Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Краткие сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении геморроя .9
1.2 Краткие сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении анальной трещины 16
1.3 Краткие сведения о сочетании геморроя с анальной трещиной 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Общая характеристика больных 28
2.2 Методы исследования .32
2.3 К вопросу диагностики у обследованных больных 36
2.4 Методы статистической обработки данных исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения хронического геморроя iii-iv стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной группы 44
Глава 4. Результаты хирургического лечения хронического геморроя iii-iv стадии в сочетании с анальной трещиной у больных основной группы .61
Глава 5. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя iii-iv стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной и основной групп 77
Заключение 83
Выводы 91
Практические рекомендации .92
Список условных сокращений .93
Список использованной литературы
- Краткие сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении анальной трещины
- Краткие сведения о сочетании геморроя с анальной трещиной
- К вопросу диагностики у обследованных больных
- Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя iii-iv стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной и основной групп
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу (Воробьев Г.И. и соавт., 2006).
Геморроем страдает до 10–15 % взрослого населения (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Семионкин Е.И., 2004). По частоте геморрой среди заболеваний прямой кишки занимает первое место и при этом удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний достигает 34–41 % (Воробьев Г.И. и соавт., 2002; Ривкин В.Л. и соавт., 2004).
В последние годы отмечается неуклонный рост больных с запущенными стадиями геморроя, причем очень часто наблюдается сочетание геморроя с анальной трещиной (Алипьев В.Ю., Филон А.Ф., 1998; Delco F., Sonnenberg, 1998).
Если распространенность геморроя составляет 140–160 человек на 1000 взрослого населения, то частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15 % среди заболеваний толстой кишки и составляет 20–23 случая на 1000 взрослого населения (Вышегородцев Д.В., Богомазов А.М., 2002; Грошилин В.С., 2007; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2010).
По данным многих авторов, удельный вес больных, имеющих сочетанные заболевания прямой кишки, составляет 20–30 % и при этом отмечается тенденция к их росту (Кондратенко П.Г. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2007; Благодарный Л.А., Жарков Е.Е.,2007). Диагностика и выбор метода лечения сочетанных заболеваний прямой кишки представляют собой сложную и еще не до конца изученную проблему (Ривкин В.Л. и соавт., 2001).
При хирургическом лечении сочетанных заболеваний прямой кишки встает вопрос: разделить хирургическое вмешательство на два этапа или произвести одновременную хирургическую коррекцию сочетанной патологии и когда следует поступать тем или иным образом (Тимербулатов В.М. и соавт., 1990).
В последние годы наметился заметный рост интереса колопроктологов к сочетанным операциям в области прямой кишки, эти операции избавляют больных от повторных хирургических вмешательств, приносят экономический и психологический эффект (Седлецкий Ю.И. и соавт, 1991; Кулжабаев Т., 1999; Маховский В.З. и соавт., 2002).
Следует отметить то, что одни авторы указывают на необходимость расширения показания к сочетанным операциям (Алипьев В.Ю., Филон А.Ф., 1998; Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б, 2000; Мухаббатов Д.К. и соавт., 2006), отмечая
их положительные стороны, другие (Маховский В.З. и соавт., 2002;
Тимербулатов В.М. и соавт., 2007) подходят к этому вопросу очень осторожно. Они считают, что после таких операций процент осложнений увеличивается, поэтому эти операции должны выполнять врачи-колопроктологи высокой квалификации и только по строгим показаниям.
Вопросы хирургического лечения геморроя в сочетании с анальной трещиной, их ближайшие и отдаленные результаты, возможные осложнения являются актуальными, что требует особого подхода к выбору метода хирургического лечения этой сочетанной патологии (Ривкин В.Л. и соавт., 1994; Кулжабаев Т., 1997; Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б,, 2000; Kaelos I. et all., 2005).
До настоящего времени нет окончательно сформулированных, четко обоснованных показаний и противопоказаний к сочетанным операциям при хроническом геморрое III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной. Это послужило основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную методику хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Разработать способ ушивания раны после иссечения хронической анальной трещины.
-
Определить показания к применению усовершенствованной методики хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной традиционными и усовершенствованными методиками в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах.
Научная новизна:
-
Впервые нами в Кыргызской Республике разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика оперативного вмешательства при хроническом геморрое III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Предложен способ поперечного ушивания раны анального канала, остающегося после иссечения хронической анальной трещины.
-
На основании изучения и анализа клинического материала определены показания к применению усовершенствованной методики оперативного вмешательства при хроническом геморрое III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с анальной трещиной традиционными и усовершенствованными методиками показал, что применение усовершенствованных сочетанных оперативных вмешательств значительно снижает процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. Так, недостаточность анального сфинктера 1-й степени в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась у 6,2 % больных контрольной группы, и у 1,5 % пациентов основной группы, в отдаленные сроки такое осложнение отмечено у 10,7 % больных контрольной группы и у 2,6 % пациентов основной группы.
Практическая значимость полученных результатов:
-
Разработана и применена усовершенствованная методика хирургического лечения хронического геморроя III–V стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Предложенный способ поперечного ушивания раны анального канала, остающейся после иссечения хронической анальной трещины, создает условия для ее более быстрого заживления.
-
При хроническом геморрое III–IV стадии в сочетании с анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера показано применение усовершенствованных методик геморроидэктомии и иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны в поперечном направлении.
-
Усовершенствованные методики лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с анальной трещиной позволяют сократить сроки временной нетрудоспособности больных. Так, сроки пребывания больных основной группы в стационаре составляли 9,2±0,4 койко-дня, а пациентов контрольной группы – 10,6±1,1 койко-дня.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Разработанная и внедренная в клиническую практику усовершенствованная методика оперативного вмешательства позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения хронического геморроя III–IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.
-
Разработанный и внедренный в клиническую практику способ поперечного ушивания раны после иссечения анальной трещины способствует более быстрому заживлению раны.
-
Показанием для применения усовершенствованной методики геморроидэктомии и иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны в поперечном направлении является хронический геморрой III–IV стадии в сочетании с анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера.
-
При применении предложенных методик геморроидэктомии и иссечении анальной трещины значительно снижается количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Личный вклад соискателя. Личное участие автора в получении
результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, статистической обработке полученных данных.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения проктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Основные положения диссертационной работы включены в учебные программы по подготовке студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии, а также на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета.
Апробация результатов исследования. Основные положения
диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научной конференции медицинского факультета, посвященной 20-летию КРСУ (г. Бишкек, 2013); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию медицинского факультета КРСУ (г. Бишкек, 2014); совместном заседании сотрудников кафедр «Общей и факультетской хирургии», «Госпитальной хирургии» КРСУ, «Пропедевтической хирургии» КГМА, кафедры хирургических болезней МВШМ при УНПК МУК и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (г. Бишкек, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемом журнале ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 117 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка библиографических источников из 254 наименований, из них 106 русскоязычных авторов и 148 авторов из дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 18
Краткие сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении анальной трещины
Развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале приводит к постепенному и необратимому выпадению геморроидальных узлов (23,32,69).
С увеличением длительности заболевания весьма характерными признаками геморроя становятся увеличение размеров геморроидальных узлов и постепенное их выпадение из анального канала (23,32,69).
Мышечный и соединительнотканный каркас уже не удерживает геморроидальные узлы в анальном канале, от чего происходит выпадение их. Длительное выпадение узлов в свою очередь приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца (23,32,69).
Большинство авторов считают, что в начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах, поэтому имеется возможность обратимости патологического процесса (78,79). Авторы указывают, что выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях обусловлено не сосудистыми изменениями, а нарушениями эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале (23,32,69,78,79).
Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей, развитию геморроя и дистрофических изменений в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, ведет к смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и их выпадению из анального канала. Эти процессы развиваются под действием неблагоприятных факторов, к которым относятся запор, натуживание при затрудненной дефекации, беременность, длительное вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, прием алкоголя (80,84).
В зависимости от локализации геморроидальных узлов выделяют внутренний геморрой, при котором узлы находятся кнутри от зубчатой линии анального канала и наружный с расположением узлов дистальнее зубчатой линии (97,98). В клинической практике нередко встречается и сочетанная локализация геморроя (97,98).
Геморроем страдают люди любого возраста, чаще болеют мужчины (23,97,98). Геморрой проявляется двумя вариантами клинического течения – хроническое течение заболевания и острый геморрой. При хроническом течении заболевания симптомокомплекс складывается из повторяющихся кровотечений, обусловленных дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода (129). Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается более чем у 50% пациентов (9,10). Следующим по частоте симптомов, характерным для геморроя является выпадение геморроидальных узлов (23,32,57,98). С увеличением длительности заболевания число больных с выпадением геморроидальных узлов почти в два раза превышает число пациентов с кровотечениями из заднего прохода (23,32,57,98). У больных с хроническим геморроем наблюдаются тупая постоянная боль в заднем проходе, дискомфорт и анальный зуд (23,46,47,98). Основой болевого синдрома при хроническом геморрое чаще всего является хроническая анальная трещина(23,46,47,98).
Дискомфорт и анальный зуд более характерны для поздних стадий заболевания (23,98).
Хроническое течение геморроя подразделяют на четыре стадии (23,98). Для первой стадии является характерным только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с кровотечением или без него, но самостоятельным их вправлением в анальный канал.
При третьей стадии отмечается периодическое выпадение геморроидальных узлов из анального канала с кровотечением или без него, требующее их ручного вправления. Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки с кровотечением или без него, невозможностью их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (23,98). В основе развития острого геморроя лежит острый тромбоз геморроидальных узлов (23,32). Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах и распространяется в дальнейшем на наружные узлы. Реже встречается изолированный тромбоз наружных геморроидальных узлов, проявляющийся в виде тромбированного образования округлой формы и сохраняющийся на протяжении 2-3 месяцев (23,32). Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три степени (23). Первая степень характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй степени характерно присоединения воспаления геморроидальных узлов. При третьей степени на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи (23).
Краткие сведения о сочетании геморроя с анальной трещиной
Для обследования больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной, кроме общеклинических исследований были проведены инструментальные, а также специальные методики исследований.
Вначале тщательно изучали жалобы больных, подробно собирали анамнестические данные, осуществляли общий осмотр больных. После этого больным осуществляли специальные, инструментальные и лабораторные исследования.
Так как при сборе анамнеза мы особое внимание обращали на возраст пациентов, в котором проявились признаки геморроя и когда присоединились симптомы анальной трещины, выяснили какие методы лечения ранее применялись, устанавливали частоту и характер дефекации, влияние на течение заболевания характера питания, уточняли стадии выпадения внутренних геморроидальных узлов и характер боли во время, а также после дефекации, появление крови при этом.
Выясненные данные нам помогали до осмотра больных судить о характере сочетанных заболеваний прямой кишки.
Такое исследование имеет важное значение для оценки состояния больного в плане осуществления оперативного вмешательства и служить основой для выбора, а также для проведения специальных методов исследования. На первом месте среди специальных методов исследования стоит осмотр промежности, перианальной области и заднепроходного отверстия. Осмотр проводили в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле, в положении как при операциях на промежности. При этом особое внимание обращали на форму промежности, расположения заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, степень выпадения внутренних геморроидальных узлов и локализацию анальной трещины. Локализацию анальной трещины определяли путем разведения краев заднего прохода.
Учитывая, что при поздних стадиях хронического геморроя в сочетании с анальной трещиной болевой синдром выражен незначительно, мы осуществляли пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяли эластичность и протяженность сфинктера, состояние мышц тазового дна, оценивали тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, наличие сфинктероспазма, болезненность.
Больным осуществляли ректороманоскопию и при наличии показаний колоноскопию и ирригоскопию. Так ректороманоскопию удалось выполнить у 129 (48,7%) больных. Остальные больные не согласились на ректороманоскопию из-за боязни на возможного появления или усиления болей в области заднего прохода во время выполнения этого исследования. А колоноскопия осуществлена у 18 (6,8%) больных, ирригоскопия у 23 (8,7%) пациентов.
Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки оценивали путем исследования сократительной функции сфинктера.
Для исследования функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки мы пользовались сфинктерометром А.М. Аминева. Прибор состоит из оливы, которую вводят в прямую кишку и с помощью стержня с крючком соединяют снаружи с обычными весами типа «безмен». Исследование состояния запирательного аппарата прямой кишки сфинктерометром А.М. Аминева проводили в положении больного лежа на левом боку с согнутыми к животу коленями. Сперва исследование осуществляли в покое, а затем при максимальном сокращении анального сфинктера больным. При этом сила сокращения сфинктера заднего прохода определялась в граммах.
Исследование проводилось по 3 показателям: тоническое напряжение в покое, максимальное усилие и волевое сокращение.
Такое исследование нами проведено у 135 (51%) больных до хирургического вмешательства и на 25-30 день после операции. Учитывая выделения крови при акте дефекации нами для изучения состояния свертывающей системы крови у больных с хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной были исследованы протромбиновый индекс, количество тромбоцитов и время свертывания крови по Моравицу у 186 (70,2%) пациентов.
К вопросу диагностики у обследованных больных
Внедрение в клиническую практику и применение в стационарах различных методов геморроидэктомии, задней и боковой дозированной сфинктеротомии, а также иссечение анальной трещины с оставлением открытой раны при сочетании хронического геморроя III-IV стадии с анальной трещиной повлекло за собой наряду с улучшением результатов лечения появлению ряда проблем. После этих операций у части больных в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдаются осложнения. Наиболее серьезной проблемой является послеоперационный болевой синдром при применении хирургического метода лечения при хроническом геморрое в сочетании с анальной трещиной. Кроме того одним из опасных осложнений хирургического метода лечения является развитие кровотечения из культи сосудистых ножек иссеченных геморроидальных узлов, требующих, для остановки кровотечения, экстренных мероприятий.
У больных перенесших операцию, сохраняется риск инфицирования раны каловыми массами и микрофлорой кишечника, поэтому не исключается возможность развития острого парапроктита. Если во время операции иссекается большие участки слизистой оболочки анального канала и кожи перианальной области сохраняется вероятность развития стриктуры анального канала или его рубцовая деформация.
Проблематичным становятся иссечение анальной трещины и геморроидэктомия с боковой подслизистой дозированной сфинктеротомией поскольку с одной стороны такое оперативное вмешательство не является методом лечения геморроя, а с другой существует риск развития анального недержания в послеоперационном периоде. Изучение литературы по хирургическому лечению хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной, а также наш клинический опыт с анализом различных способов геморроидэктомии, иссечение анальной трещины с оставлением открытой раны боковой подслизистой дозированной сфинктеротомией в сравнительном аспекте позволили нам разработать усовершенствованную методику хирургического лечения такой сочетанной патологии. Предложенная нами методика хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной заключалась в следующем (предпатент): - медленное растяжение заднего прохода в горизонтальном направлении ректальным зеркалом средних размеров, до соприкосновения друг с другом его ручек; - иссечение внутренних геморроидальных узлов с максимальным сохранением не измененных участков слизистой оболочки анального канала; - иссечение анальной трещины с ушиванием образовавшейся раны в поперечном направлении; - иссечение наружных геморроидальных узлов циркулярно с максимальным сохранением здоровой части кожи перианальной области с ушиванием образовавшейся раны; - сохранение анаректальной линии по окружности заднепроходного отверстия, кроме места локализации анальной трещины.
Усовершенствованной нами методикой прооперированы 135 больных с хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной. Эти больные в нашем исследовании составили основную группу. Все эти больные в отделении проктологии поступили через консультативную поликлинику Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения КР.
Среди больных основной группы мужчин было 76 (56,3%), а женщин 59(43,7%). В этой группе среди больных так же преобладали пациенты молодого и среднего возраста (Таблица 12), то есть трудоспособного возраста обоего пола от 30 до 60 лет – 124(91,8%). Средний возраст больных составил 42,3±1,2 лет. При изучении характера трудовой деятельности установлено, что – 54 (40%) человека занимались физическим трудом, 48(35,6%) больных умственным трудом, а 33(24,4%) пациента смешанной трудовой деятельностью.
Больная И., 1972 года рождения (Медицинская карта стационарного больного №6445/289), поступила 02.03.2015 года в отделение проктологии с жалобами на боли в области заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов и появление крови при дефекации. Больной себя считает в течении 8-и лет. Лечилась амбулаторно свечами, мазями без эффекта. Работает в сельском хозяйстве.
Объективно: Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 130/90мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Со стороны печени и почек без особенностей. Диурез не нарушен. Стул – склонности к запорам.
Пальцевое исследование прямой кишки безболезненное. Ампула прямой кишки обычной формы, стенки кишки эластичные. В анальном канале на 3-7-11-и часах выраженные геморроидальные узлы, а на 6-ти часах определяется дефект слизистой оболочки протяженностью около 1-го см, с плотными краями. Тонус анального сфинктера повышен (тоническое напряжение в покое - 678 гр., волевое сокращение - 229 гр., максимальное усилие - 907 гр.).
Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя iii-iv стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной и основной групп
После обработки операционного поля и обкладывания его стерильным бельем при помощи ректального зеркала средних размеров плавно и медленно осуществляли растяжение анального жома в горизонтальном направлении, т.е. в 3-9 часах по «условному циферблату» до соприкосновение ручек ректального зеркала друг с другом. После чего поочередно иссекали внутренние геморроидальные узлы, расположенные на 3-7-11-ти часах с ушиванием ран слизистой оболочке анального канала рассасывающимися нитями наглухо.
Потом циркулярно иссекали наружные геморроидальные узлы с сохранением зубчатой линии, с ушиванием раны так же наглухо рассасывающимися нитями. В последнюю очередь иссекали анальную трещину и образовавшуюся рану ушивали в поперечном (горизонтальном) направлении рассасывающейся нитью. В прямую кишку вставляли узкую марлевую полоску, пропитанную мазью левомеколь и газоотводную трубку (часть одноразовой системы длиной 12-15 см.). Нами при сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения 265 больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной, разделенных на две исследуемые группы в зависимости от характера сочетанных хирургических вмешательств были учтены: выраженность послеоперационного болевого синдрома; возникновение кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде; рефлекторная задержка мочеиспускание; сроки стационарного лечения и длительность нетрудоспособного периода; развитие стриктуры анального канала; рецидив заболевание; возникновение недостаточности анального сфинктера.
Сравниваемые нами сочетанные операции при хроническом геморрое III-IV стадии сочетании с анальной трещиной являются патогенетически обоснованными и радикальными, так как при этих операциях иссекаются все геморроидальные узлы и анальная трещина, устраняется спазм анального сфинктера. Несмотря на это сравнительный анализ результатов хирургического лечение хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной показал, что у больных контрольной группы послеоперационные осложнения встречались чаще, чем у пациентов основной группы. Так в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром отмечен у 93 (71,5%) пациентов контрольной группы и у 56 (41,5%) больных основной группы. На 3-4 день после операции во время первой дефекации боль возникла у 76 (58,4%) больных контрольной группы и 32 (23,7%) пациентов основной группы. Кроме того, у некоторых больных тупые боли в области послеоперационных ран сохранились до 7-8 суток. Такие тупые боли отмечали 68 (52,3%) больных контрольной группы и 29 (21,5%) пациентов основной группы. Боль фактически исчезала на 9-10-ие сутки после операции у всех больных.
Среди больных контрольной группы у 2 (1,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развилось кровотечение. При ревизии послеоперационных ран у этих больных выяснено, что причиной кровотечении явилось соскальзывание лигатуры из культи сосудистой ножки иссеченного геморроидального узла на 11-ти часах по «условному циферблату», что потребовало повторного ушивание раны культи сосудистой ножки геморроидального узла. Среди больных основной группы такое осложнение не наблюдалось.
Следует еще отметить то, что на следующий день во время первой перевязки, когда удаляли марлевую салфетку из анального канала отмечено незначительное выделение крови из прямой кишки у 39 (30%) больных контрольной группы и у 12 (8,9%) пациентов основной группы. Далее у 5 (3,8%) больных контрольной группы и у 2 (1,5%) пациентов основной группы наблюдалось рефлекторная задержка мочеиспускания.
На 3-4-й день после операции во время дефекации отмечали ее затруднение 37 (28,5%) больных контрольной группы и 14 (10,4%) пациентов основной группы. В послеоперационном периоде у 1 (0,8%) больного контрольной группы развился острый парапроктит, потребовавший повторное оперативное вмешательство. Такое осложнение среди больных основной группы не наблюдалось. Измерение температуры в анальном канале на 3-5-7-ые сутки после операции показало меньшую выраженность местного воспалительного процесса в ранах анального канала у больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы: 37,3±0,2; 37,5±0,1; 37,2±0,1; и 37,4±0,3 ; 37,8±0,2; 37,3±0,2; соответственно. На 25-30-е сутки из 69 (53%) повторно осмотренных больных контрольной группы 7 (5,4%) человек жаловались на недержание газов, из 66 (48,9%) пациентов повторно осмотренных пациентов основной группы 2 (1,5%) человека отмечали недержание газов. При анализе сроков пребывания пациентов на стационарном лечении выяснено, что сроки лечения больных в стационаре существенно отличались в контрольной и основной группах. Так больные контрольной группы в стационаре находились в среднем 10,6±1,1 койко-дня, а пациенты основной группы 9,2±0,4 койко-дня (Р 0,05). Сроки нетрудоспособности у больных контрольной группы в среднем равнялись 30,2±1,4 дня, а у пациентов основной группы 28,4±1,2 дня. Нами в сравнительном аспекте изучены также отдаленные результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной в сроки от 6 месяцев до 3-х лет у 75 (57,7%) больных контрольной группы и у 78 (57,8%) пациентов основной группы.