Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Общие вопросы 13
1.2. Анатомические аспекты применения пахового лоскута 20
1.3. Пути устранения обширных глубоких дефектов мягких тканей верхней конечности с использованием пахового лоскута 23
1.4. Альтернативные виды лоскутов для укрытия обширных глубоких дефектов верхних конечностей 25
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Характеристика клинического материала 29
2.2. Методики исследования 35
ГЛАВА III. Оптимизация хирургических подходов применения пахового лоскута 47
3.1. Совершенствование хирургических методик выкраивания пахового лоскута, основанного на разных бассейнах кровоснабжения 47
3.2. Применение пахового лоскута при дефектах малых размеров 55
3.3. Применение пахового лоскута при дефектах средних размеров... 58
3.4. Применение пахового лоскута при обширных глубоких дефектах
ГЛАВА IV. Оценка ближайших и отдаленных результатов 66
4.1. Ближайшие результаты 66
4.2. Отдаленные результаты
4.2.1. Функциональные результаты применения пахового лоскута
4.2.2. Функциональные результаты применения пахового лоскута при дефектах средних размеров 75
4.2.3. Функциональные результаты применения пахового лоскута при обширных глубоких дефектах верхней конечности 81
4.3. Эстетические результаты применения пахового лоскута 91
Заключение 97
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Пути устранения обширных глубоких дефектов мягких тканей верхней конечности с использованием пахового лоскута
- Альтернативные виды лоскутов для укрытия обширных глубоких дефектов верхних конечностей
- Применение пахового лоскута при дефектах малых размеров
- Функциональные результаты применения пахового лоскута при дефектах средних размеров
Введение к работе
Актуальность темы. Паховый лоскут считается одним из первых лоскутов, с которого берет начало современная реконструктивно-пластическая хирургия. Согласно данным литературы среди хирургов различных специальностей все еще бытуют старые методы пластики, такие как итальянская, карманная [как разновидность итальянской], пластика мигрирующим или острым стеблем и пр. [А.Г.Полькин, 2008, Е.Ф.Аксюк, 2007; С.Н.Березуцкий, 2004; М.М. Валеев, 2003; А.М.Боровиков, 1991]. Однако данные методы имеют ряд недостатков и не отвечают современным требованиям.
Несмотря на преимущества укрытия дефектов верхней конечности методами местно-пластических операций, берущих свое начало с широко известной Z-образной пластики, при обширных дефектах, ввиду отсутствия достаточного пластического материала, устранение их с помощью вышеуказанных методик, связано с более высокой частотой некроза пересаженных лоскутов.
В последние десятилетия пересадка свободных микрососудистых лоскутов стала замещаться различными видами несвободной пластики на постоянной и временной питающей ножке. При проксимальных обширных дефектах верхних конечностей, хорошо зарекомендовали себя перфорантные лоскуты, основанные на торакодорзальной, грудных, подмышечной артериях [И.А.Обухов, 2002, А.Е.Токарев, 2003, А.А.Грицюк, 2006, Т.Ю.Сухинин, 2006, А.А.Грицюк, А.П.Середа, 2010; P.C.Cavadas, 2001, G.G.Hallock, 2002, J.C.Jimenez, et al, 2003, M.Hamdi, K.Van Landuyt, S.Monstrey, P.Blondeel, 2004, T.A.Cheema et al, 2007].
Несмотря на большой опыт применения пахового лоскута в хирургии верхних конечностей, до настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов, связанных с его применением.
Как в иностранной, так и в русскоязычной литературе паховый лоскут ассоциируется с поверхностной огибающей подвздошную кость артерией [Д.А. Акин-деле 1993, А.С.Золотов, О.И.Пак, С.П.Кудрань 1999, А.Б.Саакян, Г.Н.Ягджян 2002, С.Х.Кичемасов, Ю.Р.Скворцов 2004, Р.И.Муллин 2004, K.Kashiwa, S.Kobayashi, A.Saito, T.Honda 2002, G.Balakrishnan, B.S.Kumar, S.A.Hussain 2003, M.A.Aydin, S.Nasir 2007]. Паховый лоскут, основанный на поверхностной нижней эпигастральной артерии (ПНЭА) применяется реже, и его применение в виде свободного микрохирургического трансплантата, в связи с чрезмерно малым диаметром питающих сосудов, вызывают определенные опасения [A.Bacakoglu, M.H.Ozkan, K.S.Muratli, A.Ekin 2002, C.Holm, M.Mayr, E.Hoefter, M.Ninkovic 2007, A Grawanis, N.S.Niranjan 2008, К Knobloch, et al. 2009].
До настоящего времени до конца не изученными остаются вопросы, касающиеся возможностей, ограничений и недостатков применения пахового лоскута. Неизученными остаются технические аспекты применения пахового лоскута с различными бассейнами кровоснабжения, временные затраты, травматичность, функциональность и прочие факторы [А.Ю.Орлов, 2000; V.M.Grishkevich, 2010; A.Jokuszies, et al., 2010]. До настоящего времени по данным литературы применяется паховый лоскут, основанный на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Однако, этот лоскут имеет ряд недостатков, таких как короткая
и толстая ножка пахового лоскута, ограниченная площадь выкраивания, возможность перегиба и его некроза.
В связи с вышеизложенным, неизученными остаются вопросы выбора оптимального источника кровоснабжения пахового лоскута, технические аспекты его применения в зависимости от сложности и размеров дефектов, а также отдаленные функциональные и эстетические результаты его применения при дефектах верхней конечности.
Цель исследования - улучшение функциональных и эстетических результатов применения пахового лоскута в лечении дефектов мягких тканей верхней конечности путем оптимизации хирургических подходов.
Задачи исследования:
-
Изучить и обобщить показания к применению пахового лоскута в зависимости от характера и размеров дефектов верхней конечности;
-
Выработать тактику хирургического лечения с применением несвободного пахового лоскута при простых и сочетанных повреждениях верхней конечности;
-
Усовершенствовать технику и формы выкраивания пахового лоскута в соответствии с запросами реципиентной зоны верхней конечности и особенностей питающих его сосудов;
-
Провести всесторонний анализ ближайших и отдаленных функциональных и эстетических результатов восстановления верхней конечности после пересадки пахового лоскута.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале представлен опыт применения пахового лоскута, при укрытии различных дефектов мягких тканей верхней конечности, в зависимости от сочетанности повреждения подкожных анатомических структур, размеров и формы дефектов. Установлено, что применение пахового лоскута на временной питающей ножке является более предпочтительным при дистальных дефектах верхней конечности, превышающих раз-меры 50-100 см , а при более обширных дефектах, сопровождающихся повреждениями артерий предплечья - лоскутом выбора.
Впервые на достаточном клиническом материале показано, что при последствиях повреждений верхних конечностей, со значительными необратимыми дистрофическими изменениями мягких тканей (последствия электротравмы, контрактуры Фолькмана, огнестрельных ранений и др.), перемещение пахового лоскута с осевым кровообращением позволяет выполнить реконструкцию подлежащих анатомических структур, обеспечить их скольжение, а также оптимальный косметический эффект.
Также впервые установлено, что в связи с анатомическими особенностями питающих сосудов, использование осевого пахового лоскута, основанного на поверхностной нижней эпигастральной артерии, является клинически более приемлемым по сравнению с лоскутом, основанным на поверхностной артерии огибающей подвздошную кость [Патент на изобретение № TJ 700 № 1500949 от 05.05.2015г]. Несвободный паховый лоскут, основанный на поверхностной нижней эпигастральной артерии, имеет ряд преимуществ: простота техники выкраивания, возможности укрытия более значительных дефектов, возможность его комбинирования с лоскутом широчайшей мышцы спины и пр.
В ходе проведения исследовательской работы, нами был разработан ряд методик, позволяющих избежать нежелательные эстетические явления, а также добиться уменьшения толщины ножки лоскута, параллельно достигая увеличения его длины [Патент на изобретение № TJ 713 № 1500956 от 19.05.2015г]. Специальная методика выкраивания самого лоскута при укрытии сложных дефектов области кисти и предплечья позволяет избежать повторных коррегирующих операций [Патент на изобретение № TJ 714 № 1500955 от 19.05.2015г].
Вопреки традиционно укрепившемуся мнению, было установлено, что при использовании у детей раннего возраста пересаженные паховые лоскуты растут пропорционально росту конечности.
Отдаленные результаты изучены не только с функциональной точки зрения, но и с учетом эстетических запросов кисти. При оценке результатов были учтены функциональные и эстетические аспекты, а также степень восстановления трудоспособности.
Практическая значимость
установлено, что операции с применением пахового лоскута при укрытии дефектов мягких тканей верхней конечности менее трудоемки, при их применении обеспечивается надежное кровоснабжение лоскута, что повышает частоту приживления лоскутов.
полученный опыт показал значительную экономическую эффективность выполнения аутотрансплантаций в экстренном порядке, что позволяет максимально сохранить ткани верхней конечности, использовать «утильные» лоскуты, при этом сокращается продолжительность операции и реабилитации, предотвращается развитие необратимых дистрофических изменений конечности.
в плановом порядке, при последствиях необратимых обширных и сочетан-ных повреждений верхних конечностей применение пахового лоскута на временной питающей ножке позволяет выполнить полноценную реконструкцию поврежденных нервных и сухожильно-мышечных структур, а также увеличить функциональные возможности кисти.
предлагаемая техника выкраивания пахового лоскута на временной питающей ножке, основанной на поверхностной нижней эпигастральной артерии, позволяет значительно расширить пластические возможности и укрыть дефекты любой локализации с площадью, превышающих 250 см .
хорошие эстетические отдаленные результаты пахового лоскута обосновывают его широкое клиническое применение при обширных глубоких и соче-танных повреждениях верхних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При дефектах мягких тканей верхней конечности малых размеров применение пахового лоскута должно быть обоснованным и исходить из возможностей применения традиционных способов (полнослойный кожный трансплантат), несвободного лоскута, основанного на задней межкостной артерии предплечья или других приемлемых способов. При дефектах верхней конечности, превы-шающих 100 см , несвободный паховый лоскут является лоскутом выбора с надежным кровоснабжением, способным противостоять развитию инфекции.
-
Применение васкуляризированных тканей способствует выполнению реконструкции подлежащих анатомических структур (сосудисто-нервные пучки, сухожилия и мышцы), обеспечивает их скольжение, сохраняет конечность или длину ампутационной культи, независимо от порядка поступления.
-
Паховый лоскут, основанный на поверхностной эпигастральной артерии, можно моделировать в зависимости от формы и глубины дефекта, выкраи-вать в широких пределах размеров, доходящих до 350 см , сочетать с другими лоскутами и методами пластики. Модификации формирования длины ножки пахового лоскута в широких пределах дают возможность укрытия дефектов при трудных локализациях или выкраивания пахового лоскута с противоположной стороны.
-
В ближайшем послеоперационном периоде приживление лоскута было получено в 98,9% случаев, что свидетельствует о его высокой надежности. Применение пахового лоскута позволило реабилитировать конечность при исходном афункциональном состоянии, а также полностью восстановить трудоспособность конечности при простых, и значительно улучшить функции кисти при соче-танных дефектах.
-
Применение пахового лоскута у детей, включая ранний возраст (до 5 лет), показало не только превосходные эстетические результаты, но и его рост пропорционально физиологическому росту конечности. У больных с простыми дефектами, применение пахового лоскута позволяло получить отличные результаты, а при сочетанных последствиях тяжелых повреждений конечностей, восстановить объем с частичным устранением тяжелых контрактур. Нежелательный косметический эффект имел место у 9 (9,8%) больных. Эти осложнения были частично устранены путем проведения повторных корригирующих операций.
Личный вклад автора. На протяжении всех 16 лет [1998-2014] выполнения и сбора клинического материала автор лично, самостоятельно планировал операции, готовил пациентов к оперативным вмешательствам и выполнял их в более чем половине случаев. Автор владеет всеми методами пластических и реконструктивных операций, представленными в данной работе. В каждом случае он разрабатывал показания, планировал объем и схемы оперативной программы. Является автором всех технических усовершенствований и способствовал их внедрению. Все исследования, обработка, анализ и оценка проведенных исследований выполнены автором лично.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения член-корреспондента АН РТ, профессора А.Т. Пулато-ва «Достижения и перспективы развития детской хирургии» (Душанбе, 2013), ежегодной (юбилейной) XX научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием, посвященной 20-летию его образования и перспективам развития (Душанбе, 2013), на V-м съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2011), Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию государственной независимости Республики Таджикистана (Душанбе, 2011), научно-практической конференции Хатлонской области «Актуаль-
ные вопросы неотложной хирургии» (Курган-тюбе, 2007), Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане «Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии» (Душанбе, 2007), Республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов "Актуальные вопросы хирургии повреждений" (Турсунзаде, 2006).
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и разработки внедрены и используются в практике работы отделений восстановительной и реконструктивно-пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, отделении пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула, отделении реконструктивно-пластической хирургии клиники Рехтс дер Изар Технического университета г. Мюнхена (Федеративная Республика Германии).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации, получено 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 источника, в том числе 89 работ на русском и 73 работы на иностранных языках. Текст изложен на 125 страницах стандартного формата, иллюстрирован 23 таблицами, 36 рисунками и схемами.
Пути устранения обширных глубоких дефектов мягких тканей верхней конечности с использованием пахового лоскута
Дефиниция. В работе был использован ряд ключевых слов и основных понятий: глубокие и обширные дефекты мягких тканей, «утильные» аутотрансплантаты, пластика дефектов расщепленным кожным трансплантатом, полнослойные кожные трансплантаты, традиционные методы пластики, ротационные аутотрансплантаты с осевым кровообращением, свободные микрохирургические трансплантаты и др..
Глубокие и обширные дефекты мягких тканей верхней конечности – дефекты кожи и подкожных образований, при которых обнажаются сухожилия, суставы и кости. Размеры дефектов мягких тканей превышают возможности их укрытия любыми способами местно-пластических операций [78].
Пластика дефектов расщепленным кожным трансплантатом (по Тиршу) – разновидность пластики кожным трансплантатом, толщиной 0,4-0,6 мм пересаживаются на дефекты мягких тканей. Трансплантат состоит из эпидермиса и части собственно кожи.
Полнослойные кожные трансплантаты – пластика дефекта мягких тканей при помощи кожного лоскута, представляющего собой собственно кожу. Данный трансплантат получается путем очищения дермы от подкожной клетчатки.
Традиционные методы пластики [пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика [как разновидность итальянской] и пр. – использование лоскутов кожи на ножке с хаотичным кровообращением без учета особенностей осевого кровоснабжения.
Ротационные аутотрансплантаты с осевым кровообращением – перемещение лоскутов, основанных на осевом сосуде без его пересечения. Различают ротационные аутотрансплантаты на постоянной сосудистой ножке [лучевой, локтевой и пр.] и на временной питающей ножке [паховый].
Свободные микрохирургические аутотрансплантаты – перенос комплекса тканей, основанных на осевом сосуде на другой реципиентный участок с формированием микрососудистых анастомозов с сосудами реципиентного ложа. «Утильные» аутотрансплантаты – использование тканей или их комплекса, не подлежащих реплантации или реконструкции сегментов конечностей, то есть «утильных». Эти ткани могут служить источником сосудистых, нервных, мягкотканных и сложно-составных аутотрансплантатов для пластики максимально приближенных по своему строению и функциям к тканям реконструируемого сегмента дефектов верхних конечностей, что избавляет пациента и хирурга от вмешательства на других [интактных] донорских зонах [78].
Ключевые слова. Верхняя конечность, дефекты мягких тканей, глубокие и обширные дефекты, лоскуты с осевым кровообращением, свободные и ротационные лоскуты, несвободные лоскуты на постоянной и временной сосудистой ножке, паховый лоскут, лучевой лоскут, локтевой лоскут, ротационный лоскут, основанный на задней межкостной артерии, традиционные методы пластики, реконструктивно-пластическая хирургия.
Инвалидность при первичном направлении в бюро медико-социальной экспертизы достигает 30 % среди всех освидетельствованных, основной причиной которой являются дефекты кисти и пальцев, нередко сочетающихся с ампутациями различных сегментов верхних конечностей [25, 27, 33, 72, 73].
Высокая экономическая эффективность хирургической реабилитации у пострадавших, поступивших в экстренном порядке, убедительно показана в ряде работ [3, 21, 22]. Проблема реабилитации больных с последствиями повреждений кисти перестаёт быть чисто медицинской и имеет важное социально-экономическое значение [43].
Так, при ограниченных (нециркулярных) глубоких дефектах пальцев, по данным Д.М. Овчинникова [61], как правило, применяются лоскуты с соседних пальцев или ладони. Автор для снижения экономических затрат рекомендует эти операции выполнять в амбулаторных условиях. С точки зрения автора, показаниями к применению несвободных кожных лоскутов являются глубокие дефекты кисти и пальцев размерами не менее 1 см2.
Несмотря на современный прогресс в хирургии верхней конечности, диагностические, технические и тактические ошибки при оказании первой и последующей плановой помощи все еще часты и, как правило, приводят к позднему обращению к специалисту, владеющему навыками реконструктивно-пластической хирургии [38, 57, 58, 90].
Так, в работе Е.Ю. Шибаева, при анализе экстренных травм, нуждающихся в аутотрансплантации мягких тканей, приводится статистика этиологии повреждений: из 175 дефектов 163 имели механическое, 7 — термическое и 5 — огнестрельное происхождение [52]. Локализация большинства травматических дефектов, потребовавших микрохирургической пластики, приходится на верхнюю конечность и, прежде всего кисть. Из 175 дефектов 134 располагались на кисти, остальные — на плече и предплечье [28], нижней конечности [12] и шее [1].
Самыми простыми методами укрытия дефектов мягких тканей является ушивание, путем стягивания краев раны или местно-пластическая операция. Однако, при укрытии глубоких и обширных дефектов верхних конечностей, сочетающихся с повреждениями подкожных анатомических структур, данные методики неэффективны, так как наложенные швы становятся несостоятельными. Пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом возможна только при достаточной васкуляризации раневого ложа (гранулирующая рана). По данным литературы среди хирургов различных специальностей все еще бытуют старые традиционные методы пластики, такие как пластика филатовским стеблем, итальянская пластика, пластика мигрирующим или острым стеблем, карманная пластика (как разновидность итальянской) и пр. [44, 69]. Как правило, хирурги предпочитают использовать паховую область без учета топографии сосудистой ножки пахового лоскута, исходя из потребностей реципиентной зоны. В связи с этим данные методы были сопряжены с высоким риском частичного или краевого некроза лоскутов, длительным сроком выжидания приживления в условиях бедно кровоснабжаемой как донорской, так и реципиентной зон, что в целом повышало риск присоединения гнойно-воспалительных осложнений. Эти методы были экономически не оправданы, в связи с частой необходимостью повторных операций, а также длительным сроком реабилитации и нетрудоспособности. Неприемлемые конечные эстетические результаты как донорской, так и реципиентной зон, привели к отказу от их дальнейшего применения.
Альтернативные виды лоскутов для укрытия обширных глубоких дефектов верхних конечностей
В пластической и реконструктивной хирургии клинические методы играют решающую роль и направлены на определение жизнеспособности тканей, своевременное выявление и устранение возможных осложнений. Под клиническими методами подразумевается применение визуальной оценки цвета, тургора и капиллярной реакции кожных лоскутов, диафаноскопии сосудистого рисунка, кровоточивости, капиллярной реакции и пр. для определения жизнеспособности/сохранности компенсированного кровообращения кожных лоскутов.
Клинические методы играют особую роль при выявлении ранних сосудистых осложнений. Как правило, только лишь по одному признаку нельзя судить о возможных нарушениях кровообращения кожных лоскутов. Наличие капиллярной реакции зачастую бывает обманчивым и вводит хирургов в заблуждение. Во время операции при помощи диафаноскопии (метод исследования, использующий проведение света через ткани) можно легко обнаружить сосудистый рисунок, и, изучая его расположение, определить правильность выкраивания кожных лоскутов.
Как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее значимым клиническим признаком является наличие кровоточивости тканей. Как показал наш многолетний опыт, именно этот признак является наиболее важным для разрешения многих других сомнительных моментов. Определение кровоточивости тканей во время операции не представляет особых затруднений. В раннем послеоперационном периоде для определения кровоточивости наносят насечки в области наиболее отдаленных участков перемещенного кожного трансплантата. Выделение розовой крови с достаточной интенсивностью указывает на компенсированное кровообращение лоскута. Клинические методы применялись во всех случаях, и с годами, по мере накопления опыта, они помогали безошибочно своевременно определять жизнеспособность тканей. В неудачных случаях данный метод помогал изменить тактику до окончания операции. Так, в приведенных в данной работе материалах в 3-х случаях были обнаружены технические погрешности и аномалии сосудов, при которых кровообращение лоскутов после выкраивания было неадекватным, в связи с чем тактика была изменена и был применен другой метод пластики.
В 4-х случаях было обнаружено сдавление кожной муфты в результате перегиба с отеком лоскута и нарушением кровообращения в лоскуте. В 2-х случаях устранение причины привело к полному приживлению лоскута, однако в 1-м случае наступил полный некроз, другом - частичный некроз пахового лоскута.
В качестве вспомогательных клинических тестов, применительно к хирургии верхней конечности, для определения степени контрактуры выполнялось определение объема пассивных и активных движений в мелких суставах пальцев кисти и проксимально расположенных крупных суставах. Сравнение с первоначальными клиническими данными позволяло определить степень восстановления объема пассивных и активных движений верхней конечности в динамике послеоперационного периода.
Функциональные методы дополняли клинические методы количественными данными измерения силы объема пассивных и активных движений в мелких и крупных суставах верхней конечности. Для выполнения этих тестов были использованы простые клинические инструменты: угломеры, динамометры, измерительная лента (рис.1). Рис. 1. Применение рутинных методов исследования
В связи с изобилием получаемых цифр как клинических, так и функциональных тестов в данной работе были подсчитаны значимые данные, по которым можно судить о других параметрах. В оценке отдаленных результатов важным была оценка восстановления объема движений в поврежденном суставе и сила движений, которые высчитывались в процентам - отношении по сравнению со здоровой конечностью.
Несмотря на простоту использования, значение этих методов трудно переоценить в связи с высокой информативностью в динамике в до- и в отдаленные послеоперационные сроки, а также реабилитации конечности.
Среди рутинных количественных методов исследований определение дискриминационной чувствительности имеет немаловажное значение для оценки функциональных результатов, которые косвенно также отражают и состояние полноценной трофики трансплантированных лоскутов (табл.6). Р 0,05 0,05 0,05 В центре лоскута дискриминационная чувствительность не отличалась при малых и средних размерах дефектов, но значительно отличалась у больных с крупными дефектами. Между центром и границей лоскута имеются различия только в группах между средними и крупными дефектами. Здоровая кожа – имеются различия только по группе малых дефектов, но при этом не наблюдаются различий по группам средних и крупных дефектов.
Применение пахового лоскута при дефектах малых размеров
После радикального иссечения рубцов, выпрямления кисти и пальцев и их фиксации изучали возможность выполнения сухожильно-мышечной транспозиции для оптимизации функций остаточного захвата кисти. Как правило, при исходном артродезе лучезапястного сустава, выключенные из движения сухожилия разгибатели и сгибатели кисти были использованы для сгибания большого пальца или длинных пальцев. При застарелом повреждении нервных стволов предпочтение отдавали восстановлению сенсорно-трофической функции с акцентом на зону повреждения срединного нерва. В зависимости от каждого отдельного случая при больших дефектах нервных стволов выбрали один из способов невротизации.
Клинические примеры подготовки конечности, путем иссечения рубцов и придания кисти и пальцам функционально выгодного положения Рис. 15. Реконструкция сосудисто-нервных пучков, в комбинации с укрытием дефекта паховым лоскутом
Таким образом, больные со средним размером дефектов мягких тканей представляли собой самую многочисленную подгруппу с абсолютным показанием к применению пахового лоскута. Дополнительное привнесение васкуляризированных тканей создали предпосылки для больных 2-й группы выполнить ряд реконструктивных операций на сухожильно-мышечном аппарате и поврежденных нервных стволах для улучшения функции кисти (рис. 14, 15).
Под глубокими и обширными дефектами нами понимались выходящие за пределы одной или двух анатомических зон. Средний размер дефектов составил среди больных первой группы 400,0 [270,0; 530,0] см2 и 420,0[380; 460] см2.
Больные с сочетанными повреждениями превалировали над группой больных 1-й группы. В зависимости от площади повреждений, среди больных 1-й группы, больные с обширными дефектами встречались в 3,9%, тогда как среди больных с сочетанными повреждениями – в 7,3%, т.е. почти в два раза чаще. В данную подгруппу вошли 5 подобных наблюдений, приведенных в таблице 12. Как показано в таблице 12, дефекты верхней конечности локализовались на кисти, предплечье и области плеча, размеры дефектов варьировали от 270 до 460 см2, и были вызваны тяжелыми разрушающими агентами. По этиологии повреждения разделялись на следующие факторы: вал электродвигателя - 1 случай, ворохоочистительная машина - 1 случай, электротравма - 1 случай, тяжелые термические ожоги - 2 случая. В 3-х случаях наблюдались повреждения левой конечности, в 2-х случаях - правой. Больные были оперированы в экстренном порядке в 2, в плановом порядке -в 3-х случаях.
№ 4 Ворохо-очист.машина, 42 ГОДа Кисть, предплечье, практически все мышечные группы предплечья 270 270 № 5 Электротрав ма, 32 года Кисть, предплечье, практически все мышечные группы предплечья 320 320 Средний размер дефекта верхней конечности 392±105 Рис. 16. Приведенные клинические случаи больных с обширными глубокими дефектами
В одном из перечисленных случаев травма сопровождалась переломом костей предплечья на уровне нижней трети, в 2-х случаях травмы сопровождались утратой сухожильно-мышечного аппарата, как групп сгибателей, так и разгибателей с протяженными дефектами сосудов и нервов, в остальных 2-х случаях имели место обширные дефекты мягких тканей, при сохранности подлежащих анатомических структур.
Предпринятая хирургическая тактика зависела от порядка поступления и зависела от индивидуальных особенностей. Двум больным, поступившим в экстренном порядке, первичная хирургическая обработка выполнялась с радикальным иссечением нежизнеспособных тканей, инородных тел. Стабилизация костного скелета была первостепенной задачей всей реконструктивной программы, в связи с чем, в одном случае, при сопутствующем переломе костей на уровне н/3 предплечья, был выполнен остеосинтез. В плановом порядке у 3-х больных площадь иссечения обширных грубых деформирующих рубцов ограничивалась максимальными размерами основного и дополнительного лоскутов.
Исходя из накопленного клинического опыта, в качестве основного лоскута был выбран несвободный паховый лоскут с осевым кровоснабжением, который отличается надежным кровоснабжением, большими размерами и эстетическими преимуществами (толщина, цвет, эластичность и пр.). Размер пахового лоскута варьировал от 270 до 370 см2, со средним размером 314 см2.
Паховый лоскут выкраивался по обычной методике. Вначале выполнялась маркировка сосудистой ножки, очерчивались границы выкраивания лоскута, в соответствии с размерами и формой дефекта. Поскольку размеры дефектов верхних конечностей были значительными, необходимо было найти максимальные границы выкраиваемого лоскута для предотвращения возможного краевого некроза.
В 3-х случаях имела место нехватка площади пахового лоскута, в связи с чем были использованы другие дополнительные лоскуты. Оставшиеся дефекты, в одном случае, были укрыты за счет утильной скальпированной кожи (размер 160 см2), в другом случае при циркулярном дефекте предплечья и кисти был использован лучевой лоскут (размер 95 см2) и в третьем случае был использован мегалоскут в виде комбинации пахового лоскута с лоскутом широчайшей мышцы спины (общий размер 460 см2).
По поводу сопутствующих повреждений для улучшения функциональных результатов и с учетом оставшихся функциональных структур верхней конечности, были выполнены следующие операции: оппонентодез – 2 случая, сухожильно-мышечные транспозиции – 2 случая, артродез лучезапястного сустава – 2 случая, двухэтапная пластика срединного нерва (27 и 24 см) за счет трансплантата локтевого нерва – 2 случая.
Функциональные результаты применения пахового лоскута при дефектах средних размеров
Для укрытия обширной раневой поверхности выполнены маркировка и разметка с целью выкраивания пахового лоскута гигантских размеров [37х10 см] с длиной ножки 11 см [общая длина лоскута 48 см]. Согласно расчетам, несмотря на максимальные размеры лоскута, присутствовала нехватка тканей для укрытия дефектов плеча и локтевого сгиба размером 160 см2, которые были укрыты за счет отторгнувшихся в результате травмы отдельных утильных кожных лоскутов. После выкраивания пахового лоскута на ножке и ушивания донорского дефекта, основной дефект предплечья и кисти был укрыт с оставлением ножки лоскута достаточной длины, для придания конечности максимальной мобильности. Ножка лоскута была отсечена через 3 недели после операции, за счет ее тканей были укрыты остаточные дефекты тыльной поверхности кисти и длинных пальцев. Пациент Ю., 31 год. Исходный вид конечности больного при поступлении, а так же после укрытия обширного дефекта паховым лоскутом и утильными полнослойными трансплантатами
Через 12 мес. после травмы и коррегирующих операций были изучены отдаленные результаты. У пациента на фоне сохраненной чувствительности кисти в зоне иннервации срединного нерва частично восстановились грубые виды захватов, достаточный диапазон движений большого пальца, полное сгибание IV-V пальцев и частичное сгибание II-III пальцев [рис 29].
Клиническое наблюдение 9 (сл. № 3, таблица 20). Девочка 6 лет, поступила с глубокими обширными дефектами верхней конечности в результате получения термического ожога. При поступлении левая верхняя конечность находится в вынужденном положении, фиксирована к туловищу с резким ограничением подвижности в плечевом и локтевом суставах [рис. 30]. После иссечения грубых деформирующих рубцов и полного выпрямления левой верхней конечности, образовался обширный дефект всей правой верхней конечности, начиная с дельтовидной области, распространяясь по передне-внутренней поверхности плеча, области локтевого сгиба до средней трети предплечья, заканчиваясь на тыльной поверхности кисти. Учитывая чрезмерно огромный дефект мягких тканей, для его укрытия было решено использовать мегалоскут, основанный на 2-х сосудистых ножках с осевым кровоснабжением, с включением лоскута широчайшей мышцы спины и пахового лоскута. Разрезом, начиная с задне-подмышечной линии, по проекции торако-дорзальных сосудов с переходом с боковой поверхности грудной клетки на паховую область, выделен единый мегалоскут, основанный на двух сосудистых ножках с осевым кровоснабжением: проксимально – торако-дорзальным, дистально – паховым лоскутов [рис. 30]. Выкроенным лоскутом были укрыты дефекты левой верхней конечности. Массивные деформирующие рубцы дистальной трети тыльной поверхности предплечья и кисти были оставлены на следующий этап операции – пересечение ножки пахового конца лоскута. Через 3 недели после полного приживления мегалоскута, ножка пахового лоскута была пересечена и ее кожные ресурсы были использованы для укрытия оставшегося дефекта предплечья и кисти. Общая площадь лоскута составила 460 см2. Учитывая детский возраст больной, данный лоскут был самым большим в наших наблюдениях. В отдаленном периоде мегалоскут полностью прижился, конечность была свободной для выполнения движений в полном объеме. В послеоперационном периоде имелось легкое ограничение в плечевом суставе за счет стягивающего рубца, которое разрешилось после дополнительной Z-пластики. Были получены хорошие функциональные и эстетические результаты восстановления верхней конечности [рис. 30]. Рис. 30. У ребенка, девочки 6 лет, с обширным послеожоговым дефектом мягких тканей на всем протяжении верхней конечности выполнена пластика 2-мя несвободными лоскутами (паховым и широчайшей мышцы спины)
Таким образом, в подгруппе обширных глубоких дефектов верхней конечности, применение несвободного пахового лоскута максимально возможных размеров в комбинации с другими лоскутами, помогают успешно решать сложные проблемы подобных дефектов. Изучение функциональных результатов на основе потери трудоспособности дали четкую картину восстановления функции конечности в результате применения пахового лоскута. В таблице 22 представлены данные по всем группам и подгруппам. Таблица 22 Итоговые показатели функционального восстановления конечности по всем группам и подгруппам
Как видно из данной таблицы, только среди больных с малыми дефектами отмечалось восстановление функции кисти на 30% с минимальными остаточными потерями. Однако, среди больных обеих групп у больных со средними и большими дефектами отмечаются значительные различия. Если среди больных 1-й группы отмечается практически полное восстановление функции конечности, то среди больных 2-ой остаточная потеря функций остается на уровне от 38 до 46%, несмотря на то, что в результате операций функция кисти улучшилась по сравнению с исходной на 43-60% среди больных 1-й группы, и на 27-47% среди больных 2-й группы. 4.3. Эстетические результаты применения пахового лоскута
Пластическое укрытие дефектов преследовало своей целью не только функциональное восстановление кисти, но и достижение эстетического результата, что имеет немаловажное значение для полноценной реабилитации верхней конечности.
При дефектах мягких тканей верхней конечности вряд ли можно подобрать идентичный участок кожных покровов в качестве донорского трансплантата, который бы идеально подходил для его восполнения, а так же сочетался бы с окружающими тканями. Особую сложность представляет кожа ладонной поверхности, область межпальцевых промежутков, истонченность кожи тыльной поверхности кисти, область лучезапястного сустава. Паховый лоскут по своей толщине, текстуре, волосяному покрову и окраске кожной поверхности в зависимости от телосложения, возраста и пола пациентов, имеет свои особенности, и, порою является оптимальным материалом для замещения этих дефектов.
Наш опыт показал, что главным критерием при определении показаний к применению пахового лоскута является толщина подкожной клетчатки. Как уже было сказано в разделе 2.3., при дефектах малых размеров толщина подкожной клетчатки имеет критическое значение, порою, сводя на нет эстетические результаты, требуя неоднократных повторных корригирующих операций. Чем меньше толщина подкожной клетчатки (дети, подростки, молодые мужчины), тем более оптимальнее косметический эффект наблюдался нами после операции. На рис. 31 приведен пример соответствия пахового лоскута дефекту по толщине, цвету, волосяному покрову и тонким послеоперационным рубцам.