Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема послеоперационных абдоминальных осложнений и особенно желудочно-кишечных кровотечений остается одной из очень сложных в хирургии (Братусь В.Б.,1992, Брискин Б.Е.,1996). Интерес к данным острым состояниям растет в связи с их учащением, трудностью диагностики, недостаточной изученностью этиопатогенеза, малой эффективностью лечения. По литературным данным частота подобных осложнений при операциях на брюшной аорте и ее ветвях составляет 1,8-3,3%, причем летальность достигает 20% (Diehl J.T.,1983), а по некоторым источникам и 40% (Tran D.D,1993). Не вызывает сомнения, что наиболее частой причиной кровотечения являются язвенные дефекты гастродуоденальной зоны. О возможности острых и хронических изъязвлений проксимального отдела желудочно-кишечного тракта в виде сопутствующей патологии основного заболевания хорошо известно (Василенко В.Х., 1987, Белоусова И.М.,1976). Наши исследования показали, что язвенные поражения гастро-дуоденальной зоны очень часто встречаются у пациентов с окклюзионным поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей. Данное обстоятельство создает определенные трудности в лечении пациентов подобного рода. Мы сочли обоснованным взять для изучения больных с указанным типом сосудистого поражения, так как он встречается наиболее часто (Покровский А.В.,1996). Хронические облитерирующие. заболевания артерий нижних конечностей (обусловленные в подавляющем большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и в 6-7 десятилетии жизни распространенность составляет уже 5-7%. Особенностями этих заболеваний являются тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, высокие показатели инвалидизации, числа ампутаций и летальности (продолжительность жизни этих больных примерно на 10 лет короче) (Кошкин В.М.,1999). Сосудистые
хирурги и ангиологи имеют дело очень часто уже с больными, имеющими критическую ишемию нижних конечностей. Большинство подобных пациентов - люди пожилого возраста, тяжесть состояния которых обусловлена также сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия), поэтому проблема лечения больных облитерирующим поражением артериального русла конечностей актуальна. Во многих случаях основным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство в том числе реконструктивная операция (Назаров А.Б.,1997). Именно у этих пациентов, по нашему мнению, наиболее остро возникает задача профилактики желудочных осложнений в периоперационном периоде. У подобных больных одновременно с верификацией артериального поражения следует выяснить наличие или отсутствие язвы проксимального отдела желудочно-кишечного тракта. В случае ее наличия на фоне окклюзионного поражения артерий совершенно необходимо наиболее рационально спланировать тактику и лечебные мероприятия. Для этого прежде всего должна быть разработана определенная система обследования больного, включая оценку состояния желудочно-кишечного тракта. Чрезвычайно важно, чтобы был избран наиболее рациональный порядок лечения обоих имеющихся у пациентов заболеваний. Мы имеем в виду прежде всего, кого из больных необходимо оперировать неотложно на сосудах, не взирая на наличие язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Представляет интерес вопрос, а что надо делать с язвой для предотвращения возможности желудочных осложнений. Необходимо также решить, какая категория больных может быть подвергнута длительному предварительному гастроэнтерологическому лечению. Важно уточнить, кроме того, роль и место фиброэзофагогастродуоденоскопии в лечении имеющегося язвенного поражения у ангиохирургических больных. Анализу перечисленных вопросов и посвящена наша работа.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является разработка лечебно-диагностических мероприятий для снижения риска развития гастродуоденальных осложнений при оперативном лечении больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту и характер эрозивно-язвенной патологии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.
-
Разработать систему лечебно-диагностических мероприятий с целью профилактики послеоперационных желудочно-кишечных осложнений у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.
-
Оценить результаты использования разработанной системы с позиции эффективности ее применения в клинической практике при лечении подобных больных.
-
Исследовать факторы риска язвообразования в гастро-дуоденальной зоне у больных с окклюзионным поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.
-
Установить морфологические особенности фонового гастрита при наличии эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у указанной группы сосудистых больных.
Научная новизна
Впервые на значительном клиническом материале изучены частота и характер поражения проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Установлены клинические, эндоскопические и морфологические особенности
эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны в указанной группе больных.
Выделены факторы повышенного риска язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с окклюзией и стенозом аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.
Разработана и внедрена в практику принципиально новая тактика обследования и лечения больных с окклюзионно-стенотическими изменениями аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей в сочетании с эрозивно-язвенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки для предотвращения осложнений со стороны гастродуоденальной зоны с учетом степени ишемии нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
Эрозивно-язвенные поражения проксимального отдела желудочно-кишечного тракта у больных с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей встречаются часто. Они имеют клинические и морфологические особенности, представляют опасность, требуют своевременного выявления и адекватного терапевтического подхода. Тактика лечения подобных больных при наличии изъязвлений гастро-дуоденальной зоны определяется тяжестью ишемических изменений в пораженной конечности.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Челябинского научного общества хирургов (Челябинск, 1998, 1999гг.), на Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 1999г.), на Четвертой международной конференции Северных стран "Критическая ишемия. Итоги XX века" (Петрозаводск, 1999).
Публикации и рационализаторские предложения
В ходе исследования разработаны и внедрены в клиническую практику два рационализаторских предложения. "Способ профилактики кровотечения из язвенных дефектов гастродуоденальной зоны у больных с критической ишемией нижних конечностей" N129 от 12.04.99 и "Способ эндоскопической остановки кровотечения из язв гастродуоденальной зоны" N130 от 12.04.99. Опубликованы 7 научных работ.
Объем и структура работы