Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические заболевания печени являются серьёзной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается более 2 млрд. людей, имеющих признаки текущей или завершившейся инфекции вирусом гепатита В, в том числе более 400 млн. хронических носителей вируса, более 170 млн. больных хроническим гепатитом С, ежегодно выявляется более 500 тыс. случаев первичной карциномы печени (Радченко В.Г., Шабров А.В., 2000). В последние годы особенно наблюдается неуклонный рост заболеваемости вирусными гепатитами и, соответственно, циррозом печени. Хронические заболевания печени приводят к стойкой утрате трудоспособности и, соответственно, к огромному социально-экономическому ущербу.
Одним из наиболее опасных состояний при портальной гипертензии является пишеводно-желудочное кровотечение, которое осложняет течение заболевания у 40% больных, а частота рецидивов кровотечений достигает 90%. Летальность при первом кровотечении из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка составляет 60% (Burroughs А.К., 1993; Paquet К.-J., 1983, Андреев Г.Н. и соавт. 1991; Борисов А.Е., 1989).
Столь высокий риск данного осложнения и низкая выживаемость определяют необходимость совершенствования лечебной тактики при пи-щеводно-желудочных кровотечениях портального генеза, которая должна основываться на знаниях патогенеза их возникновения и дифференцированном подходе к лечению данной категории больных. Большинство авторов сходится во мнении, что пациентам с высоким риском кровотечения необходимо проводить первичную профилактику, но проблема выделения данной группы больных и выбора наиболее надёжного способа предотвращения первого кровотечения остаётся до конца нерешённой. В настоящее время с целью профилактики рецидива кровотечения всё большее распространение получают эндоскопические вмешательства. Однако остается неясным вопрос о том, в какой группе пациентов после эндоскопических вмешательств возникает рецидив кровотечения.
Цель работы: выявление факторов риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени. Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:
1.Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей, данных эндоскопических, ангиографических допплерографических и дополнительных методов обследования у больных циррозом печени с кровотечением в анамнезе и без кровотечения.
2.Установить источники пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени различных функциональных групп.
3.Проанализировать прогностическую значимость различных показателей и выделить факторы риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
4.Проанализировать частоту возникновения рецидивов кровотечений после эндоскопических вмешательств (эндоскопическая склеротерапия и лигирование), выполненных с целью профилактики кровотечения. Выя-
вить причины и источники возникновения рецидивов геморрагии после эндоскопических вмешательств.
5.Определить факторы риска рецидива кровотечения после эндоскопического лечения.
Научная новизна результатов исследования:
На основании детального анализа клинического материала обоснованы прогностические факторы в отношении возникновения пищеводных и желудочных кровотечений у больных циррозом печени. Показано, что ведущая роль в оценке риска развития кровотечения принадлежит эндоскопическим параметрам - локализации варикозных вен в средней и верхней трети пищевода, величине вен более 1 см, наличию варикозного расширения вен в кардиальном отделе желудка, красных маркёров, портальной гастропатии, в отличие от оценки показателей функционального состояния печени, влияющих на продолжительность жизни пациентов., в отличие от оценки показателей функционального состояния печени, влияющим на продолжительность жизни пациентов. В комплексной оценке риска портального кровотечения целесообразно использовать исследование регионарной гемодинамики методом допплерографии с целью оценки скорости кровотока по воротной вене и выявления гастроэзофагеаль-ных анастомозов.
В результате многофакторного анализа клинико-лабораторпых, эндоскопических, допплерографических показателей (по методике кластерного анализа) определены наиболее значимые показатели, позволяющие выявить группу пациентов с высоким риском развития кровотечения. Уточнены показания к применению эндоскопических методов в общей программе профилактики рецидива кровотечения, выявлены причины случаев недостаточной эффективности склеротерапии и лигирования. Показано, что включение эндоскопического лигирования приводит к снижению частоты рецидива геморрагии из ВРВ пищевода.
Практическая ценность результатов работы:
Проведённое исследование позволяет дать практические рекомендации по улучшению результатов лечения пациентов с циррозом печени, осложнённом кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При оценке степени риска портального кровотечения в первую очередь следует обращать внимание на наличие у больных эндоскопических факторов риска кровотечения. В комплексной оценке вероятности развития портального кровотечения целесообразно использовать исследование регионарной гемодинамики методом допплерографии с целью оценки скорости кровотока по воротной вене и выявления гастроэзофагеальных анастомозов. При наличии III-IV степени варикозно расширенных вен пищевода и желудка в сочетании с выявленными гастроэзофагеальными анастомозами целесообразно использование методов профилактики первого кровотечения.
Настоящее исследование позволяет уточнить показания к малоинвазив-ным эндоскопическим вмешательствам у данной категории больных. При проведении эндоскопических вмешательств с целью профилактики рецидива кровотечения необходимо сочетание эндоскопического лигирова-
ния и эндоскопической склеротерапии. При наличии в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен желудка целесообразно сочетание эндоскопических вмешательств с другими лечебными- мероприятиями.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее значимыми факторами оценки риска возникновения кровотечения портального генеза являются эндоскопические: наличие варикозных вен в средней и верхней трети пищевода, диаметр вен более 1 см, наличие варикозного расширения вен в кардиалыюм отделе желудка, красных маркёров, портальной гастропатии. Факторы, отражающие функциональный резерв печени, в меньшей степени влияют на развитие кровотечения, но играют ведущую роль в непосредственных и отдалённых исходах кровотечения.
-
Снижение показателей портального кровотока поданным допплерог-рафии является вспомогательным фактором оценки угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
-
Факторами риска рецидива кровотечения после склеротерапии и ли-гирования являются наличие в анамнезе кровотечений из вен кардиаль-иого отдела желудка, снижение показателей линейной и объёмной скоростей кровотока по воротной вене. Включение в программу профилактики рецидива кровотечения эндоскопического лигирования приводит к снижению частоты рецидивов пищеводно-желудочных геморрагии у пациентов с циррозом печени.
Реализация и .апробация работы:
Результаты исследования рассмотрены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО (2002) и кафедры госпитальной хирургии НовГУ имени Ярослава Мудрого (2002), доложены на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" СПб МАПО (2002). Полученные данные были представлены на 2-ой научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦМСЧ-122 и 15-летию клинической больницы им. Л.Г. Соколова (1997), на международной конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Лыткина (1999), на ежегодной научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербург (2000), на VI конференции хирургов гепатологов России и СНГ, Ташкент (2000).
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Полученные результаты исследования используются в лечебной практике клиник кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, хирургических отделениях ЦМСЧ-122. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского.
Объём работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 123 стр., иллюстрирована 9 рисунками, содержит 22 таблицы. Библиографический список представлен 129 источниками, из них 54 - отечественных и 75 -иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского (заведующий кафедрой - профессор А.Е.Борисов) Санкт-Петербургской Me-
дицинской Академии последипломного образования (ректор - профессор Н.А. Беляков).