Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях кишечника : Клинико-экспериментальное исследование Хестанов, Артур Карамурзаевич

Введение к работе

з Актуальность проблемы. С начала использования огнестрельного оружия и по настоящее время лечение огнестрельных повреждений кишечника представляет серьезную проблему. В боевых условиях их частота достигает 60% от общего числа абдоминальных ранений, а в группе умерших составляет 80% [Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Зубарев П.Н. 1993]. В мирной обстановке последних лет эти ранения стали встречаться значительно чаще [Ермолов А. С. и соавт., 2002], так в республике РСО-Алания с населением 600 тысяч, с 1990 по 2000 год от огнестрельных повреждений погибло 974 (0,16%) человека, причем раненные с повреждением кишечника составили 16,1% от этого числа. Больные с подобными повреждениями занимают особое место по причине высокой летальности - 6,8-53,3% [Алексеев А.В., 1986; Алисов П.Г., 1993; Пахомова Г.В., Оранский А.В., 2002], высокой частоты развития послеоперационных осложнений - 40-65% [Shannon F.L. et al. 1985; Stewart R.M. et al. 1994]. Причиной смерти половины больных являются внутрибрюшные послеоперационные осложнения [Ivatury R.R. et al. 1988; Nelken N., Lewis F., 1989], причем поданным военных хирургов прогрессирующий перитонит развивается у 29%-38,4% [Ли-сицин К.М., РевскойА.К., 1998; Нечаев ЭА, 1992; Шеянов С.Д., 1996], поданным гражданских хирургов — в 2-16% [Дзгоев Х.В., 1999; Шеянов С.Д., 1996; George S.M. et al, 1989]. Оказание специализированной помощи гражданскому населению имеет особенности [Руманенко Е.К.,1998; Ермолов А.С. и соавт., 2002], и, несмотря на большой опыт лечения боевых ранений, гражданские хирурги не имеют четко выработанной концепции в решении вопросов хирургической тактики при огнестрельных повреждениях кишечника. Такое положение во многом обусловлено различной оценкой степени повреждения тканей в зоне воздействия контузионного синдрома. Несмотря на установленное пагубное воздействие пульсовой волны на ткани кишечной стенки, микрососудистую сеть, нервный аппарат [Попов В.Л., Дыскин ЕАД994; Ревской А.К. и соавт., 2000], границы и степень этого воздействия на современном уровне, особенности течения процесса во временной динамике изучены нсДЧУАЭДДОЬВД^ЙЦМЦает

на себя внимание недостаточная освещенность проблемы в доступной литературе. Все изложенное позволяет считать проблему хирургической тактики при огнестрельных повреждениях кишечника несомненно актуальной. Будучи всегда объектом пристального внимания военных хирургов, она приобрела особую актуальность и для гражданских врачей.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения раненых с огнестрельными повреждениями кишечника.

Задачами исследования являлись:

1. проанализировать причины послеоперационных воспалительных осложнений и неудовлетворительных исходов лечения больных с огнестрельными ранениями кишечника;

2. изучить морфологические изменения стенки кишечника в зоне контузион-ного воздействия в эксперименте и клинике;

3. исследовать в эксперименте метаболические процессы и нарушения микроциркуляции кишечной стенки в зоне воздействия контузионного синдрома в динамике;

4. изучить морфологические и микробиологические изменения в брюшной полости при огнестрельном ранении кишечника;

5. оценить в эксперименте основные типы хирургических вмешательств, используемых при огнестрельных повреждениях ободочной кишки;

6. разработать предоперационную лечебно-диагностическую программу и алгоритм практических действий хирурга для больных с огнестрельными ранениями кишечника;

7. выработать оптимальную интраоперационную хирургическую тактику с учетом данных морфо-функциональных изменений в зоне контузионного воздействия;

8. разработать комплекс консервативных и хирургических мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных воспалительных осложнений у больных с огнестрельными ранениями кишечника;

9. разработать способы оперативных вмешательств у больных с огнестрельными ранениями кишечника, позволяющие на восстановительном этапе уменьшить риск развития воспалительных осложнений и летальных исходов.

Научная новизна работы. Впервые в клинической практике на электронно-микроскопическом уровне изучены морфологические изменения стенки кишечника, подвергшиеся воздействию контузионного синдрома, вследствие огнестрельного ранения, с установлением степени и масштабов повреждений на различном удалении от зоны видимых разрушений. Впервые в эксперименте изучены микроциркуляторные нарушения и изменения метаболических процессов кишечной стенки в зоне огнестрельной раны в динамике. На основании комплексного изучения структурно-метаболических изменений» кишечной стенки в зоне воздействия контузионного синдрома выделены зоны различной степени повреждения с определением их протяженности. Полученные результаты о раневых процессах позволили патогенетически обосновать показания к выполнению резекции кишки и ее границы. Определены основные факторы (внутрибрюшные воспалительные осложнения, в первую очередь несостоятельность кишечных швов, тяжесть состояния пострадавшего), определяющие исход лечения раненых с огнестрельным повреждением кишечника. Впервые экспериментально установлена эффективность протекции проксимальной сто-мой кишечных швов, а также экстраперитонизации ушитой раны при хирургических вмешательств на ободочной кишке. Выработан диагностический алгоритм предоперационного этапа лечения. С патогенетической точки зрения научно обоснована хирургическая классификация огнестрельных ранений кишечника. Разработаны новые методики хирургического лечения больных с огнестрельными ранениями кишечника и с послеоперационными воспалительными осложнениями. Определены дифференцированные подходы и новые способы профилактики воспалительных осложнений при хирургической реабилитации больных, перенесших операции в связи с огнестрельным ранением кишечника.

Практическая значимость исследования состоит в том, что в результате разработана патогенетически обоснованная рабочая хирургическая классификация огнестрельных ранений кишечника, определяющая дифференцированный подход в выборе хирургического метода лечения. Выработан лечебно-диагностический алгоритм на всех этапах хирургического лечения. Разработан ряд методик (способ формирования колостомы, способ формирования толстокишечного анастомоза, стимуляции моторной активности кишечника, устройство для лечения разлитого перитонита, устройство для анастомоза, зажим кишечный эластичный) улучшающих результаты, как непосредственного лечения огнестрельных повреждений кишечника, так и этапа хирургической реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

9. Огнестрельные ранения кишечника относятся к числу наиболее тяжелых повреждений в условиях мирного времени. Исход лечения в значительной степени предопределяется дифференцированной хирургической тактикой, учитывающей не только тяжесть повреждения и состояния пациента, наличие воспалительных изменений, но и патогенетические особенности огнестрельной раны кишечной стенки.

10. Изменения кишечной стенки при огнестрельном ранении обнаруживаются далеко за пределами определяемых визуально или световой микроскопией границ зоны некроза поврежденных тканей. Выраженность изменений определяется баллистическими характеристиками ранящего снаряда, удаленностью от раневого дефекта, временем с момента травмы, отделом кишечника.

11. Предложенная рабочая классификационная схема позволяет выработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к выбору хирургического вмешательства. Разработанный арсенал лечебных методов позволяет значительно улучшить результаты лечения раненых с огнестрельным повреждением кишечника.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. на Всероссийской научно-практической конференции хирургов 26-27 сентября 1996 г, г. Калуга;

2. на региональной научно-практической конференции «Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов», 9-Ю ноября 1995 г, г. Владикавказ;

3) на региональной научно-практической конференции, посвященной 187-
летию Н.ИЛирогова, 1997 г, г. Владикавказ;

4. на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», 10-12 октября, 2001 г, г. Ростов-на-Дону;

5. на заседании проблемной комиссии «Колопроктология» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, 12 октября 200 Г г, г. Ростов-на-Дону;

6. на конференции «Повреждения толстой кишки в мирных и военных условиях», 23 ноября 2001 г, г. Москва;

7. на заседании проблемной комиссии «Колопроктология» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, 20 сентября 2002 г, г. Санкт-Петербург;

8. на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля, 27-28 сентября 2002 г, г. Нальчик;

9) на совместном заседании хирургических кафедр Северо-Осетинской госу
дарственной медицинской академии и Научного хирургического общества
РСО-Алания, 31 октября 2003 г, г. Владикавказ;

Получено 3 авторских свидетельства на изобретение и 2 приоритетные справки в соответствии с пунктом 1 ст. 19 патентного закона РФ от 21.10.93. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 428 источников (233 отечественных, 195 иностранных). Работа изложена на 298 страницах рукописного текста, содержит 62 таблицы, 63 рисунков.