Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (клинико-морфологические корреляции, хирургическое лечение) [Электронный ресурс] Шестериков Алексей Савватиевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (обзор литературы) 11

Глава 2. Материал и методы исследования 36

Глава 3. Распространенность и диагностика фолликулярных неоплазий 42

Глава 4. Клинико-морфологические корреляции при различных типах фолликулярных неоплазий 47

Глава 5. Диагностика и хирургическое лечение больных с доброкачественными фолликулярными неоплазиями 58

Глава 6. Диагностика и хирургическое лечение фолликулярной карциномы щитовидной железы 71

Заключение 85

Выводы 92

Практические рекомендации 94

Список литературы 96

• Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (обзор литературы)
• Распространенность и диагностика фолликулярных неоплазий
• Диагностика и хирургическое лечение больных с доброкачественными фолликулярными неоплазиями
• Диагностика и хирургическое лечение фолликулярной карциномы щитовидной железы

Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (обзор литературы)

Фолликулярная неоплазия (follicular neoplasm) (ФН), название, предложенное для использования в нашей стране авторами Клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов (Дедов И.И. с соавт., 2004) или более часто встречающийся в настоящее время в литературе термин — фолликулярное поражение (follicular lesion), поскольку включает не только заболевания опухолевого характера: аденомы, раки, но и неопухолевого: гиперпластические (гиперклеточные) и аденоматозные узлы, означает локальное разрастание клеток фолликулярного эпителия щитовидной железы доброкачественного или злокачественного характера (Кондратьева Т.Т.). По данным световой микроскопии поражение щитовидной железы оценивается как фолликулярное, когда такой рост присутствует более чем в 95% клеток (LiVolsi V.A, 1990; Rosai J et al., 1992). Фолликулярная неоплазия может быть частично или полностью инкапсулирована или не иметь капсулы. Отсутствие капсулы более присуще поражениям неопухолевого характера, в то время как опухоли чаще имеют капсулу (LiVolsi V.A., 1990., Thompson L.D.et al, 2001., Evans H.L., 1984.,, Fransilla K.O., 1985). Согласно предложенной морфологической классификации (Baloch Z.W.et al.2002) фолликулярные поражения разделяются на несколько групп.

Гиперпластический узел — обычно возникает на фоне узлового зоба, может быть частично или полностью инкапсулированным и, как правило, состоит как из макро-, так и микрофолликулов, хотя встречаются узлы в которых представлен лишь один тип фолликулов. В гиперпластических узлах могут иметь место дегенеративные изменения различного типа, такие как, кровоизлияния, фиброз или образование кист. По данным Guiffrida D.c соавт. 1995, 5% узлов относятся к гиперфункционирующим (т.н. «горячим»), поскольку они концентрируют 99т-Тс или 131-1 в больших количествах, чем остальная ткань щитовидной железы, подавляя функцию других отделов железы (Miller J.M.et al., 1965). «Горячий» узел, иногда, называют также «автономно функционирующей аденомой щитовидной железы» или «солитарным токсическим узлом» (Guffrida D.etal., 1995).

Фолликулярная аденома — чаще солитарное поражение щитовидной железы, в остальном нормальной во всех отношениях, может быть как полностью инкапсулированной, так и лишенной капсулы. Фолликулярная аденома обычно состоит или только из макро- или микрофолликулов и дегенеративные изменения в них отсутствуют. Однако, на практике, столь строгие различия между гиперпластическим узлом и аденомой имеются не всегда, некоторые гиперпластические узлы могут быть значительных размеров, иметь капсулу и характер их роста несколько отличается от окружающей ткани. В этих случаях некоторые морфологи ( Murray D., 1998 и др.) используют термин «аденоматозный узел». Было показано, что до 70% гиперклеточных узлов, возникающих на фоне узлового зоба являются результатом клоновой пролиферации, а в некоторых железах могут быть и поликлональные узлы (Apel R.L. et al., 1995; Корр P.et al., 1994; Namba H., 1990). Было высказано предположение, что патогенетические механизмы возникновения поликлональных и моноклональных узлов различны и, что поликлональные узлы могут быть первой ступенью формирования моноклональных.

По современным представлениям, является ли аденома истинным неопластическим процессом или нет, в любом случае она представляет собой абсолютно доброкачественное образование и не является предшественником рака (Cotran R.S. et al., 1999).

Как гиперпластические узлы, так и аденомы в некоторых случаях могут быть гиперфункционирующими, что может сопровождаться клиникой гиперти-реоидизма и проявляться повышенным уровнем захвата радиофармпрепарата тканью железы, выявляемым при сканировании (Mizukami Y. et al., 1994).

Фолликулярная карцинома — злокачественная фолликулярная опухоль щитовидной железы характеризующаяся образованием фолликулов и отсутствием изменений в ядрах, присущих папиллярной карциноме (Хмельницкий O.K., 1986, Лушников). Кроме фолликулярных структур в опухоли нередко встречаются трабекулярные и солидные элементы, соотношение которых может быть различно в различных участках опухоли (Валдина Е.А., 2006). Выделяют два типа опухоли: инкапсулированный и инвазивный (LiVolsi, 1990; Rosai Z.V. et al., 1992; Thompson L.D. et al., 2001; Fransilla K.O. et al., 1995; Hedinger C. et al., 1988; Kahn NF et al., 1983). Инкапсулированная фолликулярная карцинома по макроскопическим характеристикам напоминает аденому и диагностируется как карцинома если при гистологическом исследовании выявляется инвазия в капсулу и/или в кровеносные сосуды.

Онкоцитарная (Гюртлеклеточная) аденома — инкапсулированная соли-тарная опухоль коричневого цвета, зависящего от цитохрома, содержащегося в митохондриях (Tallini G., 1992., Matias С, 1991), часто имеет место кальцифи-кация, кровоизлияния и рубцевание в центре опухоли. Иногда спонтанно или после выполнения ТАБ возникает массивный похожий на инфаркт некроз. Тип роста обычно фолликулярный.Онкоциты имеют везикулярные, нередко атипичные ядра.Иммунореактивность к кератину и тироглобулину менее интенсивна чем у обычных фолликулярных клеток (Muro-Cacho С.А., 2000).

Онкоцитарная (Гюртлеклеточная) карцинома — злокачественная опухоль щитовидной железы целиком или более чем на 75% состоящая из онкоцитов (Rosai J. et al., 1992). Дегенеративные изменения отмечаются более часто, чем в аденомах. Минимально инвазивная форма имеет капсулу.

Фолликулярный вариант папиллярного рака - ранее относился к фолликулярным ракам (Бомаш Н.Ю.). Опухоль состоит из фолликулов (микро- или макрофолликулов или содержит оба их типа), клетки которых обладают особенностями, характерными для папиллярного рака, в частности метастазированием в шейные лимфоузлы, причем метастазы имеют папиллярное строение (Хмельницкий O.K., 1986). Некоторые исследователи (Carcangiu M.L. et al., 1985; Baloch Z.V. et al., 1999) также отмечают, что клиническое течение этого вида карциномы обычно сходно с клиникой классического папиллярного рака. Иногда же они проявляют черты, присущие как фолликулярным, так и папилляр 14 ным опухолям и тогда их называют — гибридные опухоли (Baloch Z.W. et al., 2002).

Фолликулярный вариант медуллярной карциномы — крайне редкая опухоль, продуцирующая кальцитонин. Наличие фолликулярных структур в медуллярной карциноме может быть объяснено захватом соседних фолликулов инвазивной медуллярной карциномой, однако не исключается и истинная фолликулярная дифференцировка С-клеточной опухоли (LiVolsi V.A, 1990; Rosai J. et al., 1992; Murray D., 1998).

Распространенность и диагностика фолликулярных неоплазий

При выполнении исследования было использовано стандартное физи-кальное обследование, применяемое у пациентов с заболеваниями щитовидной железы и некоторые специальные методики, которые мы описываем более подробно в вариантах, применяемых в нашей клинике

Определение тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза. Определение вышеуказанных гормонов проводили с помощью автоматизированной системы (Abbot - Architect System), которая выполняет хемилюминисцентныи иммуноанализ на микрочастицах.

Иммуноанализ является двустадийным процессом, на первой стадии образец плазмы или сыворотки смешивается с парамагнитными частицами, сенсибилизированными антителами против определяемого гормона и разбавителем для его анализа. Во время инкубирования смеси гормон, находящийся в образце, связывается с микрочастицами, покрытыми антителами к нему.Затем в смесь для запуска реакции добавляют растворы претриггера и тригге-ра.Полученный хемилюминисцентныи сигнал измеряют в виде относительных световых единиц (RLU). Между количеством, находящегося в образце гормона и RLU, определяемыми с помощью оптической системы, существует прямо пропорциональная зависимость.

Эхография щитовидной железы. При проведении данного исследования использовали аппараты фирмы «ALOKA-500», «ALOKA-630» и «ALOKA-1200», Т- образный датчик, работающий с частотой 7,5 МГц.

Исследование осуществляли в специальном кабинете диагностического отделения. Во время исследования пациент находился на кушетке в горизонтальном положении, с валиком, подложенным под лопатки, что способствовало разгибанию шеи и запрокидыванию головы. Сканирование органа начинали с поперечного положения датчика относительно продольной оси. Смещая датчик вдоль средней линии шеи (вверх или вниз, в зависимости от положения железы), добивались необходимого изображения органа, когда визуализировались обе доли на уровне максимальной толщины перешейка.

В норме щитовидная железа на поперечных ультрасонограммах визуализировалась как однородная мелкозернистая ткань средней акустической плотности, состоящая из двух долей и перешейка. Следующим этапом являлось продольное сканирование. Для получения оптимального изображения доли при продольном сканировании располагали датчик параллельно средней линии и смещали его соответственно медиально или латерально, добиваясь при этом такого изображения доли, при котором она визуализируется полностью, включая оба полюса (верхний и нижний). Метод позволяет определить форму и размеры ЩЖ, выявить узлы в паренхиме органа от 2 мм., проводить дифференциальную диагностику кистозных и тканевых образований ЩЖ. По нашим данным средняя длина доли составляла до 45 мм., ширина и глубина долей до 18 мм., на уровне перешейка до 5 мм.

Оценка УЗ-граммы щитовидной железы. 1. Положение ЩЖ (типичное, отсутствие доли, дополнительные дольки); 2. Размеры, объем ЩЖ. 3. Контуры (ровные, неровные); 4. Эхогенность (норма, повышена, понижена); 5. Эхоструктура (однородная, неоднородная, объемные образования); 6. Оценка окружающих ЩЖ тканей; 7. Оценка подвижности ЩЖ; 8. Зоны регионарного лимфооттока: подключичные, надключичные, шейные (вдоль яремной вены) лимфоузлы. При узловых образованиях оценивали следующие критерии: 1. Форма образования (овальная, округлая, неправильная); 2. Границы (ровные, неровные); 3. Контуры (четкие, нечеткие); 4. Эхогенность узла (гипоэхогенный, изоэхогенный, гиперэхогенный, анэхогенный); 5. Ободок отграничения (гипоэхогенный, гиперэхогенный, отсутствует); 6. Эхоструктура (однородная, неоднородная); 7. Кальцинаты (есть, нет); 8. Дорзальное усиление (есть, нет); 9. Капсула ЩЖ (сохранена, прерывиста). На ультрасонограммах ЩЖ участки узловой трансформации тиреоидной паренхимы коллоидного характера визуализировались как гипоэхогенные образования, окруженные гипоэхогенным ободком. Уменьшение эхогенности коллоидных узлов по сравнению со здоровой тиреоидной тканью обусловлено скоплением в них фолликулов, заполненных коллоидом. Отличие гипо- и изоэхо-генных коллоидных узлов в том, что они (аденомы) на УЗИ визуализируются как овальные или округлые гиперэхогенные образования с чёткими контурами, а при злокачественной опухоли - как гипоэхогенные образования неправильной формы с нечеткими контурами и изъеденными границами. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ

Пункционная биопсия выполнялась под контролем аппаратов АЛОКА-1200 и АЛОКА-500.В начале выполняли обзорную эхографию ЩЖ и определяли форму, размеры, контуры, структуру и глубину залегания узлов. Также определялось расположение кровеносных сосудов и нервных стволов. При этом датчик прибора располагался так, чтобы пунктирная линия проходила через узел, выбранный для пункционной биопсии. Для введения иглы использовали специальную насадку с адаптером, которая фиксировалась к датчику. Для пункции использовали одноразовые и многоразовые иглы из специального биопсийного набора. Введение иглы, которая визуализировалась в виде гиперэ-хогенного линейного образования, контролировали на экране монитора, это позволяло уверенно определять место забора материала. Забор материала осуществляли из центра и периферии узла. Каждый узел пунктировался не менее чем из 4 различных точек.

Материал из иглы помещали на обезжиренное предметное стекло, и передавали цитологам для окрашивания и исследования. Мазок высушивали на воздухе — в случае окрашивания гематологическими красителями, или фиксировали в 96% этиловом спирте при окраске по методу Папаниколау. Цитологический диагноз ставился при наличии в 2 мазках как минимум по 6 клеточных скоплений.

Число пункций варьировало в зависимости от количества узлов и их размеров. Пунктировали все узлы размером больше 1см., которые удавалось визуализировать с помощью УЗИ, при многоузловвом зобе обычно пунктировали доминантный узел. Пункция узловых образований проводилась без предварительной местной анестезии и подавляющим большинством больных переносилась хорошо.

Диагностика и хирургическое лечение больных с доброкачественными фолликулярными неоплазиями

Из группы 756 больных с цитологическим заключением фолликулярная опухоль, которые были оперированы в нашей клинике, при морфологическом исследовании оперативного материала патологические изменения доброкачественного характера были выявлены у 651 пациента. Диагноз «зоб» был установлен у 332 пациентов и фолликулярная аденома у 319. Хотя имеются определенные морфологические различия между этими двумя типами фолликулярных неоплазий, однако, на практике, различия между гиперпластическим узлом и аденомой можно установить не всегда, некоторые гиперпластические узлы могут быть значительных размеров, иметь капсулу и характер их роста отличается от окружающей ткани. Поэтому некоторые морфологи предлагают для таких вариантов даже специальный термин «аденоматозный узел» (Murray D. et al., 1998). Близки эти два вида неоплазий также по клиническим характеристикам, поэтому в данной работе мы сочли возможным объединить их в одном разделе и представить ретроспективный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных касающихся этой категории больных.

Пол и возраст больных. Распределение пациентов с доброкачественными фолликулярными неоплазиями по полу оказалось идентичным таковому в общей группе больных с узлами в щитовидной железе. Количество мужчин было равным 112/651, что составляет 15%.

Что касается возраста пациентов, то, данные представленные в таблице 10 показывают, что возраст пациентов с клеточными узлами практически идентичен таковому у больных с фолликулярными аденомами, но значительно отличается от пациентов со злокачественными опухолями. Как видно из представленных данных, клеточные узлы встречались у 67.8% лиц моложе 45 лет, фолликулярные аденомы у 68.6%, а злокачественные опухоли были выявлены лишь у 50% пациентов моложе 45 лет. Жалобы. Больные, как с гиперпластическими узлами, так и фолликулярными аденомами предъявляли однотипные жалобы, послужившие причиной обращения их к врачу. При этом следует отметить, что большинство пациентов -356 человек вообще не предъявляли каких-либо жалоб при поступлении в клинику. Единственной причиной их направления послужило обнаружение узла в щитовидной железе при врачебном осмотре, чаще после выполнения соно-графии.Остальные больные — 295 человек предъявляли жалобы, основные из которых представлены в порядке уменьшения количества пациентов их предъявивших. Наиболее частую жалобу больных - неустойчивое настроение и повышенную раздражительность, которую предявляли 87% пациентов, в основном женщины, вряд ли можно признать характерной только для заболеваний щитовидной железы. То же самое можно сказать и о следующих по частоте жалобах - учащенном сердцебиении и потливости. Однако, похудание при сохраненном аппетите, на что жаловалась половина пациентов, наиболее часто отмечается при повышении функциональной активности щитовидной железе. Нарушение сердечного ритма, отмечаемые почти 1/3 пациентов были одной из наиболее частых причин направления этих больных эндокринологами в хирургическую клинику, безусловно, является веским аргументом в пользу возможного наличия тиреотоксикоза. Жалобы на изменение контуров шеи, как правило, предъявляли молодые женщины с размером узлов более Зсм. Довольно редко (16% больных) предъявлялись жалобы на неудобство при глотании и чувство давления. Как правило, эта жалоба также имела место при узлах больших размеров. Физикалъное обследование. При пальпации области щитовидной железы узлы в ней определялись у 427/651 пациентов, у 224 больных узлы размером менее 2 см и узлы больших размеров, находящиеся в глубине доли пальпировать не удавалось.Это свидетельствует о том, что для значительной части больных с фолликулярной опухолью первичным методом обследования становится сонография. При пальпации консистенция узла определялась как эластическая у 47.2% больных и как плотная у 51.8% пациентов. Узел был подвижным у 99.1% больных.

Улыпрасонографическое исследование. При сонографическом исследовании у 341/651(52.4%) больных были выявлены одиночные узлы, у 310 (47.6%) — множественные, с наличием доминантного из которого и производился забор материала для проведения цитологического исследования.Ретроспективный анализ сонограмм был выполнен у 362 оперированных больных, где по результатам гистологического исследования был установлен диагноз того или другого варианта зоба.В данной категории узлы представляли собой участки щитовидной железы, где имел место беспорядочный рост фолликулов, которые формировали структуры, выявляемые при сонографическом и физикальном исследовании как отдельные образования. В эту группу вошли как больные с гипер-функционирующими, так и нормо- и гипофункционирующими узлами.

Диагностика и хирургическое лечение фолликулярной карциномы щитовидной железы

Проведение исследования, основанного на данных ретроспективного анализа хирургического лечения 756 пациентов с дооперационным заключением цитолога фолликулярная опухоль, дало следующие основные результаты: 1. Цитологический диагноз фолликулярная опухоль установленный в на шем учреждении 14% больных с узлами в щитовидной железе, которым была выполнена ТАБ, примерно с той же частотой встречается и в других учрежде ниях Европы и США, целенаправленно занимающихся диагностикой заболева ний щитовидной железы. Это свидетельствует о серьезности проблемы, поскольку примерно 15% больных с узловым зобом подвергаются оперативному вмешательству только на основании подозрения о возможном злокачественном поражении щитовидной железы. 2. При гистологической верификации операционного материала у боль ных, оперированных с диагнозом фолликулярная опухоль доброкачественные фолликулярные неоплазии, были выявлены у 86.1% пациентов и злокачествен ные опухоли у 13.9%. Если рассматривать группу доброкачественных поражений, которая составляет подавляющее большинство фолликулярных неоплазии, то на первом месте в ней находятся аденомы - 43.9%, в большинстве своем фолликулярные. Далее следует макро- и микрофолликулярный зоб, составляющий 40.5% доброкачественных поражений, и фокальный аутоиммунный тиреоидит- 1.7%.

Среди злокачественных поражений, как и по данным других исследователей, первое место занимает фолликулярный вариант папиллярного рака — 54.2%о всех злокачественных опухолей и классический фолликулярный рак — 45.8%, количество которого снижается по мере увеличения йодобеспеченности населения.

Проведенный с целью определения возможности проведения дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными фол 87 ликулярными неоплазиями щитовидной железы анализ клинических симптомов и признаков и некоторых лабораторных показателей дал следующие результаты.

Такие показатели как пол и возраст больного, имеют определенное значение для частоты развития злокачественных фолликулярных опухолей. Однако значение это весьма невелико. Так степень относительного риска для лиц мужского пола составляет - 1.79, а для людей старше 65 лет она равна 2.23.

Из местных клинических сиптомов весьма ценным является неподвижность узла щитовидной железы, определяемая при пальпации. В этом случае относительный риск того, что данный узел является злокачественным, составляет 18.9. Однако, поскольку узел становится неподвижным только после прорастания опухоли в окружающие ткани, этот симптом не может быть использован для ранней диагностики наличия у больного злокачественной опухоли.

По сонографическим признакам злокачественная опухоль имеет ряд отличий от доброкачественных образований, так, в отличие от узлов доброкачественного характера у большинства больных (62%) отмечается неправильная форма узла, у 74% неровные границы, у трети больных нечеткие контуры образования, у 31% - нарушение целости капсулы.

Определение тиреоидного статуса больного с фолликулярной опухолью и характера захвата ими радиоактивного йода показало, что при наличии у больного с узловым зобом клинических и лабораторных признаков тиреотоксикоза, обусловленного гиперфункционирующим узлом, который по цитологическому заключению являлся фолликулярной неоплазией вероятность того, что данный узел окажется злокачественным чрезвычайно низка. Это позволяет проводить у данной группы больных консервативную или радиойодтерапию или использовать локальную деструкцию узла, практически без риска допустить ошибку.

Хирургическое лечение пациентов с фолликулярными неоплазиями проводилось по следующей методике. При солитарном узле или локализации узловой трансформации в одной доле оперативное вмешательство производилось в объеме гемитиреоидэктомии. Если же узлы определялись и в другой доле, то оперативное вмешательство включало также резекцию контрлатеральной доли в пределах неизмененных тканей.

Характер оперативного вмешательства оказывает существенное влияние на функциональную активность оставшейся части щитовидной железы, которая напрямую зависит от массы тиреоидного остатка.

Если удаляются только доля и перешеек щитовидной железы, то вторая доля, как правило, обеспечивает продукцию необходимого количества тирео-идных гормонов. Через 5 лет после выполнения гемитиреоидэктомии в состоянии эутиреоза находились 88% пациентов. Одной из причин развития гипотиреоза у остальных 12% больных являлось развитие аутоиммунного тиреоидита в оставшейся доле.После выполнения гемитиреоидэктомии с удалением перешейка и резекцией противоположной доли в состоянии эутиреоза находились лишь 53.5% больных, в то время как у оставшихся 46.5% развился гипотире-оз.Узлы в оставшейся ткани щитовидной железы были выявлены у 7.6% пациентов. Не выявлено ни одного случая возникновения злокачественной опухоли в оставшейся ткани, так и развития тиреотоксикоза.

Таким образом, как показывают полученные результаты, оперативное вмешательство при фолликулярных неоплазиях, обеспечивая удаление узла и устраняя тиреотоксикоз, в то же время приводит к развитию гипотиреоза у довольно значительного количества пациентов, количество которых прогрессивно увеличивается по мере увеличения объема вмешательства. Все это заставляет задуматься о возможности использования других методов лечения при данном типе тиреоидной патологии.

Похожие диссертации на Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (клинико-морфологические корреляции, хирургическое лечение) [Электронный ресурс]

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]Мирошников Сергей Владимирович

Оценка новых методов лечения некоторых хирургических заболеваний поджелудочной железы (Клинико-экспериментальное исследование)Канджарави, Актхам

Диагностика, клинико-морфологические особенности и комбинированное лечение папиллярного рака щитовидной железыЧерников Роман Анатольевич

Прогностическое значения клинико-генетических факторов в хирургическом лечении папилярного рака щитовидной железыБогатиков Александр Александрович

Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование)Саяпов Марат Мударисович

Раннее восстановление объема, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении мастита, узловой мастопатии и доброкачественной опухоли (клинико-экспериментальное исследование)Нигматуллин, Радик Асхатович

КЛИНИКО – АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫРыжих, Ольга Валерьевна

Клинико-уродинамическая оценка эффективности консервативного и оперативного лечения больных с аденомой предстательной железыБеседин Сергей Витальевич