Введение к работе
Актуальность
Моторно-эвакуаторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки играют существенную роль в развитии многих заболеваний пищеварительного тракта, выступая ведущим или сопутствующим патогенетическим фактором (С.Ф. Багненко и соавт., 2004).
Любая операция на желудке и двенадцатиперстной кишке, воздействуя на патологический процесс, должна обеспечивать оптимальный пассаж пищи. Развитие послеоперационных осложнений, включая несостоятельность кишечных швов, во многом зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (В.Т. Зайцев и соавт., 1992; Н.А. Никитин, 2001; Ал.А. Куры-гин и совт., 2002).
После резекции желудка, гастрэктомии и ваготомии у 10-50 % больных развиваются патологические синдромы, которые связывают с утратой замыкательной функции привратника, нарушением резер-вуарной функции желудка, развитием рефлюкс-гастрита и эзофагита (Ю.М. Панцырев, 1973; М.А. Чистова и соавт., 1994;. А.Ф. Черноусов и соавт., 1995; Г.А Булгаков, 1999; А.П. Михайлов и соавт., 2002; Corsale 1, et al. 2000). Это послужило основанием для разработки и внедрения пилоросохраняющих операций при ваготомии (В.И Оно-приев, 1995; Н.М. Кузин и соавт., 1997; В.А. Кубышкин и соавт., 2003) и резекциях желудка (А.И. Горбашко 1994; B.C. Помелов и соавт., 1999; Г.К. Жерлов и соавт., 2003). Однако дуоденогастральный рефлюкс часто наблюдается до операции, поэтому без коррекции его причины любые варианты желудочно-кишечных соустий не способны выполнять замыкательную функцию (А.В. Федоров, 1991; В.Н. Чернышев и соавт., 1997; М.И. Кузин, 2001; Klingler P.J. et al., 1999).
Неудовлетворительные результаты и осложнения хирургического лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда связаны с конкретными методами операций, многие из которых хорошо отработаны и испытаны на практике. Исходы лечения чаще обусловлены недостатками хирургической техники или неадекватным выбором способа операции (Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; И.В. Сергеев и соавт., 2003). Для обеспечения адекватной проходимости желудочно-кишечного тракта и профилактики рефлюкс-ных расстройств необходимо обоснование дифференцированного выбора первичных и повторных реконструктивных операций.
Данный подход актуален в отношении других распространенных заболеваний, поскольку моторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 26,5% больных желчнокаменной болезнью, в 81,9% случаев «постхолецистэктомического синдрома» и являются второй (іш^е хцлижтвштиаза) причиной
Ъ№Ж
-V
развития хронического панкреатита (С.Ф. Багненко и соавт., 1999; П.В. Гарелик, К.Н. Жандаров, 2001; И.Д. Лоранская и соавт., 2005).
Широкая распространенность рефлюкс-гастрита и эзофагита позволила выделить их в самостоятельные нозологические формы в составе кислотозависимых заболеваний (В.Т. Ивашкин и соавт., 2004; Mason R.J., De Meester T.R., 1999; Lorusso D., 2000). Вместе с тем предполагают, что рефлюксные расстройства имеют вторичное происхождение и их причины следует искать в нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (А.А. Шепту-лин и соавт., 1995; И.В. Маев и соавт., 2000). При дискоординации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки возникает «двойной рефлюкс», когда дуоденальное содержимое достигает пищевода, что ставит под сомнение эффективность антисекреторной терапии (De Meester S.R., 1997; Romagnoli R., 1999; Manifold D.K. et al., 2000; Vaezi M.F. et al., 2000; Marshall R.E. et al., 2001).
Рефлюксные расстройства считают признаком хронической дуоденальной непроходимости (Я.Д. Витебский, 1976; А.П. Мирзаев, 1976; Ю.А. Нестеренко и соавт., 1990; Е.М. Благитко, 1993). Среди механических причин этой патологии выделяют артериомезентери-альную компрессию двенадцатиперстной кишки, происхождение которой остается дискутабельным (L.B. Cohen et al., 1985; С.А. Касумь-ян и совт., 1997). Полагают, что сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией возникает вторично, вследствие быстрой потери массы тела при различных заболеваниях, включая психогенные факторы. (В. А. Ступин, 1990; Ю. А. Нестеренко и соавт., 1990; Е.М. Благитко, 1993; ZeranskaM. et al., 2002).
Среди больных с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки преобладают лица астенического телосложения. Известно, что конституционный тип человека зависит от особенностей строения соединительной ткани (А.А. Богомолец, 1928), изменения которой объединяют в синдром дисплазии соединительной ткани. С этим синдромом связывают разнообразную патологию, в том числе болезни желудочно-кишечного тракта (Т.Н. Лебеденко и соавт., 1995; Э.В. Земцовский, 1998; И.В. Маев и соавт., 2000; Г.Д. Дорофеева и соавт., 2005). Можно предположить, что нарушения структуры соединительной ткани имеют значение в развитии артериомезентериальной компрессии. Изучение этого вопроса позволит расширить представления о происхождении моторно-эвакуаторных и воспалительных заболеваний желудка и кишечника.
Моторно-эвакуаторные расстройства сопровождаются тяжелыми нарушениями питания, которые сохраняются в раннем послеоперационном периоде и оказывают влияние на его течение. Парентеральные питание не всегда обеспечивает коррекцию трофического статуса оперированных больных, поэтому существует проблема ус-
корения перевода больных на энтеральное питание. (М.Ф. Заривчац-кий, 1995; АЛ. Костюченко и соавт., 1996). В связи с этим актуальна дальнейшая разработка программ раннего энтерального зондового питания, особенно при осложненном течении послеоперационного периода.
Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору способов первичных и повторных реконструктивных операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и взаимосвязанных с ними органах для обеспечения адекватной проходимости желудочно-кишечного тракта и профилактики рефлюксных расстройств.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать диагностику, изучить причины и механизмы развития постгастрорезекционных и постваготомических мо-торно-эвакуаторных нарушений функций желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), разработать их классификацию и обосновать выбор способа и технику реконструктивных операций.
-
Изучить взаимосвязь артериомезентериальной компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки с синдромом дисплазии соединительной ткани, оценить морфологические изменения стенки ДПК в зависимости от нарушения структуры соединительной ткани и степени тяжести заболевания.
-
Определить показания и виды хирургической коррекции изолированной формы артериомезентериальной компрессии ДПК, а также при ее сочетании с язвенной болезнью, патологией желчевы-водящих путей и поджелудочной железы.
-
Разработать критерии выбора операции при язвенных стенозах пилородуоденальной зоны в целях профилактики послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений и улучшения функциональных исходов этих операций.
-
Оценить значение энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
-
Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных после операций по поводу моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК.
Научная новизна. На основе изучения механизмов постгастрорезекционных синдромов разработан дифференцированный подход к выбору способов первичных и повторных реконструктивных операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и взаимосвязанных с ними органах для профилактики моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Разработана классификация послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК с учетом механизмов их развития.
Предложены способы радионуклидной диагностики с количественной характеристикой дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и мо-торно-эвакуаторной функции ДПК. Установлено, что частота и объем ДГР напрямую зависят от степени нарушения двигательной функции ДПК.
Предложено устройство для измерения внутрипросветного давления, позволяющее параллельно проводить зондовую дуоденогра-фию и внутрикишечную инфузию.
Предложен способ полуколичественной оценки эндоскопических изменений пищевода, желудка и ДПК.
Впервые показана взаимосвязь моторно-эвакуаторных расстройств ДПК с синдромом дисплазии соединительной ткани, получены клинические и морфологические подтверждения общности этих заболеваний за счет нарушения структуры коллагеновых и эластических волокон. Установлены корреляции между морфологическими изменениями стенки нижнегоризонтальной части ДПК, нарушением структуры соединительной ткани и степенью тяжести клинических проявлений АМК.
Предложены и внедрены новые способы хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости в сочетании с язвенной болезнью ДПК. Показано, что профилактические меры за счет несложных технических приемов позволяют предупредить развитие постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.
Установлено, что характер реконструктивных операций на желудке определяется тяжестью и вариантом моторно-эвакуаторных нарушений. При сочетании с патологией смежных органов показаны комбинированные операции. Предложены способы хирургического лечения кист поджелудочной железы и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развившихся на фоне хронической дуоденальной непроходимости.
Доказано, что раннее энтеральное зондовое питание является важным компонентом в системе современных средств профилактики и лечения послеоперационных осложнений, связанных с моторно-эвакуаторными расстройствами желудочно-кишечного тракта.
Практическая значимость работы. На основании клинических, инструментальных и морфологических исследований определены наиболее типичные виды моторно-эвакуаторных расстройств желудка и ДПК, которые снижают результаты стандартных методов лечения и требуют целенаправленной коррекции при выполнении как первичных, так и реконструктивных операций. Нарушения проходимости ДПК, помимо местных причин, связанных с дефектами хирургической техники, могут иметь системный характер, обусловленный дисплазией соединительной ткани. Эти изменения неуклонно прогрессируют и способствуют развитию сочетанной патологии
смежных органов. Утрата резервуарной функции желудка после его обширных резекций вызывает сложные компенсаторные реакции, приводящие к тяжелым функциональным расстройствам пищеварения. При первичных и реконструктивных операциях следует стремиться к сохранению резервуарной функции желудка и устранению препятствий проходимости двенадцатиперстной кишки.
Представленные обоснования хирургической тактики позволяют реализовать дифференцированный подход к выбору способа операции. Предложенные способы восстановления резервуарной функции желудка, коррекции проходимости ДПК позволили улучшить результаты наиболее распространенных операций на желудке, ДПК и взаимосвязанных с ними органах.
Применение энтерального зондового питания обеспечило благоприятное течение послеоперационного периода за счет адекватной коррекции питательного статуса и своевременного восстановления моторики, что позволяет широко использовать данный метод после любых операций на органах желудочно-кишечного тракта.
Положения, выносимые на защиту:
1. Послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения же
лудка и ДПК имеют различное происхождение: одни из них сущест
вовали до операции и не были диагностированы, другие развились
вследствие недостатков хирургической тактики. Ведущим звеном па
тогенеза постгастрорезекционных и постваготомических синдромов
является утрата резервуарной функции желудка, затруднение опо
рожнения ДПК или их сочетание. Реконструктивные операции
должны быть направлены на коррекцию этих нарушений.
2. Причиной моторно-эвакуаторных и рефлюксных расстройств,
предшествовавших операции, является хроническая дуоденальная
непроходимость, обусловленная артериомезентериальной компрес
сией. Эта патология связана с дисплазией соединительной ткани,
протекает в изолированной или сочетанной форме, неуклонно про
грессирует и требует своевременной хирургической коррекции в за
висимости от стадии и характера взаимосвязанной патологии.
-
Профилактика моторно-эвакуаторных нарушений при первичных операциях на желудке основана на дифференцированном подходе к выбору варианта операции с учетом нарушений пассажа пищи на всех уровнях и сочетанной патологии смежных органов. При первичных операциях следует предусматривать сохранение резервуарной функции желудка, создание условий для оптимального опорожнения ДПК и предупреждение рефлюксных расстройств.
-
Благоприятные непосредственные исходы операций на желудке и ДПК обеспечивает раннее энтеральное зондовое питание, которое способствует своевременному восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, служит мерой
профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Отдаленные результаты и качество жизни оперированных больных зависят от степени тяжести исходных моторно-эвакуаторных расстройств и объема оперативного вмешательства.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Научной сессии ПГМА 1999, 2002, 2003, 2004 и 2005 гг.; на заседании Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области 2002, 2004 гг.; на пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые технологии в гастроэнтерологии» (Пермь, 1999); на научно-практической конференции «65 лет кафедре и клинике факультетской хирургии» (Ижевск, 2001); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); на XTV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004); на «Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе» (Москва, 2004).
Внедрение в практику. Результаты исследований используются в работе отделения общей хирургии Пермской областной клинической больницы; в хирургических отделениях МСЧ № 9, хирургическом отделении больницы им. Е.А. Вагнера (г. Березники), в учебном процессе со студентами и слушателями ФУВ Пермской государственной медицинской академии, на кафедре хирургии ИПО Кировской ГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, 1 монография, 2 методических рекомендации. Получены 2 патента на изобретение, 1 свидетельство на полезную модель, 5 свидетельств на интеллектуальный продукт.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 5 глав результатов собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 199 отечественных и 122 зарубежных литературных источника, иллюстрирована 85 рисунками и 50 таблицами.