Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хирургическая тактика в отношении патологии щитовидной железы является ведущим методом лечения (Е.А. Валдина, 2006). Несмотря на успехи, достигнутые в тиреоидной хирургии, проблем в данной области остается много, о чем свидетельствуют достаточное количество операционных осложнений (Д.Д. Долидзе, 2004) и высокая частота рецидивов заболеваний (A.M. Шулутко, 2002; А.П. Калинин, 2004; А.Л. Акинчев, 2005;). При рецидивах узлового зоба и, особенно, рака щитовидной железы встает вопрос о технической сложности повторных операций, которые сопровождаются повышенным риском интраоперационных осложнений (СВ. Иванов и соавт., 2005; М. Iakobone et al., 2002). Обсуждая проблему рецидивов, многие авторы объясняют причину их возникновения дефектами первой операции, особенно подчеркивая неправильное планирование объема вмешательства и неполноценную интраоперационную ревизию щитовидной железы (Т.Д. Евменова, 2001).
Некоторые авторы (В.В. Щетинин и соавт., 2006; Е.А. Ионова, 2008) сообщают об участках тиреоидной паренхимы в ложе удаленных долей щитовидной железы, которые были обнаружены при ультразвуковом исследовании в первые дни после операций. Данные факты свидетельствуют о случаях нерадикальности хирургического лечения, приводящего к рецидиву заболевания, что недопустимо при раке щитовидной железы. Поэтому особенно важной остается предоперационная диагностика, основой которой является метод ультразвукового исследования, по результатам которого хирург планирует ход и объем операции. Вместе с тем, традиционное ультразвуковое сканирование обеспечивает получение двухмерного изображения, использование которого имеет ряд недостатков, например, невозможность точного измерения объектов сложной конфигурации, к которым относится щитовидная железа (Р.С. Батаева, 2004; S. Schlogl et al., 2001).
Исследования вариантной анатомии щитовидной железы традиционно вызывали большой интерес (И.А. Черенкова, 2001; Р.И. Асфандияров, 2004). Важным в практическом отношении является вопрос топографии задних отделов щитовидной железы, которые находятся в тесном контакте с возвратным гортанным нервом и околощитовидными железами. В последние годы в литературе появились единичные публикации о наличии в области задних отделов щитовидной железы ретрощитовидных отростков (РЩО), которые
могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях (А.В. Черных, Ю.В. Малеев., 2010). Детальное изучение взаимоотношений таких отростков с органами шеи, а также разработка методики их предоперационной ультразвуковой визуализации и интраоперационного поиска позволили бы снизить риск развития рецидивов заболеваний щитовидной железы, а, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество жизни пациентов.
Цель исследования Выявить новые особенности хирургической и ультразвуковой анатомии щитовидной железы, позволяющие улучшить результаты диагностики тиреоидной патологии, а также повысить качество планирования и проведения оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Задачи исследования
На изолированных органокомплексах шеи изучить вариантную анатомию щитовидной железы, а также оценить расположение РЩО относительно органов шеи и хрящевых образований гортани и трахеи.
Изучить хирургическую анатомию РЩО в условиях патологии щитовидной железы и предложить алгоритм их интраоперационного поиска.
На основании данных топографо-анатомического и клинического исследований установить особенности ультразвуковой анатомии щитовидной железы, оптимизировать методику ее ультразвукового исследования и разработать способ визуализации РЩО.
Модифицировать способ расчета объема щитовидной железы при наличии РЩО.
Научная новизна
Выявлены ультразвуковые критерии формы щитовидной железы, в которых за основу взяты толщина перешейка и расположение боковых долей относительно срединной линии шеи. Предложен новый признак идентификации пирамидальной доли по данным ультразвукового исследования.
Впервые детально изучена топография РЩО и особенности их взаимоотношений с органами шеи в условиях нормы и патологии щитовидной железы.
Разработана собственная методика ультразвуковой визуализации отростков, расположенных преимущественно позади гортаноглотки, трахеи и пищевода, описан алгоритм их интраоперационного поиска.
На основании полученных результатов предложена более точная формула для расчета объема щитовидной железы по данным ультразвукового исследования.
Практическая значимость работы
Выявлены топографо-анатомические особенности всех отделов щитовидной железы, позволяющие оптимизировать методику проведения ее ультразвукового исследования.
Определены варианты расположения РЩО относительно органов шеи и хрящевых образований гортани и трахеи, на основании которых разработан алгоритм поиска отростков при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.
Предложенная методика предоперационной ультразвуковой визуализация РЩО позволяет более точно рассчитать объем щитовидной железы, а также снизить риск развития рецидивов заболеваний щитовидной железы после оперативного лечения.
Реализация результатов работы
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации изложены на конференциях СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); 3-ей Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), XVII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии» (Москва, 2009); Всероссийской
научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); «IV Международных Пироговских чтениях», посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гистологов эмбриологов Украины (Винница, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).
Структура и объем работы
