Введение к работе
Актуальность проблемы
Невриномы VIII нерва считаются одними из наиболее сложных для
хирургического удаления без появления неврологических выпадений, в
частности дисфункции лицевого нерва. Со времён Charles Ballance, который
первым успешно удалил невриному VIII нерва в 1894 году, предпринимались
попытки усовершенствовать хирургические приёмы и сократить уровень
послеоперационной летальности и инвалидизации (Борщаговский М.Л., 1969;
Злотник Э.И., 1970; Махмудов У.Б., 1983; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998;
Дубикайтис Ю.В., 2004; Gushing Н.,1917; Dandy W.E., 1941). За последние 25
лет з хирургии неврином VIII нерва произошли кардинальные изменения:
главным стало не продление жизни пациента, а сохранение функции
черепных, в частности лицевого, нервов (Смеянович А.Ф., 1981; Тиглиев Г.С.
и соавт., 1984; Щекутьев Г.А. и соавт, 1998; Beck D. et al., 1991; Ebersold M.J.
et al, 1992; Fisher G. et al, 1992; Arriaga M.A. et al., 1993; Fukaya С et al.,
1999). Потеря функции лицевого нерва как функционально, так и
психологически является травмирующим фактором. По данным Ассоциации
Акустических Неврином США, дисфункция лицевой мускулатуры - основная
проблема у пациентов, перенесших операцию по поводу опухоли
мостомозжечкового угла (Koos W.T. et al., 1993; Samii M. et al., 1997; Sampath
P. et al., 1997). В работах Э.И. Злотника (1961), У.Б. Махмудова (1983), И.А.
Никитина (1997), М. Yasargil (1977), М. Samii (1997), P. Sampath (1997) и др.
проводится детальный анализ микрохирургии неврином VIII нерва. Г.А.
Щекутьев (1996), R.L. Prass (1986), J. Romstock (2000) и др. описали методику
проведения и основные электрофизиологические показатели вызванной
интраоперационной биоэлектрической активности лицевой мускулатуры.
Однако, многие вопросы особенностей такого рода операций с точки зрения
сохранения функции лицевого нерва в послеоперационном периоде остаются
до сих пор открытыми. Понимание механизмов повреждения лицевого нерва
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ j БИБЛИОТЕКА J
в зависимости от манипуляций, происходящих в операционной ране, позволяет систематизировать особенности хирургической тактики и техники его сохранения. Не до конца решённым остается также вопрос о значении параметров электромиографии дм прогноза послеоперационного состояния лицевой мускулатуры. Цель исследования
Улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с невриномами VIII нерва путем систематизации и разработки оптимальных методов хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва на основании оценки данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва.
Задачи исследования
-
Изучить и оценить основные показатели интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва на разньж этапах операции и уточнить их связь с функцией лицевой мускулатуры в раннем послеоперационном периоде.
-
Сопоставить особенности хирургических манипуляций в операционной ране и выявить наиболее опасные из них с точки зрения влияния на анатомическую и функциональную целостность лицевого нерва.
-
Выявить возможные механизмы повреждения лицевого нерва при различных хирургических манипуляциях в операционной ране и на разньж этапах оперативного вмешательства.
-
На основе показателей интраоперационного электрофизиологического мониторинга определить основные принципы хирурги теской тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва.
Научная новизна
На большом клиническом материале произведен анализ вызванной
электрофизиологической активности лицевой мускулатуры на разньж этапах
операции у больных с невриномами VIII нерва. Осуществлено сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга лицевого нерва с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, что дало возможность уточнить возможные причины повреждения лицевого нерва в зависимости от этапа операции и хирургических манипуляций и представить оптимальные рекомендации по их устранению.
Систематизированы и определены основные принципы хирургической тактики и техники сохранения лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва, что позволило улучшить функциональные результаты хирургического лечения этих опухолей и улучшить качество жизни больных.
Практическое значение
Доказанная высокая информативность и безопасность
интраоперационного мониторинга лицевого нерва в хирургии неврином VIII нерва позволяет рекомендовать его для более широкого практическою применения в нейроонкологии, в частности, в хирургии мостомозжечкового угла. Информация, полученная при мониторинге, предопределяет важные изменения хирургических приемов для сокращения случаев нарушения функции лицевой мускулатуры в послеоперационном периоде.
Анализ хирургических манипуляций и определение возможных механизмов повреждения лицевого нерва на разньж этапах операции дает возможность выявить наиболее опасные действия для нарушения анатомической и функциональной целостности лицевого нерва. Полученные результаты позволили систематизировать и определить основные принципы хирургической техники и тактики сохранения лицевого нерва.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Данные динамической интраоперационной электромиографии у больньж с невриномами VIII нерва позволяют достаточно объективно
оценивать функциональное состояние лицевого нерва во время операции и прогнозировать функцию мимической мускулатуры в послеоперационном периоде.
-
Сопоставление данных интраоперационного электрофизиологического мониторинга с хирургическими манипуляциями, происходящими в операционной ране, в зависимости от этапа операции даёт возможность выявить возможные патогенетические механизмы его повреждения.
-
Анализ полученных данных позволяет выявить наиболее опасные действия для целостности лицевого нерва и систематизировать хирургическую технику и тактику его сохранения.
Внедрения в практику
Практические результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, в нейрохирургическом отделении городской больницы №26 Санкт-Петербурга и нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Положения и выводы диссертации включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции РНХИ им. проф. А.Л.Поленова "Поленовские чтения", Санкт-Петербург (2003); 551-ом заседании Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина, Санкт-Петербург (2003); III съезде нейрохирургов Украины, Алушта (2003); VII Международном симпозиуме "Новые технологии в нейрохирургии", Санкт-Петербург (2004); заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей центральной нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2004).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 21 таблицу. В указателе литературы приводятся 150 источников: 28 отечественных и 122 иностранных.
