Введение к работе
Актуальность проблеьвл. Проблемы лечения больных перитонитом, обсуждаемые на VII Всероссийском съезде хирургов, заседаниях хирургических обществ и медицинской прессе (Б. С. Брискин и соавт. ,1989; В. М. Буянов и соавт. ,1989,1991; В. К. Гостищев и соавт. ,1989,1992; М. И. Кузин и соавт. ,1992; И. В. Луцевич и соавт. ,1992; В. С. Савельев и соавт. ,1989,1992; Б. К. Шуркалин и соавт. ,1992,1993; И. В. Ярема и соавт. ,1992; Н. Bartels et al.,1992; Е. Barzilay et al. ,1989; A. Billing et al. ,1992; S.M.Boseet al.,1992; MShein et al. ,1991;D. H. Wittmann et al.,1990 и др.), демонстрируют, что несмотря на разработку новых хирургических подходов, внедрение современных антибактериальных препаратов, прогресс в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, летальность при распространенна формах перитонита остается высокой и колеблется от 23 до 87 7..
Прогрессирующее течение воспалительного процесса брюшной полости, нарастание эндогенной интоксикации приводят к срыву адаптационно-компенсаторных механизмов детоксикации организма, что проявляется одновременно или каскадно нарастающей недостаточностью органов ( Б. Р. Гельфанд и соавт. ,1989; В, А. Гологорский и соавт. ,1988,1992; А. А. Курыгин и соавт. ,1992; Н. А. Лопаткмн и соавт. ,1989; Д. R Матвеев и соавт. ,1991 и др.). Перспектива временного замещения нарушенных функций органов оказалась весьма заманчивой, что обусловило появление новых методов ге-модинамической, респираторной, почечной и детоксикационной поддержи (В. И. Шумаков, 1990), без которых комплексное лечение больных перитонитом при синдроме полиорганной недостаточности (СПН) оказывается неэффективным.
В настоящее время в комплексном лечении больных перитони-
том широко используются такие методы экстракорпоральной де-токсикации, как гемосорбция. плазмосорбция", лимфосорбция, им-куносорбция, биологические методы детоксикации, различные виды плазмафереза (ЕМ. Буянов и соавт': ,1989,1991; Ю. Е Кириллов и соавт. , 1992; КХ М. Лопухин и соавт. ,1989; И. И. Неймарк и соавт. ,1991; Е В. Родионов и соавт. ,1989; И. И. Шиманко и соавт. 1989; Б. К. Щуркалин и соавт. ,1992; Л.А.Эндер и соавт. ,1990; Y. Asanuma et al. ,1989; G. Berlot et al.,1989;).
Развитие мембранной технологии и создание -мембран с высокой гидравлической проницаемостью способствовало появлению новых - фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации, что расширило возможности в замещении нарушенных функций организма. Таким методом, основанным на конвективном удалении с ультрафильтратом веществ, растворенных в плазме крови, является гемофильтрация (L.V.Henderson, Е. A. Quellhorst et al.,1986). Гемофильтрация (ГФ) имитирует механизм мочеобразо-вания в боуменовой капсуле почек: фильтрация крови через высокопористую мембрану моделирует клубочковую фильтрацию, а замещение удаляемого ультрафильтрата полизлектролитным раствором -канальциевую реабсорбцию (L.Henderson, 1967).
Гемофильтрация эффективна при почечной недостаточности
(В. С. Тимохов и соавт. ,1990; R. Bellomo et al. ,1990; U. Stork et
al.,1991; H. 6. Sieberth et al.,1989), печеночной недостаточ
ности (A. Davenport et al. ,1989,1990; M. Yoshiba et
al. ,1986), респираторном дистресс синдроме взрослых (И.Т. Сушен-
ко и соавт. ,1990; Н. Hirasava et al. ,1991; F. J. Coraim et
al.,1986). ГФ является методом выбора экстракорпоральной де
токсикации у больных с нестабильной гемодинамикой (Y. Asanuta
et al. , 1989; G. Berlot et al. ,1989; R. T. Glbney et al. ,1988;
H. That et al. ,1991; A. Warnholtz et. al. ,1991; H. I. Yoerman et
- з -al. ,1990). При ГФ эффективно удаляются молекулы средней массы (И.В. Казаков и соавт. ,1991; В. С. Тимохов и соавт. ,1990,1989) и медиаторы воспаления (К. Н. Staubach et al.,1989), она эффективна также при гипергидратациях любого происхождения (Г.О.Лурье и соавт. ,1988; С. Paradiso et al. ,1989; P. D. Yorgin et al. ,1990; H. Hirasawa et al. ,1988). Вместе с тем, сообщения о применении ГФ у больных перитонитом при СПН единичны (Е. Barzilay et al. ,1989), большая часть их посвящена лечению острой почечной недостаточности у больных с сепсисом.
Таким образом, по данным изученной литературы, ГФ эффективна при многих проявлениях недостаточности органов и систем, но вопросы применения ее у больных перитонитом не изучены.
Цель исследования: разработать методику ГФ, оптимизированную для лечения больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности.
Задачи исследования. Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
изучить гемодинамические реакции больных перитонитом при СПН, связанные с изменением скоростного режима экстракорпоральной гемоциркуляции при ГФ;
разработать вопросы гепаринизации при ГФ под контролем времени активированного свертывания крови;
изучить возможности ГФ в коррекции волемических и метаболических нарушений;
оптимизировать основные технические параметры проведения ГФ у больных перитонитом при СПН;
исследовать влияние ГФ на уровень кортизола в крови и установить его потери с ультрафильтратом у больных перитонитом при СПН;
изучить . влияние ГФ на показатели перекисного окисления
- 4 -липидов и липидограммы у больных перитонитом при СПН;
Научная новизна. Впервые разработаны оптимальные условия проведения ГФ у больных перитонитом, позволяющие в достаточной степени коррегировать и целенаправленно воздействовать на основные звенья патогенеза синдрома полиорганной недостаточности, уменьшить число осложнений при проведении ГФ у этой тяжелой категории хирургических больных.
Так, впервые на основании комплексного изучения токсичности крови, уровня средних молекул и бета-2-*микроглобулмна, мочевины и креатинина, осмолярности крови оптимизирован объем ГФ у больных перитонитом при СПН. Проведенный тетраполярный реографический мониторинг в процессе ГФ у больных перитонитом позволил установить характер реакций сердечно-сосудистой системы на принудительную гемоциркуляцию, что дало основание оптимизировать скоростной режим ГФ. Получено авторское свидетельство на изобретение N 1821222 от 12.10. 92 г.
При ГФ использован простой и доступный метод определения времени активированного свертывания крови для контроля уровня гепаринизации. Определена кратность исследования ВАС и обоснована схема дополнительного введения раствора гепарина в процессе ГФ у больных перитонитом при СПН. Исследованы возможности ГФ в коррекции волемических и белковых нарушений, изучено влияние ГФ на кислотно-щелочное состояние у больных перитонитом при СПН. Впервые у больных перитонитом при СПН исследованы показатели углеводного обмена в зависимости от содержания глюкозы в замещающем растворе, установлен оптимальный уровень глюкозы в замещающем растворе.
В процессе ГФ у больных перитонитом при СПН определень динамика кортизолемии и потери кортизола с ультрафильтратом, доказано большое прогностическое значение уровня кортизолемю
в исходе заболевания.
Впервые у больных перитонитом изучено влияние ГФ на показатели свободнорадикального окисления липидов и липидограммы. Показано, что несмотря на повышение показателей антиоксидант-ной защиты после ГФ, больные перитонитом при СПН нуждаются в коррекции антиоксидантной задолженности. Раскрыт один из механизмов эффективности ГФ, что свидетельствует о патогенетической обоснованности применения процедуры у больных перитонитом при СПН.
Практическая ценность. Разработана оптимизированная методика ГФ для лечения больных перитонитом при СПН, защищенная авторским свидетельством. Применение оптимизированной ГФ в комплексном лечении больных перитонитом позволяет в должной степени коррегировать проявления синдрома эндогенной интоксикации, применять ее у крайне тяжелых больных, успешно бороться с тяжелыми метаболическими нарушениями, уменьшить количество осложнений связанных с проведением процедуры, что в конечном счете, улучшает результаты лечения больных перитонитом. По результатам исследования подготовлены и изданы методические рекомендации "Определение необходимого уровня гепаринизации при проведении фильтрационного обменного плазмафереза и гемофиль-трации у больных перитонитом" (Москва,1993 г.).
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского, Цетрального военного госпиталя МБ РФ, Коломенской и Раменской ЦРБ Московской области.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных трудов. Получено авторское свидетельство на изобретение.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены:
на 7-й конференции молодых ученых и врачей Московской области (Москва, 20 декабря 1991 г.);
на республиканской научно-практической конференции "Эфферентные методы в медицине" (Ижевск, 15 - 16 сентября 1992 г.);
на международном симпозиуме по детоксикации, организованной фирмой "Gambro" (Швеция) и мерией Санкт-Петербурга в рамках выставки "Больница - 92" (Санкт-Петербург, октябрь 1992 г.);
Обьеы и структура работы. Диссертационная работа написана
на русском языке, изложена на страницах машинописного
текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выво
дов, практических рекомендаций и указателя литературы, который
включает отечественных и зарубежных источников. Работа
иллюстрирована таблицами и рисунками.