Введение к работе
Актуальность темы. Портальная гипертензия является одной из наиболее сложных медико-биологических проблем, которая продолжает привлекать пристальное внимание, как теоретиков, так и клиницистов потому, что нерешенными остаются многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза и принципов лечения этой тяжелой патологии.
Основные достижения в этой области суммированы в ряде зарубежных (J.Auver, 1953;Legerl."r955;HantA.H. 1958; Sheldon С. 1965; Литманн И. 1970, 1981; Золлингер Р. М. 1996) и отечественных монографий и публикаций (Кампельмахер Я.А..,1959; Шишкин В. П., Мазаев П. И.,1962; Углов Ф. Г. ,Корякина Т.О.,1964; Караванов Г. Г. ,Павловский М.П.,196б; Корякина Т.О., 1968; Пациора М.Д.,1974; Ратнер Г.Л., Мазоха В.А., 1974; Моргунов Г.А., и др., 1987; Петровский Б.В., и др., 1994,). Теоретическим аспектам данной проблемы посвящены фундаментальные функционально-морфологические и экспериментальные исследования В. А. Оппеля (1911); А. С. Вишневского и А. Н. Максименкова (1949); Б. А. Дол го-Сабурова (1956,1961);В. В. Парина и Ф. 3. Меерсона (1965); Л. Л. Гугушвили (1972).
Заметное снижение количества публикаций по этой теме .в последнее десятилетие связано с высокими достижениями современной "^клинической 1рансплантологии и эндоваскулярной хирургии, которые значительно продвинули рассматриваемую проблему к ее окончательному разрешению. Трансплантация печени в настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с такой тяжелой хирургической патологией, как внутрипеченочная портальная гипертензия (Jenius R.L. et al.,1985; Keating et al.,1985; Esquivel CO.'et al..I987; Starz! Т.Е. et al.,1988; Jenkins R.K. et al., 1989; Crass R.D., 1989; Цыбырнэ К. Л., Варган М.А.,1993).Однако для большинства нуждающихся это лечение является недоступным прежде всего из-за высокой стоимости самой операции и не менее дорогостоящего длительного периода реабилитации. Кроме финансовых трудностей широкому распространению трансплантации печени препятствуют такие непрсодолимые барьеры, как недостаточное количество пригодных донорских органов и специализированных. технически хороню оснащенных, трансплантационных центров с высококвалифицированным персоналом. Поэтому паллиативные операции, направленные на декомпрессию портальной системы путем создания порто - кавальных анастомозов, до сих пор является наиболее распростране1тым п достаточно эффективным способом хирургического лечения этой кагегории больных. Самые последние достижения в этом направлении об\словлсны развитием и совершенствованием методов эндоваскулярной хирургии. Разработка компьютеризированной рентгсноангиографическом аппаратуры и катетерной технологии постановки эндоваскулярных сосудистых протезов - стентов, иозиолмла отказаться от длителнных травматичных полостныл операций под управляемым эндотрахеальным наркозом для наложения традиционных порто -канальных анастомозов и перейти к щадящему закрытому способу создания внч-|рмпеченочиого порто - системного шунта путем формпропаиия в паренхиме цирроп.ческой печени порто - печеночной фистулы большою лиаметра II трапекнулярнон усгановке в ней эндонаскулярного cтоnа, иредставляющею собой совершенноc и дорогостоящее техническое устройсиво. ііігоівв.іенное с иримененном высоких технологий. Эндоваскуляриын метол. получившпй
аббревиатуру TiPSS (трансюгулярный порто - системный шунт), был полностью оснащен технически и с успехом амроонроваи в клинике в конце 80-х годов. Лучшие результаты были получены с применением фирменных эндоваскулярных вставок -балонно - расширяемого стента Palmas и саморасширяющегося стента Шнейдера (Wallstent) диаметром 8-12 мм.
Первое обсуждение результатов клинического испытания нового способа
лечения геморрагической портааьной гипертензии прошло на международной
конференции в Вашингтоне (США) в 1992 году. Мнение участников дискуссии было
единодушным: проблема хирургического лечения внутрипеченочной портальной
гипертензии близка к окончательному разрешению. Возможности нового метода
впечатляют. Во-первых, он не имеет ограничения по возрасту больного (Noeldge G. et
ai.,1992) и тяжести состояния. Во-вторых эффективен и безопасен на высоте
пищеводно-желудочного кровотечения ( Ring E.J.,1992 ).Раскрытость шунта через 6 -
9 месяцев была 100% (La Berge J.M.,1992: Lemol С,1992).Портальное давление
стойко снижалось до 10 -13 мм.рт.ст. ( Mejnar М.,1992; Katzen В.Т.,1992 ).Средний
срок госпитализации составлял всего 6 дней. Летшіьность в сравнении с порто -
кавальным шунтированием была низкой 12.5%. TiPSS-метод позволяет продлить
жизнь самых тяжелых больных на время ожидания трансплантации печени (Мс.
Conghan, 1994 ) и обеспечить эффективную декомпрессию портальной системы в
период острого отторжения донорского органа ( Rabani J.M.,et al.,1994 ).С
накоплением клинического опыта и анатиза более отдаленных результатов стало
очевидным, что этот, на первый взгляд безупречный метод лечения, имеет свои
недостатки. Через год после операции эффективность внутрипеченочного
стентнрования составляла уже только 80% ( Habbard G.S.,1994 ). Стали возникать
рецидивы кровотечения, которые наблюдались в 22,7% и симптомы печеночной
энцефалопатии в 17% случаев ( GaJan R. Et al., 1994). После периода увлечения
наступило время более критического отношения к новой панацее. Появились
высказывания о том, что сама операция технически слишком сложна и
сопровождается целым рядом осложнений, таких как, недостаточность
внутрипеченочного шунта, тромбоз, стеноз печеночной вены, гиперплазия
неоинтимы, смещение стента и его неадекватность. Однако, несмотря на свою
уникальность и высокую стоимость, TiPSS-метод очень быстро получил самое
широкое распространение во всем мире. Способ трансюгулярного
внутрипеченочного порто - системного шунтирования был внедрен в работу
.межрегионарного центра эндоваскулярной хирургии областной клинической
больницы им. Калинина в г. Самара, (Половецки Л., Сухоруков В.В., Чернышев В.Н.
и др., 1997). Высокая стоимость лечения позволяет оказывать квалифицированную
помощь только ограниченному количеству больных. Основной массе нуждающихся
такое лечение не доступно, поэтому сохраняют еще свое важное значение старые,
хорошо отработанные способы лечения больных портальной гипертензии с помощью
создания искусственных порто - кавальных анастомозов. Хорошо известно, что это
тяжелые продолжительные и слишком травматичные оперативные вмешательства
при которых не достигается уровень полной декомпрессии портальной системы,
сохраняется высокий риск осложнений и рецидивных желудочно-пищеводных
кровотечений. Поэтому наше исследование, посвященное разработке способов
повышения эффективности уже известных порто-кавальных анастомозов и созданию
новых видов шунтов, является своевременным и актуальным.
Цель и задачи исследования. Установить причины функциональной недостаточности избыточно развитых при портальной гипертензии преформированных порто-кавальных и порто-портальных анастомозов и низкой эффективности искусственно созданных соустий для декомпрессии портальной системы. На основе этого определить пути повышения эффективности известных порто-кавальных анастомозов и разработать новые способы стойкого снижения портального давления, а также обосновать возможность острого выключения оттока kdobh по воротной вене и основным её притокам при перевязке их на безопасном уровне с учетом функциональных возможностей порто-портальных анастомозов.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
I.Изучить анатомию воротной вены и её" притоков,
внутрисистемных коллатералей и порто-кавальных анастомозов у кошек. 2.Установить причину быстрой гибели экспериментальных животных при перевязке воротной вены в проксимальном отделе.
3. Исследовать патогенетические механизмы развития тотального венозного
инфаркта тонкой кишки при легировании общего ствола брыжеечных вен.
4. Изучить функциональную адаптацию и определить сроки морфологического
преобразования путей окольного кровотока при острой окклюзии воротной,
селезеночной и краниальной брыжеечной вены на безопасном уровне. '>
-
Провести гидродинамические исследования потока крови через панкреато-дуоденальный шунт и коронарную вену желудка, прямой порто-кавальцый, сплено-ренальный и мезентерико-кавальный анастомозы при различных вариантах их наложения и сочетания..
-
Исследовать причины развития портальной гипертензии при наложении прямрго иорто-кавалыюго анастомоза у здоровых кошек.
7. Получить и исследовать в модельных экспериментах на гидродинамическом
стенде автоколебательный режим течения жидкости в коллапсирующих трубках.
8. Создать концептуальную и математическую теорию гидродинамического
флаттера.
Научная новизна исследования. Новым является подход к изучению проблемы. Впервые портальная гипертеизия рассматривается с позиций гидродинамики кровообращения. Никто ранее не исследовал гидродинамические характеристики потока крови через естественные и искусственные порто-кавальные и порто-портальные анасто%юзы. Изучение с помощью специальной аппаратуры высокочастотных флуктуации давл1ния в венах портальной системы при высоком градиенте давления показало, что все порго-кавальныс и порто-портальные анастомозы работают в режиме резистора Старлинга т е гилподинамического сопротивления включенного между камерами высокого (портальная система) и низкого (кавал,ьная система) давления, в котором генерируется автоколебательны й ноток крови Гилподинамический йіпяттер обуславливает высокоe гилпавлическое сопротивление анастомозов в несколько раз прсвышающее расчетную относительно их диаметра величину Ошушаемпе пальпатопно вибрати анастомоза не являются подателем иГхо^ мроводи гГсо^
Таким образом, впервые была усгановлена мспитая причина избыточного развития при одновременной. фуыкипональной нелосиночмостп путей окольного кровотока при портальной гипертензии и ничкоП эффсктивности способов
лекомнрессим портальной системы с помощью создания искусственных порто-кавальных анастомозов.
Экспериментально определен критический уровень градиента давления в 20
мм. рт. ст. выше которого происходит переход ламинарного течения крови через
анастомоз в автоколебательный режим. Впервые экспериментально определены пзти
повышения эффективности порто-кавальных анастомозов и научно доказано, что
добиться стабильной гидродинамики в зоне соустья можно только при условии
приведения в соответствие трех гемодинамических параметров: диаметра, расхода и
градиента давления. .Принцип снижения гидродинамических нагрузок на порто-
кавальный анастомоз может быть реализован 5-ю способами: 1 ^сочетанием из 2 - 3
анастомозов. 2).раздельным дренированием портального русла верхнего и нижнего
этажа брюшной полости, 3).стабилизацией градиента давления через анастомоз на
безопасном уровне в 20 мм ртст 4) ннтрапеченочным расположением порто-
системного шунта 5)стентированием порто-каваїнь.х анастомозов
эндоваскулярными протезами
Научно-практическая значимость исследования. Важное теоретическое значение полученных результатов определяется тем, что было найдено окончательное решение для самой загадочной из проблем в учении об окольном кровообращении. связанной с установлением причин функциональной недостаточности анатомически хорошо развитых коллатсралей при флебогипертензип Не менее важны эти результаты и для клинической медицины поскольку они объясняют причины низкой эффективности большинства искусственных порто-кавальных анастомозов применяемых для лечения больных с портальной гипертензиеГс Тчете!Усбт^^Г^иТос^,шхютт"иг^
XLS нс^ы пТ «ГГ^д^га ifzzr
"Гюго ^^ъи^иг^Лм^^Г^мс^^^ш^т пинГпео^^^ сoxZele^ нарушает кровоеьХеиТ тока в LotTТвене иТпос аГепГЗ
способы „nlT LnoZZZ т крпТ I пГП
пn/nZ я,НпГ их включения в работу и на протяжении раннего
? п Г Р ( ^ Х НЄОбХОДИМОГО І Ф>'"ИОНалЬНОИ
адаптации преформированных и оперативно созданных соустьеи.
На основе изучения гидродинамики порто-портальных анастомозов удалось четко определить допустимые и запретные уровни острого выключения кровотока по воротной вене и её основным притокам, что имеет большое практическое значение при повреждении крупных вен брюшной полости.
Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии и клинической хирургии, в работу хирургических отделений больницы им. Баныкина г. Тольятти, хирургическогоотделения № 7 городской ордена "Знак Почета" больницы №I г. Самара
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X Всесоюзном съезде АГЭ (г. Винница, 1986), на международной конференции по биомеханике (г.
Рига, 1986), на II Всероссийском съезде АГЭ (г. Ленинграде, 1988), на XI Всероссийском съезде АГЭ (г. Полтава, 1992), на 1-ой Всероссийской конференции-ярморке по биомеханике (г. Нижний Новгород, 1992), на итоговых научных конференциях ЦНИЛ Самарского медицинского государственного университета (1988 1991). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии и клинической хирургии СамГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 6 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы. Текстовая часть составляет 47 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 46 рисунками Библиография содержит 255 источников из них 121 работа отечественных авторе и 134 - иностранных.