Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Трансплантация печени: состояние проблемы 10
1.2 Осложнения после ОТП в раннем послеоперационном периоде 16
1.3 Значение печеночной артерии в трансплантации печени 17
1.4 Оценка кровотока по печеночной артерии 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика клинического материала 25
2.2 Измерение ОСК во время операции пересадки печени 33
2.2.1 Датчики HQ серии фирмы Transonic 33
2.2.2 Ультразвуковой флоуметр НТ323 фирмы Transonic 38
2.2.3 Полиграф МР35 39
2.2.4. Сохранение и анализ результатов измерений 40
Глава 3. Результаты исследований 42
3.1 Анализ ранних артериальных осложнений в контрольной группе 42
3.2 Определение референтных значений ОСК по ПА во время ОТП 48
3.3 Результаты измерения ОСК в основной группе 53
3.4Влияние методов перераспределения кровотока на ОСК 66
3.5 Непосредственные результаты артериальных реконструкций во время ОТП 74
Глава 4. Обсуждение 78
Выводы 86
Практические рекомендации
- Осложнения после ОТП в раннем послеоперационном периоде
- Измерение ОСК во время операции пересадки печени
- Ультразвуковой флоуметр НТ323 фирмы Transonic
- Результаты измерения ОСК в основной группе
Осложнения после ОТП в раннем послеоперационном периоде
Хронические заболевания печени (ХЗП) представляют серьезную проблему во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), хроническими диффузными заболеваниями печени страдают до 30% населения планеты. Данная проблема становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Во многом это связано с неправильным образом жизни, вредными привычками, в том числе и злоупотреблением алкоголем. Бесконтрольный прием медикаментов, большинство из которых метаболизируется в печени, приводит к ее функциональной перегрузке. Все более распространенными становятся инфекционные агенты, вызывающие поражение печени. Только за последние несколько лет заболеваемость вирусными гепатитами В и С возросла в несколько раз и по прогнозам ученых будет расти дальше. Повышается частота диагностики сочетанной патологии печени, наиболее часто вирусно-алкогольной, что существенно ухудшает прогноз течения заболевания. Исходами любой формы ХЗП является цирроз и рак печени - основные причины смерти пациентов с диффузными заболеваниями органа [43].
По данным ВОЗ, более одного миллиарда жителей планеты инфицированы вирусом гепатита С, около 2 миллиардов (т.е. треть мировой популяции) имеют серологические маркеры вируса гепатита В, из них у 400 миллионов определяются признаки хронической инфекции [89].
ХЗП являются постоянно прогрессирующими, ведущими к развитию цирроза, хронической печеночной недостаточности и гибели больного. Возможности консервативной терапии при этом ограничены, эффективность эфферентных способов лечения печеночной недостаточности крайне низкая и экономически невыгодная. Трансплантация печени сегодня - единственный эффективный метод лечения хронических заболеваний печени в терминальной стадии [70].
Впервые в эксперименте трансплантацию дополнительной печени у человека в подвздошную ямку выполнил С. S. Welch в 1955 г. [93]. Результаты этих экспериментов доказали необходимость сохранения портального кровотока при пересадке печени, чем была обоснована ортотопическая трансплантация печени.
Первую ортотопическую трансплантацию печени человеку выполнил американский хирург Т. Е. Starzl в 1963 г. [84]. Им и его последователями методика операции ОТП от трупного донора была детально разработана и широко внедрена в клиническую практику. Этому способствовало параллельное создание новых препаратов для иммуносупрессии (в первую очередь циклоспорина), консервирующих растворов (раствора Висконсинского университета, кустодиола).
Совершенствование хирургической техники, появление новых лекарственных препаратов, развитие интенсивной терапии и диагностических процедур привели к значительному увеличению количества трансплантаций печени во всем мире. Так, в 80х годах 20 века в Соединенных Штатах пересадка печени выполнялась только в 3 медицинских центрах, а в настоящее время — более чем в 120. К 1982 году в США было выполнено всего 100 трансплантаций печени, в 1999 году - 4500, а в 2008 году - уже 6300 (по данным United Network for Organ Sharing (UNOS), 2009) [89].
В настоящее время количество трансплантаций в мире превышает 300 000 операций, а число трансплантационных центров, где она выполняется, насчитывает более 250 (США, Западная Европа, Юго-Восточная Азия, Япония, Австралия и др.) и продолжает расти. Средняя продолжительность жизни больных, перенесших ОТП, превышает 10 лет. Наиболее длительные сроки жизни к настоящему времени зарегистрированы у пациентов, оперированных еще в 60-х и 70-х годах, то есть они превышают уже 30 лет. При этом отмечается хорошее качество их жизни на фоне минимальной медикаментозной иммуносупрессии [43, 89].
Количество трансплантаций печени на душу населения по данным ВОЗ и международного регистра Global Observatory on Donation and Transplantation (GODT) в 2012 году [43] представлено на рисунке 1. Liver transplantation activities, 2012" № boundaries and names shewn and the designations used on Ihs map do no) imply the expression ol any opinion tiatsoevei Data Source Global Observatory on Donation on 1« part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, aty or area or of its aulhontes, і Transplantation Map Production Health Statistics or concerning віє delimitation of its frontiers or boundaries Dotted and dashed lines on maps represent approximate border boes and Information Systems (HSI). tor which dere may no! yet be full agreement World HealJi Organization CWHO 2013 All rights reserved
Количество трансплантаций печени на душу населения по данным ВОЗ и международного регистра Global Observatory on Donation and Transplantation в разных регионах мира. В соответствии с рис. 1 уровень развития трансплантации печени в мире крайне неоднороден. К сожалению, Россия занимает в этом рейтинге последние места [8, 9]. Тем не менее, 14 февраля 1990 года, в РНЦХ РАМН была произведена первая в России ортотопическая трансплантация печени [16]. К началу 2012 года в РФ функционирует уже 38 центров трансплантации органов (в 2010г. -35) [7, 11, 14], трансплантация печени осуществляется в 12 из них [5, 12, 13]. Изменение количества трансплантаций печени за период с 2006 по 2011 годы представлена в таблице 1.
Измерение ОСК во время операции пересадки печени
Для записи и последующей оценки информации использовали ноутбук, подключенный к флоуметру посредством полиграфа. Анализ полученных данных проводили с помощью програмного обеспечения BSL PRO, входящего в комплект полиграфа.
Програмное обеспечение BSL PRO позволяет сохранять и анализировать данные, полученные во время интраоперационных измерений. На рисунке 10 отображается средняя ОСК (выделена красным) по ПА за период времени, который проводилось измерение (выделен черным). 3 File Edit Transform Display Window 1 35 Нф
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Office 2007) с надстройкой AtteStat 12.0.5, Statistica 6.0, MedCalc 11.0.1 for Windows. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Проверка на нормальность распределения выполнялась с использованием критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка. Достоверность различий оценивалась с использованием Т-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни. Оценка меры линейной связи между случайными величинами выполнялась с использованием ранговой корреляции Спирмена.
Оценка артериального кровоснабжения донорской печени после этапа реваскуляризации в ходе ОТП проводилась в группах сравнения 2-мя принципиально отличными методами: в основной группе - объективным -интраоперационная флоуметрия, в контрольной - субъективными: пальпация, визуализация.
Детальный анализ всех случаев ТПА в контрольной группе показал, что из 50 случаев трансплантации печени без интраоперационного измерения ОСК тромбоз после реконструкции артериального русла развился в 7 (14%) случаях. В 4 (57,1%) из них неэффективная работа артериальной конструкции была выявлена интраоперационно (отсутствие пульсации печеночной артерии, отсутствие желчеотделения, синюшность печени). В этих случаях была произведена артериотомия, ревизия артериального русла катетером Фогарти, интраартериальное введение гепарина. В 1 (14,3%) случае выполненные действия привели к восстанавлению кровотока, появлению уверенной пульсации печеночной артерии, улучшению окраски печени и появлению желчи.
В 2 (28,6%) других случаях эти действия были неэффективны, что потребовало разобщения артериального анастомоза, осуществления тромбэктомии и гепаринизации артериального русла с последующей реконструкцией артериального анастомоза. При этом в 1 (14,3%) случае для устранения избыточного натяжения печеночной артерии, явившейся причиной развившегося тромбоза, дополнительно был использован артериальный графт, а для усиления притока крови к печени перевязана гастродуоденальная артерия. В четвертом случае, помимо указанных действий, для усиления кровенаполнения печеночной артерии потребовалось формирование дополнительного анастомоза между добавочной печеночной артерией реципиента и собственной печеночной артерией донора по причине выраженного несоответствия диаметров печеночных артерий донора и реципиента и недостаточности артериального притока к печени.
В 3 (42,8%) случаях тромбоз печеночной артерии был выявлен после завершения операции в раннем послеоперационном периоде. Во всех трех случаях у пациентов к моменту окончания операции пальпаторно определялась пульсация печеночной артерии, отмечалось поступление желчи, цвет печени был удовлетворительным. Все пациенты получали стандартную терапию по принятому протоколу, включая антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Однако, в раннем послеоперационном периоде (на первые, вторые и шестые сутки), были отмечены признаки тромбоза печеночной артерии: прекращение поступления желчи по желчному дренажу в двух случаях и резкое уменьшение дебета желчи, а также ухудшение ее качества в одном случае; значительное увеличение уровня трансаминаз; невозможность визуализации кровотока по печеночной артерии при выполнении допплерографии сосудов печени (рис.11). Рис. 11. Фотофиксация измерения кровотока по ПА во время УЗДС (кровоток по печеночной артерии не определяется). Во всех трех случаях пациентам в экстренном порядке была выполнена прямая артериография, установлен диагноз тромбоза печеночной артерии (рис.12).
Целиакография: тромбоз собственной печеночной артерии. Во всех случаях пациентам была выполнена экстренная релапаротомия. В двух случаях причиной развившегося тромбоза являлся недостаточный приток крови к печени — после выполнения артериотомии, ревизии и гепаринизации артериального русла была выполнена дополнительная мобилизация реципиентской части печеночной артерии, перевязана гастродуоденальная артерия, что привело к усилению антеградного артериального кровотока и восстановлению артериальной перфузии органа. В одном случае причиной развившегося тромбоза был перегиб артериальной конструкции в области артериоартериального анастомоза. После разобщения анастомоза, выполнения ревизии и гепаринизации артериального русла была выполнена реконструкция соустья, кровоток по печеночной артерии был восстановлен.
Ультразвуковой флоуметр НТ323 фирмы Transonic
В таблице 1 la представлены сводные данные, характеризующие значения ОСК после первичного измерения, а также способы коррекции кровотока в зависимости от данных флоуметрии. Как видно из таблицы, в 18 случаях из 70 ОСК при первичном измерении была менее 100 мл/мин, во всех этих случаях выполнялись хирургические мероприятия, направленные на увеличение артериального притока к печени.
Изменения регионарной гемодинамики за время от момента восстановления кровотока по печеночной артерии до окончания операции представлены в табл. 116. Как видно из таблицы у пациентов основной группе преобладали значения ОСК более 100 мл/мин с тенденцией к самостоятельному увеличению. Около четверти больных имело низкие показатели кровотока, которые к концу операции приближались к референтным. Из 70 случаев в группе с флоуметрическим контролем кровотока по ПА при трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде тромбоз печеночной артерии не развился ни в одном наблюдении. Оперативные вмешательства для ревизии и коррекции артериального русла после трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде не выполнялись ни разу. Табл. 116 Динамика значений ОСК у пациентов основной группы при повторных измерениях.
Особый интерес для хирургов, на наш взгляд, представляют данные объективного контроля, отражающие вклад каждого элемента перераспределения регионарного кровотока в бассейне гепатопанкреатобиллиарной зоны в динамику ОСК по ПА. Эти данные позволяют формировать тактику хирургического вмешательства в ситуациях с недостаточной артериальной реваскуляризацией донорского органа на этапе ОТП.
В ходе операции пересадки трупной печени с целью улучшения артериального кровоснабжения донорского органа нами были выполнены у 18 (25,71%) из 70 больных следующие манипуляции (табл.10, см. выше): - в 3 случаях реконструкция артериального соустья вследствие его технической несостоятельности (избыточная длина и складывание анастомоза); - в 3 случаях ревизия артерии катетером Фогарти, удаление тромбов и гепаринизации артериального русла вследствие интраоперационно диагносцированного тромбоза печеночной артерии; - в 5 случаях, после дополнительной мобилизации печеночной артерии (периартериальная десимпатизация), обработки ее 2% раствором папаверина для увеличения артериального притока к печени потребовалось лигирование гастродуоденальной артерии, что привело к увеличению притока крови за счет перераспределения кровотоков; - в 2 случаях выполнение указанных выше мероприятий не привело к усилению кровотока, для увеличения ОСК потребовалась перевязка селезеночной артерии. - в 5 случаях, несмотря на весь ряд мероприятий, направленных на усиление артериального притока к печени (выполнение дополнительной мобилизации печеночной артерии реципиента, обработки зоны артериоартериального анастомоза 2% раствором папаверина, гепаринизацию артериального русла, пережатие гастродуоденальной и селезеночной артерий поочередно и вместе), а также отсутствие видимых технических дефектов артериальной конструкции, увеличения ОСК достигнуто не было.
Причины низкой объемной скорости кровотока по печеночной артерии после реваскуляризации донорской печени отражены в таблице 12.
Наиболее частой причиной низкого кровотока по печеночной артерии после реваскуляризации донорской печени была недостаточность притока. Во всех случаях выявленного по данным интраоперационной флоуметрии недостаточного артериального притока к печени выполнялись хирургические действия. Динамика ОСК во время операции (первое и последнее измерение) в результате выполненных манипуляций представлена в таблице 13.
Всего На основании полученных результатов был разработан алгоритм интраоперационной коррекции кровотока по печеночной артерии в зависимости от данных флоуметрии, который применяется в практической работе в РНЦРХТ при выполнении операции ортотопической трансплантации печени. Если при первом и повторных измерений ОСК оставалась выше 100 мл/мин никаких дополнительных действий не производили. В случае, когда при первом измерении скорость кровотока была менее 100 мл/мин выполняли обработку области артериоартериального соустья 2% раствором папаверина, периартериальную десимпатизация печеночной артерии, ревизию печеночной артерии катетером Фогарти и гепаринизацию артериального русла. Если ОСК сохранялась менее 100 мл/мин выполняли пробу с пережатием гастродуоденальной артерии и в случае эффективности лигировали ее. При неэффективности - пережимали и лигировали селезеночную артерию. Если несмотря на все произведенные манипуляции ОСК сохранялась менее 100 мл/мин выполняли реконструкцию артериального соустья.
Мероприятия, направленные на усиление афферентного кровотока по ПА всегда проводились от менее травматичных (периартериальная десимпатизация, обработка 2% раствором папаверина) к более травматичным (лигирование гастродуоденальной артерии, лигирование селезеночной артерии, разобщение и ревизия анастомоза).
Результаты измерения ОСК в основной группе
Тем не менее, существуют отчеты об измерениях ОСК на аппаратуре подобной нашей. М. Lin et al. (2002г) представили результаты 198 трансплантаций печени. ОСК по печеночной артерии измеряли рутинно с помощью допплер -флоуметра. В 13 (6,6%) случаях из 198 развился ранний тромбоз ПА. Средняя скорость кровотока по печеночной артерии у этих пациентов составляла 262 мл/мин (медиана 220 мл/мин). Среднее значение и медиана ОСК в случаях без ранних артериальных осложнений составили 436 мл/мин и 400 мл/мин соответственно. При этом авторы отмечают, что риск развития тромбоза ПА значительно возрастал при ОСК менее 200 мл/мин.
Еще одна группа авторов (L.M. Marin-Gomez et al, 2012г) представили данные, полученные в результате ПО ОТП. В 7 (6,36%) случаях развился ранний тромбоз ПА, среднее значение ОСК составило 93,3 мл/мин. В остальных случаях средняя объемная скорость кровотока — 187,7 мл/мин. В нашем центре мы получили данные, схожие с результатами этой группы испанских исследователей.
Результаты, полученные исследователями из разных центров мира, занимающихся трансплантацией печени, значительно отличаются, что отражено в приведенных ссылках. Единых критериев оценки адекватности ОСК по ПА не существует. Однако многие исследователи сходятся во мнении, что при снижении ОСК ниже референтных значений, индивидуальных для каждого конкретного центра, значительно повышается риск развития раннего тромбоза печеночной артерии.
Таким образом, референтные значения, полученные в нашем центре составляют 100 мл/мин и более. Если ОСК определялась меньше этих значений, то выполнялась немедленная коррекция регионарной гемодинамики путем перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола: лигирование его ветвей, начиная от гастродуоденальной артерии, в проксимальном направлении с постоянным мониторингом динамики ОСК.
При ОСК 10 мл/мин и менее, ТПА развивался в 100% случаев, что потребовало ревизии анастомоза и/или тромбэктомии из ПА.
Особый интерес представляют данные интраоперационной флоуметрии, отражающие динамику ОСК во время ОТП. Отдельно следует остановиться на изменениях ОСК у пациентов, которым не проводили перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола. В 74% случаев при первичном обследовании, сразу после завершения артериальной реконструкции, фиксировались показатели ОСК незначительно или умеренно меньше референтных значений, принятых в нашем центре. Дополнительная мобилизация ПА (периартериальная десимпатизация), а также инфильтрация ее паравазальных тканей раствором папаверина приводили к нормализации ОСК, артериальных осложнений во время ОТП и в ближайшем послеоперационном периоде не возникало. Лишь у одного пациента при первичном измерении отмечена ОСК составляла 130 мл/мин, снижалась при повторных измерениях и к концу операции составила 55 мл/мин. Усилия, направленные на повышение притока не были успешны. В остальных случаях, при недостаточном афферентном кровотоке, в результате дополнительных действий значение ОСК к концу операции устанавливались выше референтного.
Наибольший практический интерес для хирургов, участвующих в операциях трансплантации трупной печени, представляют данные о возможностях коррекции регионарной гемодинамики путем перераспределения кровотоков в бассейне чревного ствола. С этой точки зрения была проведена оценка влияния на ОСК по ПА поэтапного лигирования артериальных ветвей гепатопанкреатобилиарной и лиенальной зон, снабжающихся кровью из системы чревного ствола, начиная от гастродуоденальной артерии.
Кроме того, была проведена оценка влияния на ОСК по ПА воздействий механического (периартериальная десимпатизация ПА) и химического (инфильтрация паравазальных тканей ПА) факторов. Необходимо отметить, что литературных данных, посвященных данному вопросу, мы не нашли.
Механические воздействия на ПА являются технически самыми простыми и "безобидными" манипуляциями. Однако эффективность их применения не стоит недооценивать. ОСК при применении этих манипуляций увеличивалась в 44,4% случаев на 10-320 мл/мин. Необходимо подчеркнуть, что положительная динамика изменения значения ОСК является обнадеживающим признаком, ТПА у этих пациентов не отмечалось. Тем не менее, если показатель ОСК остается меньше референтных значений, на наш взгляд, это является показанием к перераспределению кровотоков в бассейне чревного ствола.
Лигирование гастродуоденальной артерии обеспечивает достоверное увеличение ОСК на 60 - 260 мл/мин у 27,8% пациентов. У остальной части пациентов приходится дополнительно выполнять лигирование селезеночной артерии, что ведет к повышению кровотока по ПА на 135-148 мл/мин у 11,1% больных. Артериальная реконструкция увеличивает ОСК на 130-165 мл/мин в 16,7% случаев
Обобщая полученные данные, можно выстроить алгоритм действий хирурга в ходе операции ОТП, в зависимости от результатов интраоперационной флоуметрии. После восстановления артериального кровотока в донорском органе измеряют интраоперационно флоуметром ОСК по ПА. Если показатели менее 10 мл/мин., то показана ревизия анастомоза, тромбэктомия из ПА с одновременной дилатацией просвета зондом Фогарти, промывание артериального русла раствором гепарина, повторный запуск кровотока. При повторном измерении ОСК цифры определяют дальнейший алгоритм действий. При ОСК больше 10 мл/мин., но меньше 100 мл/мин. показано выполнение периартериальной десимпатизации ПА с инфильтрацией её паравазальных тканей 2% раствором папаверина. При отсутствии значимой положительной динамики выполняют лигирование гастродуоденальнои артерии. Отсутствие нормализации артериального кровотока в донорском органе по результатам описанных выше выполненных действий является показанием к лигированию селезеночной артерии, а в дальнейшем, при неэффективности, к ревизии устья чревного ствола с его декомпрессией. В случае сомнений в качестве антеградного кровотока на фоне низкого уровня ОСК по ПА, при выполненных ранее всех вариантах "перераспределительных" манипуляций, производится протезирование чревного ствола.
Подобная тактика, базирующаяся на результатах динамической интраоперационной флоуметрии, позволила нам избежать ТПА на интраоперационном этапе и в ближайшем послеоперационном периоде.