Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение хронического панкреатита (обзор литературы). 10
1.1 Этиопатогенез хронического панкреатит и его осложнений. 10
1.2. Клиническая картина хронического панкреатита и его осложнений. 12
1.3. Диагностика хронического панкреатита и его осложнений . 14
1.4. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений.
1.4.1. Операции внутреннего дренирования. 20
1.4.2. Резекционные операции. 21
1.4.3. Одно и двухэтапные операции в лечении осложненного ХП. 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 36
2.1. Клиническая характеристика больных. 36
2.2. Методы обследования. 41
2.3. Техника выполнения хирургических вмешательств . 44
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение осложнений хронического панкреатита . 57
3.1. Структура проведенных оперативных вмешательств и особенности течения раннего послеоперационного периода. 57
3.1.1. Одномоментное внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложненного течения хронического панкреатита (I группа) 57
3.1.2 Коррекция осложнений хронического панкреатита в качестве первого этапа хирургического лечения (II группа). 61
3.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ХП и его осложнений .74
3.2.1. Отдаленные результаты лечения больных перенесших внутреннее дренирование протока ПЖ на фоне осложнений ХП (I группа). 74
3.2.2.Отдаленные результаты двухэтапного хирургического лечения осложненного ХП (II группы). 76
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, страдающих осложненным хроническим панкреатитом . 79
4.1. Анализ результатов лечения больных, перенесших одноэтапное и двухэтапное хирургическое лечение осложненного ХП. 79
4.2. Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП . 93
4.3. Анализ результатов традиционного хирургического лечения осложнений
ХП с выполнением наружного дренирования протока ПЖ и без него. 96
ГЛАВА 5. Повторные операции у больных, страдающих осложненным хроническим панкреатитом . 99
5.1. Анализ видов операций у больных ХП, перенесших неоднократное хирургическое вмешательство. 99
5.2. Анализ показаний к выполнению повторных операций и временных интервалов между хирургическими вмешательствами у неоднократно оперированных больных. 108
5.3. Сравнительный анализ течения хирургического вмешательства, направленного на формирование панкреатоеюноанастомоза, у неоднократно
оперированных больных. 110
Заключение. 118
Выводы 126
Практические рекомендации. 127
Список литературы
- Диагностика хронического панкреатита и его осложнений
- Техника выполнения хирургических вмешательств
- Коррекция осложнений хронического панкреатита в качестве первого этапа хирургического лечения (II группа).
- Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП
Диагностика хронического панкреатита и его осложнений
Кроме того, различают следующие виды панкреатита: хронический индуративный, хронический псевдотуморозный и хронический калькулезный. Являясь чаще всего исходом острого панкреатита, желчнокаменной болезни, патологии БДС и ДПК, ХП характеризуется диффузным и очаговым фиброзом, образованием кальцинатов, псевдокист (ПК), стриктур протока ПЖ, что приводит к нарушению функции железы, атрофии и индурации паренхимы или, наоборот, к её увеличению [Шалимов А.А. с соавт., 1998; Доценко Б.М 2000; Добров С.Д. с соавт., 2007].
Общепризнано, что характерным признаком ХП является расширение протока ПЖ, обусловленное внутрипротоковой гипертензией, причем его расширение может быть неравномерным и является отражением обструкции протоковой системы [Шалимов А.А. с соавт., 1998, 2000; Cremer M. et al., 1992; Stimec B. et al., 2000]. Обструкция наиболее часто локализуется в головке ПЖ, при этом имеется дистальная внутрипротоковая гипертензия с развитием дилатации протоковой системы. Стеноз протока ПЖ в области головки может быть вызван фиброзом, ПК, панкреато- и вирсунголитами [Seicean A.et al., 2002].
При выраженном фиброзе, начинающемся изначально в паренхиме ПЖ, проток ее нередко бывает узким, деформированным и даже облитерированным. По данным А.В. Клименко и соавт. (2013) более чем у 1/3 больных, страдающих ХП, наблюдаются его клинико-морфологические формы с протоковой гипертензией без протоковой дилатации.
Так или иначе, фиброз ПЖ с последующей потерей здоровой панкреатической паренхимы приводит к болевому синдрому, экзокринной недостаточности, потере веса, явлению мальабсорбции и эндокринной недостаточности [Steer M.L., 1995]. Стойкое сужение просвета панкреатических протоков ведет к задержке секрета в проксимальнее расположенных отделах железы и формированию там кист и свищей [Малков И.С. с соавт., 2005; Monkemuller K.E. et al., 2005]. В подобных ситуациях резко возрастает риск осложнений, особенно таких, как перфорация кисты в свободную брюшную полость, в полые органы и наружу, с образованием наружных и внутренних панкреатических свищей, а также аррозивных кровотечений.
Фиброзный парапанкреатит может вызывать сдавление и (или) тромбоз сосудов в бассейне чревного ствола и воротной вены [Beger H.J. et. al., 1999]. К имеющимся нарушениям присоединяется ишемия ПЖ, развивается портальная гипертензия, появляется резистентный к лекарственной терапии асцит [Beger H.J. et. al., 1999; Gomez-Cerezo J. et al., 2003; O`Toole D. et al., 2007].
Наиболее часто ХП проявляется рядом патологических состояний: болевым синдромом, внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, скрытым или явным сахарным диабетом, симптомом холестаза, нарушениями дуоденальной проходимости, сегментарной портальной гипертензией, воспалительными и гнойными осложнениями [Нестеренко Ю.А. с соавт., 2000]. По данным ряда зарубежных исследователей, основные осложнения заболевания, как правило, развиваются спустя 5 – 10 лет после установления диагноза ХП [Markowitz J.C. et al., 1994; Bartoli E. et al., 2005; Bornman P.C. et al., 2005].
Болевой синдром различной интенсивности — ведущее клиническое проявление большинства случаев заболевания [Багненко С.Ф. с соавт., 2000, Данилов М.В. с соавт., 2007]. Хроническая абдоминальная боль является постоянным спутником больных ХП.
Наиболее распространёнными, хотя и неспецифическими симптомами внешнесекреторной недостаточности ПЖ служат диспептические расстройства: чувство тяжести в животе после приёма пищи, отрыжка, вздутие живота. Внутрисекреторная недостаточность ПЖ может варьировать от скрытых признаков (нарушение толерантности к глюкозе) до манифестирующего вторичного сахарного диабета. Инсулиновая недостаточность обычно соответствует длительности заболевания. По данным некоторых авторов, сахарный диабет развивается у 40% больных спустя 4 года после возникновения первых клинических симптомов ХП, а через 10–12 лет — уже у 90% [Губергриц Н.Б., с соавт., 2007]. Синдром внешне- и внутрисекреторной недостаточности проявляется прогрессирующим снижением массы тела, которое связано с нарушением всасывания белков, жиров и витаминов.
Стриктура желчного протока, которая может сопровождаться холестазом и желтухой развивается у 10 – 45% пациентов [Lankisch P.G. et al., 1993; Harrison J.L. et al., 1999; Schafer M. et al., 2002]. Билиарная гипертензия встречается по некоторым данным у 1/3 больных ХП, по данным других авторов — у 7–12% и возникает вследствие компрессии дистального отдела общего желчного протока отёчной головкой ПЖ при очередном обострении [Даценко Б.М., 2003].
Нарушение проходимости ДПК — нечастое осложнение ХП (у 2,5–3% больных). В компенсированной стадии дуоденальный стеноз проявляется чувством тяжести в верхних отделах живота, и отрыжкой. При декомпенсированном стенозе ведущим симптомом является рвота съеденной накануне пищей, часто неукротимая, которая приводит к возникновению водно-электролитных нарушений.
Развитие сегментарной гипертензии в бассейне воротной вены является закономерным следствием фиброзных изменений дистальных отделов ПЖ, которые могут привести к тромбозу или облитерации просвета селезёночной вены. Сегментарная портальная гипертензия часто выявляется у больных во время операции по поводу ХП. Её признаками служат спленомегалия и расширение венозных сосудов большого сальника, желудочно-ободочной связки и кардиального отдела желудка.
Техника выполнения хирургических вмешательств
При дренировании полости абсцесса под ультразвуковым контролем во всех случаях использовали методику «стилет-катетер», (дренажные катетеры фирмы СООК (Дания) размерами от 10,2 до 14 Fr). Содержимое гнойной полости полностью эвакуировали и промывали ее с помощью шприца растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%) до «чистой воды». Содержимое абсцесса направляли на бактериологическое и биохимическое исследования. Дренаж фиксировали к коже и в полости абсцесса с помощью специального замка Maclock, который позволял фиксировать свернутый конец дренажа и препятствовал его дислокации. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальные препараты с учетом определения чувствительности микрофлоры, а также им проводилось ежедневное промывание полости абсцесса растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%). Во всех случаях удалось достичь адекватного дренирования гнойной полости путем установки в нее одного дренажного катетера. На 6-е сутки выполняли фистулографию для определения наличия связи полости абсцесса с протоком ПЖ. В) Билиарной гипертензия – 9 (3,8%) больных. Дренирование желчных протоков выполняли только в случае компрессии билиарного тракта увеличенной ПЖ: чрескожно-чреспеченочную холецистостомию (ЧЧХцС) под ультразвуковым контролем – 3 больным, чрескожно-чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХлС) под ультразвуковым и рентгеновским контролем – 6.
Для декомпрессии желчных протоков использовали наборы для доступа Нефа и дренажные катетеры размерами от 8,5 до 12 Fr фирмы СООК (Дания).
ЧЧХцС под ультразвуковым контролем выполняли методом «стилет-катетер». Оптимальную точку доступа, направление введения и траекторию хода дренажного катетера определяли с учетом наличия слоя паренхимы печени на его пути и отсутствия полых органов и крупных кровеносных сосудов. После установки дренажной трубки в полость желчного пузыря осуществляли аспирацию его содержимого.
ЧЧХлС проводили комбинированно под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Первичную пункцию желчного протока осуществляли при наличии технической возможности в правой или левой доле печени по методике Сельдингера. После доступа к протоку путем последовательной смены проводников и бужей производили установку дренажного катетера в просвет внутрипеченочных желчных протоков.
Контрольную фистулографию выполняли на третьи сутки после операции для оценки положения катетера и степени блока терминального отдела холедоха. 2.2.7. Наружное дренирование главного панкреатического протока
Как уже указывалось, в ситуациях, когда невозможно было выполнить внутреннее дренирование протока ПЖ или резекционное вмешательство, (данные случаи описаны выше) первым этапом производили наружное дренирование главного панкреатического протока с целью декомпрессии протоковой системы ПЖ. Данных вмешательств выполнено 39 (16,4%).
После мобилизации желудка по большой кривизне производили ревизию сальниковой сумки. Выполняли тщательный адгезиолизис в ней, выделяли из сращений ПЖ. После ее ревизии выполняли поперечную панкреатотомию в области тела. На срезе проксимальной и дистальной культей выявляли панкреатический проток и проводили его ревизию металлическими бужами. После реканализации протока на всем протяжении выполняли его дренирование в дистальном и проксимальном направлениях поливинилхлоридными трубками соответствующего диаметра (рисунок 12). Дренажи фиксировали в протоке прошиванием. Панкреатотомную рану ушивали шелком № 3-4. Дренажные трубки выводили на переднюю брюшную стенку в правом подреберье. Затем формировали микрогастростому для реинфузии выделенного сока, причем конец трубки проводили в нисходящую часть ДПК.
Внутреннее дренирование ПК заключалось в формировании цистоеюно- и цистодуоденоанастомозов. В нашем наблюдении данные операции выполнены в 14 (5,9%) случаях. Ее выполняли при неудалимых, неинфицированных и сформировавшихся ПК, когда состояние больного не позволяло сформировать ПЕА или не было соответствующих технических условий. Для цистоэнтеростомии отключали петлю тощей кишки по Ру, проведя последнюю в окне брыжейки толстой кишки, накладывали одно- или двухрядный цистоэнтероанастомоз. Цистодуоденостомию производили при локализации ПК в головке ПЖ. После дуоденотомии выявляли место выбухания ПК в просвет ДПК, рассекали заднюю стенку кишки, вскрывали полость кисты, эвакуировали содержимое. После этого накладывали швы на заднюю стенку кишки и стенку кисты нерассасывающимися нитями. Рану передней стенки ДПК ушивали двухрядным швом. В 3 случаях пожилым и ослабленным больным вынужденно был сформирован цистогастроанастомоз.
Наружное дренирование псевдокист является паллиативной и вынужденной операцией при инфицированных, несформировавшихся, тонкостенных псевдокистах. Нами выполнено 28 (11,8%) наружных дренирований ПК, при этом 6 (2,5%) из них были самостоятельной операцией, остальные явились дополнением к основному объему вмешательства.
После верхнесрединной лапаротомии обнаруживали и пунктировали ПК для выявления характера содержимого (гной, кровь), осуществляли биохимическое и бактериологическое исследование полученной жидкости. После вскрытия кисты через желудочно-ободочную связку эвакуировали ее содержимое, затем вводили в ее полость две дренажные трубки. В последнее время выполняли эту манипуляцию под контролем УЗИ.
Коррекция осложнений хронического панкреатита в качестве первого этапа хирургического лечения (II группа).
Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения были прослежены у 77 (80,2%) больных из I группы и 88 (88,9%) из II группы. При этом в I группе послеоперационный анамнез у 6 (7, 8%) пациентов был около 1 года, у 65 (84,4%) – от 1 до 3 лет и у 6 (7,8%) – более 3 лет; во II группе: у 24 (27,3%) - около 1 года, у 56 (63,6%) – от 1 до 3 лет и у 8 (9,1%) – более 3 лет. В I группе максимальный срок наблюдения составил 7 лет, во II группе – 5 лет.
В течение рассматриваемого послеоперационного периода (максимум 7 лет) у 6 (3,7%) из 164 больных, которым выполнялись «дренирующие» операции по поводу осложненного течения ХП, выявлен рецидив панкреатической гипертензии, все они относились к I группе, у остальных 158 (96,3%) больных при контрольном обследовании признаков расширения протока ПЖ выявлено не было.
У пациентов с рецидивом панкреатической гипертензии хирургическое лечение было выполнено в объеме наложения цистоеюноанастомоза (максимальный срок наблюдения 4 года). Учитывая учащение и усиление болевого синдрома, возникновение «новых» осложнений ХП (увеличение головки ПЖ до 35 – 38 мм - 3, парапанкреатические кисты – 2), впоследствии четырем из них потребовалось выполнение повторных операций (формирование ПЕА – 3, дренирование кисты под УЗ-контролем – 1). Следует отметить, что у двух из них в анамнезе отмечались неоднократные грубые нарушения данных рекомендаций – злоупотребление алкоголем.
Полученные результаты также можно объяснить «нерадикальностью» выполненной «дренирующей» операции (наложение цистоеюноанастомоза). Данный вид оперативного пособия был «вынужденным»: операция во всех случаях производилась по срочным показаниям, на фоне механической желтухи, вызванной увеличенной головкой ПЖ. Выраженные рубцовые изменения в сальниковой сумке и повышенная кровоточивость тканей, как следствие гипербилирубинемии и панкреатической гипертензии, не позволили сформировать «надежный» ПЕА.
По данным проведенного опроса после хирургического лечения частота болевых приступов в верхних отделах живота зависела от объема выполненного вмешательства, соблюдения диеты, приема ферментных препаратов. При сборе анамнеза выяснено, что только 13,7% опрошенных строго соблюдали диетические рекомендации, остальные 86,3% больных отмечали или периодические погрешности в диете, или вообще не придерживались ее.
Пациенты, в зависимости от частоты возникновения болевого синдрома, разделены по следующим интервалам: болевые приступы беспокоили 1 раз в год и реже, 1 раз в полгода, 1 раз в месяц и чаще 1 раза в месяц. Распределение больных в обеих группах по частоте обострений ХП представлено на рисунке 23. 18 14 10 6
Как видно из рисунка 23, достоверных различий частоты обострения ХП в послеоперационном периоде у больных обеих групп выявлено не было (p 0,05), что связано с идентичностью выполненных им окончательных методов хирургического лечения.
Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП
С целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений малоинвазивные операции были применены у 60 пациентов II группы (наружное дренирование полости ПК под контролем ультразвука - у 46, полости парапанкреатического абсцесса – у 14), традиционные – у 34 ( наружное дренирование полости ПК - у 27, полости парапанкреатического абсцесса – у 7).
При выборе способа хирургической коррекции выявленных парапанкреатических жидкостных образований (ПК и абсцессы) мы руководствовались следующими данными ультразвукового обследования: наличие акустического окна для безопасного доступа к жидкостному образованию, отсутствие секвестров и многокамерности в жидкостном скоплении, отсутствие такого геморрагического осложнения как кровотечение в полость ПК. При соблюдении вышеперечисленных условий предпочтение отдавалось малоинвазивным методам лечения.
Проведена сравнительная оценка хирургического лечения отграниченных жидкостных скоплений в парапанкреатическом пространстве с применением малоинвазивных и традиционных методов. В качестве контрольных показателей были выбраны следующие: вид анестезиологического пособия, характер осложнений в раннем послеоперационном периоде, длительность послеоперационной недееспособности больного, средний койко-день и послеоперационная летальность. 4.2.1. Вид анестезии
У 27 больных с целью наружного дренирования полости ПК и у 2 пациентов для наружного дренирования полости парапанкреатического абсцесса был использован традиционный срединный лапаротомический доступ. У 5 пациентов дренирование абсцесса производилось через люмботомический доступ. Во всех случаях хирургические вмешательства выполнялись под общей ингаляционной анестезией. Средняя продолжительность интубационного наркоза составила 130±40 минут.
В то же время наружное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым и Rg-контролем у 24 (40,0%) больных было выполнено с использованием только местной анестезии (раствор Лидокаина 2,0%), у остальных 36 (60,0%) пациентов – внутривенной анестезии, без интубации трахеи. Средняя продолжительность общего обезболивания составила 35±15 минут.
В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших традиционное, «открытое», наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений, отмечались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны – у 12 (35,3%), миграция дренажа – 6 (17,7%), отсутствие адекватного дренирования гнойной полости – у 1 (2,3%), кровотечение по дренажу – 2 (4,6%). Следует отметить, что нагноение послеоперационной раны возникло у пациентов, которым производилось вскрытие полости абсцесса (n =7) и наружное дренирование инфицированных ПК (n=5). Миграция дренажной трубки было отмечено у 3 (%) больных, как следствие отсутствия фиксации внутри дренируемого образования. Рецидив аррозивного кровотечения (1) и полиорганная недостаточность на фоне нарастающей интоксикации (1) явились причиной смерти у 2 больных. Летальность составила 5,9%.
При выполнении дренирующих операций с использованием малоинвазивных методик развились следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны – у 7 (11,7%) больных (все после дренирования абсцессов) и миграция дренажа – у 1 (1,7%). Миграция дренажного катетера было отмечено у 1 больного, как следствие случайной его тракции. Летальных исходов не было. Структура послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших наружное дренирование парапанкреатических жидкостных скоплений, представлена в таблице 11.
Анализ использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью устранения парапанкреатических жидкостных скоплений у больных, страдающих ХП
Для сравнительного анализа одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения осложненных форм ХП взяты все пациенты I группы и 111 пациентов II группы, которые перенесли двухэтапное хирургическое лечение ХП, когда первым этапом производилось купирование выявленных осложнений ХП, а вторым – формирование панкреатикодигестивного соустья.
При сравнительном анализе ближайших результатов хирургического лечения больных обеих групп, было установлено, что такие показатели, как длительность «дренирующей» операции, объем интраоперационной кровопотери, тяжесть течения послеоперационного периода, длительность нахождения в ОРИТ и летальность, в I группе были достоверно выше, чем во II группе. Двухэтапная тактика оперативного лечения ХП позволяет подготовить больных к плановому патогенетически обоснованному хирургическому вмешательству требуемого объема.
Применение малоинвазивных операций позволяет уменьшить количество открытых операций по поводу осложнений ХП, а, следовательно, исключить необходимость травматизации тканей гепатопанкреатодуоденальной области.
С целью устранения осложнений ХП малоинвазивные операции были применены у 69 (29,0%) пациентов II группы (наружное дренирование полости ПК под контролем ультразвука - у 46, полости парапанкреатического абсцесса – у 14, наружное дренирование желчных протоков – 9). При анализе использования малоинвазивных и традиционных видов хирургических вмешательств с целью дренирования парапанкреатических жидкостных скоплений были выявлены следующие преимущества: отсутствие необходимости применения ингаляционного наркоза (все пациенты оперированы под местной или внутривенной анестезией), уменьшение количества послеоперационных осложнений (при использовании минимальноинвазивных методик не происходит открытого вмешательства в брюшную полость, а следовательно отсутствует послеоперационный парез, снижается риск развития острого панкреатита и кишечной непроходимости), снижение послеоперационной летальности (после минимальноинвазивных вмешательств летальных исходов не было), более быстрое восстановление дееспособности пациентов (после минимальноинвазивных вмешательств пациент начинает себя полностью обслуживать через 4 – 6 часов), сокращение койко-дня в 2,5 - 3 раза.
Учитывая высокий риск развития несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов у пациентов с гнойно-септическими осложнениями в периампулярной зоне, мы считаем целесообразным в качестве первого этапа хирургического лечения выполнять наружное дренирование протока ПЖ. Данная операция позволяет выполнить не только его декомпрессию, но и сократить объем и длительность операции, что приводит к уменьшению послеоперационных осложнений.
При сравнительном анализе результатов традиционного хирургического лечения осложнений ХП с выполнением наружного дренирования протока ПЖ и без него было установлено, что наружное дренирование протока ПЖ в 27,0% случаев приводит к устранению панкреатической гипертензии и его реканализации, что в свою очередь снижает частоту болевого синдрома. Также немаловажным достоинством выполнения данной манипуляции является то, что техническое выполнение выделения протока ПЖ и формирования панкреатикодигестивного соустья во время повторной операции значительно облегчается наличием в протоке дренажной трубки.
В ряде случаев наружное дренирование протока поджелудочной железы и наружное дренирование ПК позволяет достичь стойкого снижения панкреатической гипертензии. При соблюдении диеты и проведении соответствующей терапии в послеоперационном периоде данный этап хирургического лечения может быть окончательным (в нашей работе у 10 (27,0%) из 37 больных, которым было выполнено наружное дренирование главного панкреатического протока и у 21 (40,4%) из 52 пациентов, которым выполнялось наружное дренирование ПК).
Вторым этапом хирургического лечения было выполнено 94 (94,9%) дренирующих (наложение панкреатикоеюнованастомоза – 88, панкреатикогастроанастомоза – 6) и 5 (5,1%) резекционных (резекция головки ПЖ по Фрею – 3, панкреатодуоденальная резекция – 1) вмешательств на ПЖ.
Среди дренирующих операций предпочтение отдавали панкреатикоеюностомии - 88 (88,9%), как наиболее физиологичному вмешательству. Выраженный рубцовый процесс в сальниковой сумке и невозможность полноценно выделить ПЖ в 6 (6,1%) случаях послужили причиной формирования панкреатикогастроанастомоза. Показанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции явилась невозможность исключить опухолевый процесс.
При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения больных исследуемых групп было установлено, что рецидив панкреатической гипертензии возник у 6 (6,3%) пациентов I группы, которым было выполнено формирование цистоеюноанастомоза. Впоследствии четырем из них потребовалось выполнение повторных операций. Во II группе данных за рецидив панкреатической гипертензии получено не было (max срок наблюдения – 7 лет). Таким образом, мы считаем, что возникновение рецидива панкреатической гипертензии после выполнения дренирующих операций зависит не только от скорости прогрессирования рубцового процесса в паренхиме ПЖ и от соблюдения пациентом послеоперационного режима, но и от типа сформированного анастомоза. Во всех случаях следует стремиться сформировать широкий панкреатикоеюноанастомоз.
При анализе показаний к выполнению повторных хирургических вмешательств в сроки до 6 месяцев после первичного хирургического вмешательства было установлено, что в 29 (61,7%) случаях причиной являлся сформировавшийся наружный панкреатический свищ (после наружного дренирования ПК – у 29 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 15), наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 12 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 2). У 43 пациентов показанием для двухмоментной операции явились высокий риск выполнения панкреатоеюностомии во время первичной операции (гипербилирубинемия – у 27 (наружное дренирование ППЖ с формированием холецистостомы – 18, наружное дренирование желчных протоков под УЗ-контролем – 9); гнойные осложнения – у 5 (наружное дренирование ППЖ с дренированием инфицированной ПК – 5) и установленные признаки панкреатической гипертензии во время первичной операции (наружного дренирования ПК под УЗ-контролем – у 5, наружного дренирования абсцесса под УЗ-контролем – у 6)). Среди больных, которым показания к повторному хирургическому вмешательству были установлены в сроке от 6 месяцев до 5 лет после первичной операции, основными причинами были следующие: рецидив ПК – у 25 (после наружного дренирования ПК – у 19 (в т.ч. под УЗ-контролем – у 12), внутреннего дренирования ПК – у 6); рецидив желтухи – у 5 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем, наложения билидигестивного анастомоза – 2); возникновение нового осложнения – у 4 (стеноз двенадцатиперстной кишки – у 1 (после наружного дренирования желчных протоков под УЗ-контролем), механическая желтуха – у 3 (после наложения гастроэнтероанастомоза – 2, наружного дренирования ПК – 1); болевой синдром и нарастание панкреатической гипертензии по данным инструментального обследования – у 43 (после наружного дренирования парапанкреатического абсцесса – у 10, санации и дренирования брюшной полости – у 9, формирования билиодигестивного анастомоза – у 9, наружного дренирования ПК – у 5, наружного дренирования ППЖ с формированием гастроэнтероанастомоза – у 4, внутреннего дренирования ПК – у 3, панкреатоеюностомии – у 2, резекции хвоста ПЖ – у 1). При анализе первичных вмешательств выявлено, что после радикальных операций повторные выполнялись в 1,6% случаев, после паллиативных - в 57,3%. Высокий процент повторных операций (48,3%) в структуре хирургического лечения ХП обусловлен не только постоянно прогрессирующим течением самого заболевания, но и нерадикальностью выполнения первичного вмешательства на ПЖ.