Введение к работе
Актуальность проблемы. Оказание хирургической помощи пострадавшим с проникающими абдоминальными ранениями (ПАР) до настоящего времени сводится к неотложной операции - лапаротомии. Операция при этом рассматривается как диагностическая манипуляция, также как доступ для коррекции поврежденных органов [Ф.Х. Кутушев и соавт., 1984; К.М. Лисицин и соавт., 1984; А.Е. Романенко, 1985; Д.Ф. Скрипниченко, 1986; И.З. Козлов и соавт., 1988; М.Г. Шевчук и соавт., 1988; М.Г. Урман, 1992]. Но, как показывают исследования ряда авторов, ПАР в 35-50% случаях не сопровождаются повреждениями органов [Е.А. Вагнер и соавт., 1980; Д.В. Усов и соавт., 1982; Ф.Х. Кутушев и соавт., 1989; А.И. Корабельников, 1990; А.Л. Буянов, 1998; С.А. Касумьян и соавт., 1999]. Применяя общепринятые методы оперативного лечения, мы наносим дополнительную операционную травму, усугубляя тяжесть состояния пострадавшего. В то же время немало случаев, когда после лапаротомии возникают тяжелые осложнения с летальными исходами. В связи с этим чрезвычайно важно совершенствование методов оперативного доступа, что диктуется бурным развитием неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий (МХТ) на современном этапе развития хирургии [М.И. Прудков, 1999; A.M. Шулутко и соавт., 1999; А.И. Борисов и соавт., 2000; И.И. Затевахин и соавт., 2000; Р.Б. Мумладзе и соавт., 2001; В.М. Тимербулатов и соавт., 2002].
В последние годы все чаще появляются сообщения об успешном применении лапароскопии при ПАР [Г.А. Баранов и соавт., 1996; А.Е. Борисов и соавт., 1998; А.Л. Буянов и соавт., 1998; В.В. Бояринцев и соавт., 1999; А.Г. Бебуришвили и соавт., 1999; С.А. Касумьян и соавт., 1999; Н.А. Майстренко и соавт., 1999]. Но, несмотря на большое число послеоперационных осложнений и летальность, все же абсолютное большинство хирургов в своей практике продолжают придерживаться активной тактики, полагая, что лапаротомия менее опасна. Причиной тому является отсутствие лечебно-диагностического алгоритма с позиции неинвазивных и МХТ, методических разработок в данном
направлении и малочисленность сообщений в литературе о выборе малотравматичных методов операции [М.Г. Урман, 1992; A.M. Шулутко и соавт., 1997; А.Г. Хасанов и соавт., 2003]. Все это требует изменения и совершенствования диагностики и выбора адекватного объема оперативного вмешательства с позиции МХТ, которые могут значительным образом влиять на результат лечения данной категории пострадавших.
Повреждения поджелудочной железы (ПЖ) в 66-75% случаях
осложняются травматическими панкреатитами (ТП) [В .И. Филин с соавт, 1983;
Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986; А.Г. Кононов и соавт., 1990; С.А.
Кулаженков и соавт., 1992; А.К. Ермашинцев и соавт., 1994]. В целях их
профилактики некоторые хирурги предлагают выполнить стволовую
ваготомию, патогенетически обосновывая данную тактику стойкой блокадой
секретин-панкреозиминового механизма регуляции внешнесекреторной
функции ПЖ [В.И. Филин и соавт., 1983; Ю.Г. Шапошников и соавт., 1986;
А.А. Курыгин и соавт., 1997]. Но селективная ваготомия вызывает
парасимпатическую денервацию других органов брюшной полости, что
является отрицательным моментом. Использование при этом селективной
проксимальной ваготомии удлиняет сроки операции и увеличивает ее
травматичность [А.А. Курыгин и соавт., 1997]. Поэтому использование
известных свойств избирательно-деструктивного воздействия
электромагнитных волн радиочастотного диапазона на нервные волокна для проведения парасимпатической денервации желудка и ПЖ при ее травмах, явилось бы высокоэффективным способом ваготомии в профилактике ТП [А.Г. Хасанов и соавт., 2000].
Целью исследования явилось улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики осложнений открытых абдоминальных повреждений с применением неинвазивных и миниинвазивных хирургических технологий.
Задачи исследования:
1. На основании ретроспективного анализа клинического материала определить причины развития осложнений после традиционных способов
оперативных вмешательств при открытых абдоминальных повреждениях.
2. Обосновать возможность использования неинвазивных и
миниинвазивных хирургических технологий в хирургической тактике при
открытых абдоминальных повреждениях и разработать лечебно-
диагностический алгоритм с их позиции.
-
Определить показания и противопоказания к использованию неинвазивных и миниинвазивных технологий в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях.
-
Изучить возможность использования электромагнитных волн в радиочастотном диапазоне в профилактике травматического панкреатита при открытых повреждениях поджелудочной железы.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с
открытыми абдоминальными повреждениями с использованием неинвазивных
и миниинвазивных технологии.
Научная новизна исследования. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм в хирургической тактике при открытых абдоминальных повреждениях (ОАП) с использованием неинвазивных и миниинвазивных технологий. На достаточном клиническом материале изучена частота, характер и причины послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости у пострадавших с ОАП. Научно обоснованы показания и противопоказания к использованию неинвазивных и миниинвазивных вмешательств при ОАП. Впервые рассмотрены возможности использования радиохирургической ваго деструкции в профилактике ТП при открытых травмах ПЖ. Изучены ближайшие и отдаленные результаты использования неинвазивных и миниинвазивных хирургических вмешательств при ОАП.
Практическая ценность работы. Обоснованы разработанные неинвазивные и миниинвазивные методы ранней диагностики и хирургического лечения при ОАП, в том числе с использованием эндоскопически ассистированных операций (ЭАО). Определены показания и противопоказания к ним. Установлены последовательность и объем
оперативного вмешательства у пострадавших с повреждениями органов брюшной полости. При ОАП показана возможность ранней диагностики доминирующего повреждения и проведения лечебно-диагностических мероприятий с использованием ультрасонографии и ЭАО. На достаточном клиническом материале показана возможность диагностики колото-резаных ПАР с использованием видеолапароскопии и проведения хирургических манипуляций из минилапаротомного доступа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Широкое использование неинвазивных и МХТ в диагностике при ОАП
позволяет своевременно диагностировать доминирующее повреждение,
определить последовательность действий хирурга, провести адекватные
оперативные вмешательства и профилактику послеоперационных осложнений.
-
Выбор оперативного доступа при ОАП зависит от локализации и характера повреждения, общего состояния пострадавшего, выраженности геморрагического шока и перитонита.
-
При ОАП возможно проведение эндоскопических и ЭАО, что значительно уменьшает инвазивность оперативных вмешательств.
4. При открытых травмах ПЖ использование радиочастотной
вагодеструкции желудка и ПЖ позволяет провести профилактику ТП.
Внедрение в практику: Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета (регистрационный номер № 5). Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной и общей хирургии БСМП г. Уфы, ГКБ № 21.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на республиканской конференции молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины», (Уфа, 2003); обсуждены на конференции БСМП (Уфа, 2003); на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2003); на проблемной комиссии «Основные хирургические заболевания» и межкафедральной конференции кафедр общей хирургии,
хирургии ИПО; на 1-ом съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); на Ассоциации хирургов РБ в 2003 г. (Уфа, 2003).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы включает 283 источника, из которых 219 принадлежат отечественным и 64 зарубежным авторам.
![Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4467/183971.png "Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Кузнецов Алексей Владимирович")
![Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4232/191897.png "Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс] Куркин Александр Васильевич")
