Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 История эволюции медицинской помощи при огнестрельных ранениях груди и живота 9
1.2 Современное состояние вопроса 188
Глава 2. Материалы и метды исследования 39
2.1. Условия выполнения исследования 39
2.2. Общая клиническая характеристика пострадавших 42
2.3. Методы исследования 52
Глава 3. Собственные исследования 55
3.1. Анализ влияния сроков поступления пострадавших на тяжесть состояния и травматического шока 55
3.2. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди 59
3.3. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях живота 80
3.4. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях .90
3.5. Изучение гемотрансфузионной терапии в комплексе оказания хирургической помощи 109
3.6. Результаты оказания помощи раненым 114
Заключение 123
Список литературы 130
- Современное состояние вопроса
- Общая клиническая характеристика пострадавших
- Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях живота
- Изучение гемотрансфузионной терапии в комплексе оказания хирургической помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение (Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Ревской А.К. и соавт., 2000; Абакумов ММ. и соавт., 2001; Бобенко О.В. и соавт., 2001).
При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2% (Бисенков Л.Н., 1992; Брюсов и соавт., 1993;) при изолированных ранениях живота - от 8 до 36% (Косачев И.Д. и соавт., 1994; Hishberg A., Wall M.J., 1995), при торакоабдоминальных ранениях - от 39, 7 до 80% (Шапошников Ю.Г., 1984: Долинин В.А., 1991).
В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест как по частоте, так и по тяжести. Однако несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной (Косачев И.Д. и соавт., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 1987; Бисенков Л.Н., 1993; Нечаев Э.А. и соавт., 1994; Bellamy F.et. al., 1991; Coupland R.M., 1993).
Вызываемые современным боевым оружием все .более тяжелые множественные и сочетанные повреждения требуют новых организационных решений, высокой медицинской квалификации персонала и значительных усилий, направленных на сохранение жизни, трудоспособности или боеспособности максимальному числу раненых.
Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежат военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные этапы, а объем лечебных мероприятий в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки (Брюсов П.Г., 1995). В то же время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи. Поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем.
В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это -медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф
"Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Гуманенко Е.К., 2005; Бисепков Л.Н., 2001; Ревской А.К. с соавт., 2000; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Долинин В.А. с соавт., 2005; Умханов Х.А., 2004). Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях рядовыми врачами, оказавшимися в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях различной локализации в условиях плохо развитой медицинской инфраструктуры с ограниченными техническими возможностями. Это обстоятельство побудило нас поиску наиболее рациональных путей оказания хирургической помощи пострадавшим в локальных конфликтах силами гражданских лечебных учреждений. Как изолированные, так и сочетанные проникающие ранения груди и живота относят к категории наиболее тяжелых ранений, сопровождающихся высокой летальностью.
Таким образом, дальнейшее изучение данных вопросов является актуальным.
Цель исследования:
Улучшить результаты оказания хирургической помощи гражданскому населению с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях локального конфликта.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру изолированных и сочетанных повреждений груди и живота населения в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта
-
Оценить особенности оказания хирургической помощи населению с тяжелой огнестрельной травмой в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта
-
Изучить особенности временных параметров оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.
-
Разработать алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.
-
Проанализировать результаты оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанными повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.
-
Изучить показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности медицинских ресурсов.
Научная новизна
-
Впервые детально изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений груди и живота у гражданского населения в экстремальных условиях локального конфликта.
-
Впервые изучены временные параметры оказания хирургической помощи населению с изолированными и сочетанньши повреждениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.
-
Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий у раненых с изолированными и сочетанными огнестрельными повреждениями груди и живота в условиях регионального конфликта на основе анатомических ориентиров ранения, степени тяжести состояния, наличия абсолютных признаков проникающего ранения.
-
Изучены показания к интраоперационной гемотрансфузионной терапии при изолированных и сочетанных ранениях груди и живота в условия крайней ограниченности медицинских ресурсов.
Положения, выносимые на защиту
-
Стандартное и полноценное обследование гражданского населения с огнестрельными проникающими изолированными и сочетанными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях регионального конфликта резко ограничено или просто невозможно.
-
Разработанные алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической гражданскому населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта при отсутствии должной инфраструктуры позволяют оказывать эффективную помощь и получать устойчивые положительные результаты.
Практическая значимость работы
-
Изучены особенности структуры огнестрельных проникающих изолированных и сочетанных ранений груди и живота у населения в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.
-
Исследованы условия и временные параметры оказания помощи населению в гражданском лечебном учреждении в экстремальных условиях локального конфликта.
-
Разработаны алгоритмы для выбора лечебно-диагностических мероприятий оказания хирургической помощи населению с проникающими огнестрельными ранениями груди и живота в гражданском лечебном учреждении в условиях локального конфликта.
-
Полученные данные важны как для практических врачей, оказывающих неотложную хирургическую помощь пострадавшим в районных
хирургических стационарах с ограниченными техническими возможностями, так и для организаторов здравоохранения.
Апробация работы и внедрение в практику
Материалы исследования доложены на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); конференции с международным участием «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (СПб., 2006); Республиканском обществе хирургов (Грозный, 2005,2009); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов (Грозный, 2007); 1435-м заседании научного хирургического общества им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2010).
Материалы исследования внедрены в лечебный процесс Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи, г. Грозный; госпиталя ветеранов войн, г. Грозный; Городской клинической больницы № 4, г. Грозный; в учебный процесс медицинского факультета Чеченского государственного университета, г. Грозный.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Современное состояние вопроса
История оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными повреждениями тесно связана с ведением войн. В конце прошлого столетия попытки вмешательств на органах грудной полости при заболеваниях и травмах даже у опытнейших хирургов заканчивались в большинстве случаев неудачами. Боязнь открытого пневмоторакса и незнание сущности происходящих при нем, а также при операциях на органах грудной полости, патофизиологических изменений, часто возникавшие эмпиемы плевры и трудности их лечения, отсутствие надлежащих методов обезболивания и возмещения ощутимой кровопотери постоянно сдерживали использование активной, хирургической тактики при огнестрельных ранениях груди (Бисенков Л.Н., 2001; Гуманенко Е.К., 2004).
По мере развития физиологии и медицины вообще, наметился определенный прогресс, обусловивший, расширение хирургической активности при заболеваниях и травмах груди. Так, в 1905 г. была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный доступ, произведены первые успешные ушивания ран сердца; выполнены единичные операции на легких, разработаны и предложены некоторые способы лечения эмпиемы плевры (Бисенков Л.Н., 2001; Гуманенко Е.К., 2004).
Эти, хотя и единичные, но обнадеживающие результаты позволили в России Г.Ф.Цейдлеру, Л.Г. Стуккею и В.В. Лаврову (1910) пропагандировать активную хирургическую тактику. Однако в повседневной работе, как правило, сохранялись принципы консерватизма, выжидательной тактики. Данному обстоятельству способствовало и решение Ш Международного съезда хирургов в Брюсселе (1911), где консервативное лечение раненых в грудь было признано основным. Не случайно в первую мировую войну, лечение таких пострадавших оставалось почти исключительно консервативным. Общая летальность в этой категории раненых достигала 60% (Бисенков Л.Н., 2001; Гуманенко Е.К. 1998).
В послевоенный период заметно возросло число сторонников более активной хирургической тактики при ранениях груди. На XVI съезде хирургов России (1924) СИ, Спасокукоцкий высказал положение о важности полного освобождения полости плевры от воздуха и крови для соприкосновения плевральных листков, что является важнейшим условием профилактики нагноений (Бисенков Л.Н., 2001).
На фоне постепенного развития медицины и хирургической практики лишь во время военных событий на Халхин-Голе (1939г.),.опыт войны с Финляндией (1939 - 1940 гг.) подтвердили необходимость герметизации плевральной полости при открытом пневмотораксе (Куприянов П.А., 1940; Тальман И.М., 1940; Линберг Б.Э., 1941). Важным шагом вперед явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9%. В\ целом, несмотря на имевшийся опыт хирургического лечения раненых в грудь, многие вопросы оставались еще не решенными (Бисенков Л.Н:, 2001; Гокиели Г. В. и др., 1998; Колесников И.С. и др., 1982).
Накапливавшийся в годы второй мировой, войны опыт вносил определенные коррективы в способы лечения пострадавших с проникающими ранениями груди. Однако при сопоставлении многочисленных отчетов, статей, в том числе зарубежных, выступлений на конференциях и съездах того времени выявляются противоречивые мнения о хирургической тактике при лечении ранений груди вообще и на передовых этапах медицинской эвакуации - в частности.
Надлежащих способов обезболивания, как правило, не применяли. При ушивани открытого пневмоторакса в медико-санитарном батальоне почти исключительно осуществляли местную анестезию тканей грудной стенки. В ряде случаев при операциях в госпиталях по поводу возникавших осложнений использовали простой масочный наркоз, не позволявший управлять важнейшей дыхательной функцией. Только в некоторых тыловых лечебных учреждениях применяли общее обезболивание с интубацией трахеи (Бисенков Л.Н., 2001; Гуманенко Е.К., 2004)..
В практике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемотораксом сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного легкого, удаление крови производили пункционным способом начиная со 2-3-го дня после поступления пострадавших. При этом аспирировали не более 300 - 500 мл, заполняя освободившуюся полость плевры воздухом (Бисенков Л.Н., 2001).
В ряде случаев производили полное одномоментное удаление крови, полагая, что опасность повторного кровотечения из поврежденного легкого преувеличена (Бисенков Л.Н., 2001).
В противоположность подобной сдержанной тактике выделялось предложение Г.Г. Дубинкина устанавливать дренаж в плевральную полость при большом гемотораксе уже в день поступления раненого. В случаях же средних и малых гемотораксов он рекомендовал ограничиться пункциями плевры (Бисенков Л.Н., 2001).
Общая клиническая характеристика пострадавших
Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения у этих раненых торакотомии с ревизией и устранением повреждений органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Сторонниками такого доступа являются М.П. Постолов и соавт. (Ермолов А.С. и др., 1998). Большинство отечественных и зарубежных хирургов относятся к трансдиафрагмальной лапаротомии весьма сдержанно. Ю.Б. Шапот и соавт. (1990) вообще считают подобного рода операцию порочной и не рекомендуют ее практическим врачам.
Тяжелая травма, особенно, сочетанная травма, всегда сопровождается выраженной системной реакцией организма травматической болезнью. Травматическая болезнь - это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций возникающих в организме от момента механической травмы до ее исхода и.имеющую определенные периоды течения. Авторы считают, что причины ее развития заключается в чрезмерном механическом воздействии. Необходимо сказать, что в организме отсутствуют генетические механизмы реакции на тяжелую травму. Этот тип травмы превосходит возможности, компенсации и при отсутствии лечения всегда приводит организм к гибели (Назаренко Г.И., 1997; Bock К.Н., 1992). Патологическая программа травматической болезни формируется на всех структурно-организационных уровнях и завершается формированием долговременной адаптации, а при чрезмерном повреждении или неадекватном лечении вызывает последовательно функциональное напряжение органов и систем, а затем и их отказ. Ключевые моменты патогенеза травматической болезни достаточно широка освещены в современной литературе (Ерюхин И.А., 1995; Немченко Н.С. и др., 1994; Рыбачков ВІВ1., 1987; Ashbaug D.G., 1967).
Летальность при развившемся синдроме ПОН чрезвычайно высока и колеблется от 20% при недостаточности одного органа и системы до 100% при поражении трех и более органов (Хрупкий В.И., 1994; Cerra F.B., 1987; DeitchE., 1990).
При действии на организм комбинации поражающих факторов важная роль отводится феномену взаимного отягощения, который выступает в роли многокомпонентного фактора функциональной перегрузки и проявляется в нарушении синергетики общего функционального ответа на травму, в утрате отдельными компонентами срочной адаптации подчиненности единой функциональной доминанте (Атясов Н.И. и др., 1997; Ерюхин И.А., 1997).
В последнее время большое внимание уделяется ранней диагностике тяжести состояния и развивающихся осложнений на основании клинических особенностей течения травматической болезни и выделения специфических синдромов интоксикации. Предложено большое количество методов оценки тяжести состояния для раннего прогнозирования развития осложнений и исхода (ISS, PS, АРАСН II, ВПХ-ТС, ±Т PSSC и др.). В раннем посттравматическом периоде определяющим показателем является степень шока (Брюсов П.Г. и др., 1995; Гуманенко Е.К., 1992; Истратов В.Г. и др., 1995; Назаренко Г.И., 1994; Rixen D., 1996)
Из всей массы предложенных рекомендаций представляется интересным выбрать такую, которая бы могла отвечать следующим параметрам: достоверность, надежность и простота практического применения в условиях экстренной хирургии для оценки тяжести полученной травмы.
В отечественной литературе мало освещены вопросы диагностики, хирургической тактики и ведения пострадавших в условиях с ограниченными техническими возможностями по отношеншо проникающих огнестрельных ранений груди и живота. Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости продолжения изучения и оценки пострадавших с огнестрельными ранениями различной локализации.
Весь материал автором собран во время проведения антитеррористической компании в Чеченской республике. Основные военные действия происходили в городе Грозном. Подавляющее большинство населения покинула город. В нем остались лишь отдельные граждане, по разным причинам не сумевшие или не пожелавшие покинуть родные жилища и отчаянные медики, упрямо стремящиеся к выполнению своего профессионального долга. Никакой привычной власти в городе не было, каждый оказался предоставленным самому себе.
Бомбежки и стрельба из разных видов оружия продолжалась то непрерывно, то с небольшим «передыхом». В соседней больнице (4-я городская больница в Заводском районе) артобстрелом «накрыло» операционную бригаду во время работы и все погибли. Об этом узнали от посетителей и раненых, доставленных к нам в 9-ю больницу.
В нашей 9-ой городской больнице сосредоточилась группа медиков -энтузиастов, царила атмосфера военного госпиталя. Не было ни света, ни тепла, ни воды. Окна были залеплены целлофановой пленкой или заткнуты замусоленными больничными подушками, всяким подручным материалом. В полупустых холодных палатах - панцирные больничные кровати, застланные грязными матрацами. Постельное белье отсутствовало. Переносный рентгенаппарат «Арман» с множеством залатанных кем-то проводов, работал от периодически включаемого генератора на бензине. Последнего постоянно не хватало, особенно ночью. За пределы больницы боялись выходить. Много ухаживающих погибло при попытке достать бензин, особенно в ночное время. Но и днем достать бензин было чрезвычайно трудно.
Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях живота
Исследование основано на анализе непосредственных результатов лечения 37 (18,4% от общего количества) пострадавших с огнестрельными проникающими торакоабдоминальными ранениями в 9-й гордской больнице г. Грозного за период с 2000 по 2003гг. Основная характеристика раненых группы ЗТА группы представлена в Главе 2.
Чтобы адекватно оценить результаты хирургической помощи в зависимости от времени поступления пострадавших ЗТА группа была разделена на две подгруппы, сопоставимых по полу, возрасту, срокам поступления, тяжести повреждений, тяжести состояния. В ЗТА1 группу вошли 23 (11,4%) раненых, поступившие до 1 часа в лечебное учреждение, в ЗТА2 группу - 14 (7,0%) раненых, доставленные позже 1 часа.
Средняя тяжесть повреждения для ЗТА1 группы составила 3,0+0,6, для 1А2 группы - 3,1+0,7, не обнаруживая различий между группами (р=0,40). Распределение по степени тяжести повреждения представлено в таблице №3.19. ранения в 45,9% случаев сопровождались повреждением скелета грудной стенки, костей верхних и нижних конечностей. Так, переломы ребер были отмечены у 16,2% раненых, в том числе множественные - у 8,1%. Нарушение целостности грудины - 5,4%. Огнестрельный перелом бедренной кости зафиксирован у 8,1%, костей голени - у 10,8%, травматическая ампутация кисти - у 2,7% и повреждение плечевой кости -у 2,7% раненых (см. таблицу № 3.20).
Большинство пострадавших (81%) поступали в лечебное учреждение в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения. Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» у пациентов производилось ретроспективно, на основании истории болезни (табл. 3.21).
Распределение раненых ЗТА группы по степени тяжести кровопотери приведен в таблице 3.22. Установлено, что при торакоабдоминальных ранениях 50% поступает с острой кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени.
Клиническая картина сочетанных ранений груди и живота сложна и многообразна. Она определяется механизмом возникающих расстройств в каждом конкретном случае. В значительной степени затруднена и диагностика данного вида ранения. Контакт с подобными пациентами часто невозможен, а детальное клиническое обследование, в наших условиях было невыполнимо по многим объективным причинам.
При повреждениях диафрагмы единственным надежным методом диагностики явилась ревизия диафрагмы во время торакотомии или лапаротомии. Это определило превентивную хирургическую тактику.
Не случайно, как указывают Д.А. Арапов и Н.В. Хорошко (1970), Е.А. Вагнер (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27 до 70%. По нашим данным, только около 19% больных были доставлены в состоянии средней тяжести.
Пациенты обычно были заторможены, испытывали боль в животе, жажду, общую слабость. Проірессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т.д.), как правило, было связано с большой кровопотерей.
При пальпации живота отмечалось резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко перкуторно можно было определить исчезновение печеночной тупости и притупление в проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко были ослаблены или совсем не выслушивались. Информативным показателем, свидетельствующим сочетанием повреждении органов брюшной полости и почек, служила, выявленная при катетеризации мочевого пузыря, гематурия.
Важным вспомогательным признаком, позволяющим думать о торакоабдоминальном ранений, может служить направление раневого канала. За основу брали вероятные повреждения, возможные при каждом конкретном ранении. Входные раневые отверстия при огнестрельных ТА повреждениях чаще располагались на передней или боковой поверхностях грудной стенки между VI и X ребрами (55,3%), хотя у меньшего числа из них (18,5%) находились и во втором-третьем межреберье. Примерно у 26,2% пострадавших раны определялись на задней поверхности груди, в поясничной области или располагались в верхнем отделе передней брюшной стенки. В большинстве случаев (82%) они имели диаметре от Ідо 3,5 см, реже большие размеры. В наших наблюдениях локализация повреждений справа (54%) и слева (46%) выявлена примерно с одинаковой частотой. Так, расположение входного отверстия на грудной, а выходного на брюшной стенке, в поясничной области или обратные отношения при сквозных ранениях, позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
В легких с лева дыхание везикулярное, справа ослабленное. ЧДД 20 в мин. Живот болезненный при пальпации, больше справа, здесь Dice напряжен. На основания локального статуса и клиники установлен диагноз: сквозное огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреэюдением внутренних органов. Внутреннее кровотечение, острая кровопотеря средней степени тяжести.
Больной в экстренном порядке переведен в операционную. Выполнена верхнесрединнаялапаротомия. В брюшной полости до 800,0 крови со сгустками. У переднего свода диафрагмы выше на 2-3 см от реберной дуги справа к наружи среднеключичной линии рана 1 1см. Дальнейшей ревизии выявлено сквозное ранение правой доли печени с повреэюдением VI-VII сегмента. Из ран отмечается умеренное кровотечение. После предварительной мобилизации печени выполнено тампонирование прядью большого сальника (подведен через нижнее отверстие висцеральной поверхности правой доли печени и выведен через входное отверстие диафрагмальной поверхности, здесь о/се он фиксирован отдельными кетгутовыми швами). Достигнут стабильный гемостаз. Интраоперационно выполнена реинфузия крови до 500,0 мл. Дренирование брюшной полости. Дренирование плевральной полости по Бюлау справа. Одномоментно эвакуировано 300 мл крови, затем еще 150 мяв течение 3 ч. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Или другой случай со слепым огнестрельным ранение грудной клетки с преобладанием симптомов со стороны брюшной полости Клинический пример № 8
Больной Ш., 25 лет (и.б. 1833), доставлен в тяоюелом состоянии через 30 мин после множественного огнестрельного ранения в правую половину грудной клетки, сквозное ранение средней трети левого бедра, средней трети левой голени (см. рисунок 3.8). Конечность деформирована.
Жалобы на боль в животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные. Дыхание над правым легким ослабленное, ЧДД 22 в мин. АД 80/40 мм рт.ст., пульс 120 в мин. Живот болезненный при пальпации, больше в правой половине, здесь же напряжен. Моча по уретральному катетеру - обычного цвета.
Выполнено, лапаротомия в брюшной полости до 2,0л жидкой крови и сгустков. По всей поверхности латерального края правой доли печени (VI-VII сегмент) рваные кровоточащие раны неправильной формы. На диафрагме в ее мышечной части (в боковом отделе) травматический дефект до 2 см овальной формы, из которого отмечается умеренное кровотечение.
Забрюшинная клетчатка в проекции правой почки имбибирована кровью, здесь же на париетальной брюшине рана до 1см. При рассечении брюшины определяются рваные, размозженные раны правой почки с явлениями кровотечения. После предварительной мобилизации печени (рассечением серповидной связки), обложив салфетками рану печени, последнее отведено вниз и к нутрии. Рана диафрагмы расширена; на средней доле правого легкого (4-5 сегмент) размозженная рана неправильной формы размерами 2 7см.
Выполнена диафрагмотомия, атипичная резекция средней доли правого легкого, дренирование плевральной полости, ушивание раны диафрагмы. Ушивание раны печени с подшиванием большого сальника, нефрэктомия справа. Дренирования, тампонирования брюшной полости. Интраоперационно выполненореинфузия крови до 1250,0мл, гемотрансфузия - 500,0 мл. Внеочаговый остеосинтез бедренной кости слева аппаратом ВКДО, гипсовая лангета на левую голень. После удаления швов с лапаротомной раны на 13-е сутки больной переведен в травматологическое отделение.
На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического пособия: пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди; пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение, поскольку предопределяет хирургическую тактику.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди составляют 5,4% от всех поступивших с торакоабдоминальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральных кровотечением.
Изучение гемотрансфузионной терапии в комплексе оказания хирургической помощи
Умение действовать эффективно в самых неблагоприятных условиях боевой и медицинской обстановки, при массовом поступлении раненых и резкой нехватке сил и средств является крайне необходимой чертой гражданских лечебных учреждениях на территории локальных конфликтов. Успешное выполнение этих задач немыслимо, если у врачей не будет четких представлений о патогенезе, клинике и лечении современной боевой хирургической травмы, о принципах организации оказания хирургической помощи раненым в экстремальных условиях. Данное исследование посвящено ответу на некоторые из этих вопросов.
Для решения поставленных задач мы сформировали группы, характеризующиеся однородностью полу, возрасту, виду ранящего снаряда и характеру ранения, по тяжести повреждения, тяжести состояния, частоте и степени травматического шока, а также срокам поступления.
В связи со сложностью обстановки, в которой оказывалась помощь раненым, отсутствия какой бы то ни было преемственности в оказании помощи и обратной связи, достоверных сведений о переведенных пациентах и функциональных результатах лечения, к сожалению, получить не удалось. Не было возможности проследить и судьбу выписанных пострадавших в сроки, явно недостаточные для уверенности в благоприятном исходе и отсутствии ранних осложнений.
В результате проведенного исследования удалось установить, что структура ранений гражданского населения характеризуется явным преобладанием пулевых ранений. Вместе с отсутствием средств защиты это приводило к тому, что средняя тяжесть повреждений составила 2,96+0,68 баллов по шкале ВПХ-П. Это означает, что основу материала исследования составили тяжелораненые.
Обстановка, в которой оказывали помощь, наложила свой отпечаток на структуру результатов, что проявилось в сокращении сроков доставки подавляющего большинства пострадавших. При исследовании установлено, что до 1 ч поступило большинство - 108 раненых (53,7%), от 1 ч до 3 ч - еще 79 (39,3%) и после 3 ч поступило лишь 14 (7%) раненых.
На основании данных современной литературы и анализа собственного материала и полученного опыта мы пришли к выводу о необходимости придерживаться активной хирургической тактики ведения раненых с проникающими ранениями груди и живота.
Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сокращение сроков дооперационной диагностики, а показания к операции должны устанавливаться на основании комплексной оценки клинических признаков. Ведущая роль принадлежит полноценной оценке тяжести повреждений и тяжести состояния раненых.
Нами установлено, что поступление пострадавших с ведущим повреждением грудной, брюшной или сочетанным ранением при тяжести повреждения и состояния средней и выше требует принятия решения об экстренном оперативном вмешательстве. Техника вмешательства и основные тактические приемы основаны на классических принципах военно-полевой хирургии.
Установлено, что при торакоабдоминальных ранениях 50% поступает с острой кровопотерей тяжелой и крайне тяжелой степени, которая и является основной причиной летальности в первые сутки после ранения. Обращает на себя внимание тот факт, что в состоянии крайне тяжелого шока значительно чаще поступали пострадавшие 1А группы с проникающими ранениями брюшной полости. Особенности оказания помощи в условиях, резко ограничивающих возможности реаниматологической помощи заставили нас чаще прибегать к использованию реинфузии крови, устанавливая показания к ее был практически одинаков во всех трех группах Полученные в результате исследования данные позволяют утверждать, что при выполнении реинфузии удается возвратить до 51+13% от установленного объема кровопотери, значительно сокращая потребность в переливании компонентов крови. В условиях крайнего дефицита донорской крови и ее компонентов использование реинфузии следует считать оправданным методом лечения. Раннее применение метода (в течение часа после ранения) позволяет избежать многих осложнений, в том числе и септических, на более поздних этапах лечения.
Результаты исследования указывают на достаточно высокую эффективность используемой хирургической тактики. Так, с улучшением или выздоровлением было выписано 156 (77,6%) раненых, их средний срок лечения составил 13,4+9,9 сут. Переведено в другие лечебные учреждения 22 (11,0%) в среднем на 6,7+7,7 сутки. В 1А группе средний срок перевода составил 3,3+3,4 суток, во 2Т - 7,6+8,7 суток, и ЗТА группе - 12,5+10,0 суток. Это свидетельствует о гораздо более поздней стабилизации пострадавших сторакоабдоминальнымиранениями.
Всего погибло 23 раненых (11,4%) со средней продолжительностью жизни 3,4+7,7 суток. Таким образом, общая летальность составила 11,4%. Летальность поступивших до 1 ч после ранения составила 6,5% , после 1 ч - 4,9%. Летальность при проникающих ранениях живота составила 13,0%, груди - 6,3% и при торакоабдоминальных ранениях - 16,2%.
