Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди популяции больных язвенным колитом (ЯК) необходимость в хирургическом лечении возникает у 10 - 15 % пациентов, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. При этом выздоровление больного в большинстве случаев сопряжено с необходимостью пожизненной илеостомии, инвалидностью, неадекватной социальной реабилитацией (Воробьев Г.И. с соавт., 2006; Dozois R.R. et al., 2000; Kettlewell M.G., 1997; Williams N., 1996).
Промедление с переходом от консервативной терапии к хирургическому лечению, недооценка тяжести состояния больных и бесперспективности дальнейшей медикаментозной терапии при язвенном колите не только ухудшает непосредственные результаты, но может иметь фатальные последствия (Белоусова Е.А., 1998; Халиф И.Л. с соавт., 2004).
До настоящего времени препаратами выбора при обострениях ЯК остаются глюкокортикоиды, высокие дозировки которых (2 мг/кг/сут) у 2/3 больных позволяют достичь клинической и эндоскопической ремиссии. Однако, у 20 - 30 % пациентов развивается резистентность воспалительного процесса к гормональной терапии или феномен гормональной зависимости, что является показанием к оперативному лечению (Mariani Р., 1999; Michelassi F., 2000; Tsujikawa Т., Andoh А., 2005). Хирургия язвенного колита на современном этапе из "экстренной" постепенно переходит в разряд "срочной / отсроченной", когда увеличивается группа пациентов, которым показания к операции устанавливают еще до развития осложнений, одновременно с констатацией неэффективности консервативной терапии (Каншина О.А., 2002; Костенко Н.В., 2009; Халиф И.Л., 2004).
Непрерывное или рецидивирующее течение ЯК, длительное системное использование гормонов, пролонгирование показаний к операции, обширная операционная травма с. транслокацией микрофлоры из просвета толстой кишки, бактериальная загрязненность операционных зон способствуют сохранению высоких показателей послеоперационной гнойной хирургической инфекции (от 11,5 % до 50 %) и летальности (от 8 % до 60 %). Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время доля первичного реконструктивно-восстановительного этапа после колэктомии или колпроктэктомии составляет не более 25 % (Карпухин О.Ю., 2002; Bach S.P. et al., 2006; Dozois R.R., 2000; Fichera A., 2000).
До сих пор нет единого мнения о возможности выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа при отсроченных оперативных вмешательствах у больных с резистентными формами язвенного колита. У 70 - 75 % этих пациентов хирургическое лечение на первом этапе заканчивается субтотальным или тотальным удалением толстой кишки с выведением илеостомы по Бруку (Костенко Н.В., 2009; Cohen Z., 1996; Fazio V.W. et al., 1995; Keighley M. et al., 1993; Nicholls R.J. et al., 1981; Williams N., 1996). В
4 J
последующем возникает вопрос о принципиальной возможности формирования тонкокишечного резервуара того или иного типа (Воробей А.В. с соавт., 2003; Cochen Z., 1996; Nicholls RJ. et al., 1981; Pare J. et al., 1999).
Доказано, что чем глубже в малый таз низведен резервуар, тем лучше его накопительная и эвакуаторная функция. Для удлинения брыжейки на 4,5 - 5,5 см традиционно применяют лигирование стволов подвздошно-ободочной или верхнебрыжеечной артерии в их дистальной части (Parks Л., Nicholls R.J., 1980; Williams N.S., 1989). Однако только в 80 % наблюдений длины брыжейки тонкой кишки достаточно для адекватного низведения тонкокишечного резервуара к анусу (Chergui D. et al., 1987). Вследствие острой или хронической ишемии резервуара в 2,2 - 14,4 % наблюдений возникает необходимость в его резекции (Korsgen S., Keighley M.R., 1997; MartelPh. etal., 1998).
Основная проблема как первичного, так и отсроченного реконструктивно-восстановительного этапа хирургического лечения язвенного колита - сохранение адекватного кровоснабжения резервуара, низводимого в полость таза до анального канала. При этом от типа ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА) или отсутствия подвздошно-ободочной артерии (ПОА) после ранее перенесенной колэктомии полностью зависит жизнеспособность илеотрансплантата (Воробей А.В. с соавт., 2003). До настоящего времени исследование аркадной сети ВБА проводится интраоперациошю с помощью метода трансиллюминации брыжейки (трансиллюминационная тензометрия), предложенного в 1971 году З.М. Сигалом и модифицированного в 1982 году И.А. Ерюхиным. Использование этого метода ограничено, из-за невозможности оценить ангиоархитектонику в бассейне ВБА до оперативного вмешательства.
В связи с этим представляется актуальной разработка и внедрение в клиническую практику ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров с прогнозированием их вида (J/S) на предоперационном этапе.
Все перечисленные проблемы свидетельствуют о необходимости совершенствования лечебной тактики при язвенном колите, основанной на сбалансированном применении консервативной терапии и хирургического лечения. Требуют уточнения факторы прогноза возможности операции с выполнением реконструктивно-восстановительного этапа. При этом окончательно не решена проблема оптимизации хирургических мероприятий, направленных на уменьшение риска послеоперационной гнойной хирургической инфекции.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургической реабилитации больных язвенным колитом.
Задачи исследования
-
Определить критерии неэффективности консервативной терапии у больных язвенным колитом и показания к отсроченному хирургическому лечению.
-
Согласно разработанным критериям оптимизировать тактику ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения.
-
Разработать метод оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных трансплантатов в предоперационном периоде,
-
Изучить зависимость результатов хирургического лечения язвенного колита от тяжести состояния, объема оперативного вмешательства и типа тонкокишечного резервуара.
Научная новизна исследования
Определены объективные критерии оценки неэффективности консервативной терапии и показания к отсроченному хирургическому лечению у больных с резистентными формами язвенного колита.
Разработан метод предварительной ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечного трансплантата и его пригодности для хирургической реабилитации больных язвенным колитом.
Предложен алгоритм ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения.
Изучены отдаленные результаты медико-социальной реабилитации.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику объективных критериев, определяющих показания к отсроченному хирургическому лечению больных язвенным колитом, улучшает результаты медико-социальной реабилитации.
Диагностическое использование верхней мезентерикографии у больных язвенным колитом позволяет оценить адекватность кровоснабжения илеотрансплантата и определить возможность формирования илеоанальных тазовых резервуаров.
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных на этапах хирургического лечения язвенного колита способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных функциональных результатов.
Положения диссертации, выносимые на зашиту:
-
Отрицательная динамика индекса тяжести заболевания является объективным показателем неэффективности консервативной терапии при резистентных формах язвенного колита.
-
Индекс тяжести является одним из основных показателей определяющих сроки и объем хирургического лечения больных язвенным колитом.
-
Своевременное определение показаний к операции при неэффективности консервативной терапии, рациональный выбор объема вмешательства, использование комплекса профилактических мероприятий снижает количество послеоперационных гнойных осложнений и летальность.
-
Диагностическая мезентерикография бассейна ВБА позволяет определить возможность выполнения реконструктивно-восстановительного этапа.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены: на всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (Красноярск, 2003), V Восточно-Сибирской конференции гастроэнтерологов "Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Красноярск, 2005), II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), I съезде Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" (Геленджик, 2008), европейском колоректалыюм конгрессе "Colon Cancer & Inflammatory Bowel Diseases (IBD)" (Сант Гален, Швейцария, 2008), пленуме Правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), I съезде колопроктологов стран СНГ (Ташкент, Узбекистан, 2009), заседаниях Краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2008,2009,2010).
Апробация диссертации состоялась на заседании Проблемной комиссии по хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 14 мая 2010 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получена приоритетная справка о регистрации заявки на изобретение "Способ определения возможности хирургической реабилитации больных язвенным колитом" (№ 2009149434 от 11.01.2010 г.). Работ, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной
комиссией - 1, в зарубежных изданиях - 3, издана монография "Хирургическая реабилитация больных язвенным колитом".
Внедрение результатов исследования в практику
Метод ангиографической оценки адекватности кровоснабжения тонкокишечных резервуаров на предоперационном этапе и алгоритм ведения больных язвенным колитом на этапах хирургического лечения внедрены в клиническую практику Университетского центра колопроктологии на базе Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей хирургии и хирургии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-ікенецкого.
Структура и объем диссертации