язвенной болезни желудка (резекция по первому способу Бильрота и пилоросо-храняющая резекция) на функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
-
Сопоставить рентгенологические изменения тонкого рельефа слизистой оболочки желудка с наличием или отсутствием инфицирования культурой Helycobacter pylori
-
Сравнить функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с морфологическими данными, получен-
нымп при биопсии во время фиброгастроскопии и с данными о секреции желудочного сока по результатам внутрижелудочной рН-метрии.
Научная новизна и практическая значимость:
Предложена классификация дискинезий верхних отделов желудочно-кишечного тракта с единым подходом к функциональным нарушениям пищевода, желудка н двенадпатиперстной кишки, которая позволила изучить функциональные особенности у каждого конкретного больного, провести сравнительное изучение дискинезий при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопоставить функциональные результаты пилоросохраняюших резекций желудка и классических операций по первому способу Бильрота. дать практические рекомендации в хирургической тактике.
Рассмотрены рентгеноанатомические особенности после пилоросохраняюших резекций.
Изучены функциональные изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при сочетанных язвах, что позволит уточнить хирургическую тактику.
Сопоставление функциональных нарушений с секреторной активностью желудка, данными эндоскопии и впервые проведенные сопоставления дисфункций с морфологическими измeнeниями позволило установить наименее благоприятный тип дискинезий.
В практику рентгенологического исследования внедрена новая модификация первичного двойного контрастирования желудка, что позволило достаточно полно изучать как анатомические, так и функциональные особенности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
Проведено изучение строения тонкого рельефа слизистой оболочки желудка при наличии или отсутствии инфицирования культурой Helicobacter pylori.
Внедрение и апробация работы:
Методика рентгенологического исследования и новая классификация внедрены в практику и применяются в ГКБ № 8. ГКБ № 6. ГКБ № 10 и дорожной больнице г. Челябинска.
Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Челябинской областной ассоциации рентгенологов и раднологов (два доклада), на юбилейных научно-практических конференциях ГКБ № 8 и ГКБ № 10 г. Челябинска, на конференции итоговых научных работ института хирургии ВСНУ СО РАМН в г. Иркутске, на конференции по гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии в г.Москве, на областной н межобластной конференциях рентгенологов и радиологов г.Челябииска, на межкафедральном совешании Челябинской государственной медицинской академии.
По теме диссертации сделано одно рационализаторское предложение и опубликовано 15 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны учитываться при назначении консервативного и оперативного лечения-у каждого конкретного больного.
-
Функциональные особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта во многом определяют послеоперационное течение.
-
Рентгенологическая оценка динамики дискинезии пишевода. желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде показывает преимущества пилоросохраняющих резекций
желудка над классическими операциями по первому способу Бильрота в функциональном плане.
Объем и структура работы:
Диссертация построена по классической схеме, изложена на 227 странице машинописного текста, состоит из введения. 7 глав, заключения. выводов н списка литературы, включающего 283 источника, из них 187 отечественных.
Работа иллюстрирована 46-ю рисунками и 30-ю таблицами. Материал статистически обработан по формулам, рекомендованным A.M. Мерковым н Л.Е. Поляковым (1974).