Введение к работе
Актуальность темы
Патологическое рубцевание операционной раны является актуальной медико -социальной проблемой современной хирургии (Aggarwal, Н.2008, Carantino, I.2010). Причины формирования патологических рубцов, куда включают келоидные и гипертрофические рубцы, до настоящего времени не определены. В настоящее время отмечено увеличение числа рубцовых повреждений кожи после хирургических операций, травм, ожогов, ран (Курганская И. Г., 2011). Гипертрофические и келоидные рубцы приводят к нарушению функций органов и тканей, вызывая порой инвалидизацию больного, что увеличивает затраты на лечение (Письменкова А.В., 2008). После эстетических операций патологические рубцы могут привести к стойкой психологической травме. Количество больных с подобными рубцами составляет 22-25% обратившихся в стационар за лечебной помощью (Озерская О.С., 2007). Такие рубцы формируются, в частности, после 40% хирургических вмешательств (Авдошенко К.Е., 2007). Перечень эффективных методов лечения патологических рубцов ограничен ввиду того, что они плохо поддаются коррекции и имеют тенденцию к рецидиву.
Хирургическое иссечение приводит к рецидиву келоидного рубца в 60 – 80%.
(Белоусов, А. Е., 2005). В связи с этим необходим контроль за рубцеванием и
поиск новых патогенетически обоснованных методов коррекции
неконтролируемого рубцового процесса кожи. Обширные рубцы и деформации –
это проблема хирургическая. Однако «невылеченная» келоидная болезнь,
является причиной рецидива рубца. То есть, в настоящее время стало
формироваться мнение, что патологические рубцы, возможно, не являются
самостоятельным заболеванием. Главной «хирургической» причиной
возникновения патологического рубца является избыточное натяжение. Однако нет определения, какое натяжение краев операционной раны при ушивании является нормальным. С «дерматологической» точки зрения выделяют так
называемую «келоидную болезнь». Также выделены в отдельные формы заболевания келоидом на отдельных частях тела. (Юцковская, Я.А. 2007).
Изолированное хирургическое иссечение келоидного рубца в большинстве случаев ведет к рецидиву рубца. Многочисленные способы дерматологического лечения, к сожалению, не приносят нужного результата, а именно, исчезновения рубца. Причины формирования патологических рубцов, в особенности келоидного рубца, до настоящего времени не определены. Нет мнений, связывающих келоидный рубец с каким – либо заболеванием или патологическим состоянием организма больного. Не выявлена связь между способом пластического ушивания операционной раны и возникновением патологического рубца. В связи с этим, изучение причин патологического рубцевания и определение способов профилактики грубого рубцевания на сегодняшний день является актуальной проблемой современной хирургии.
Цель работы: снижение риска образования патологических рубцов в области операционной раны за счет профилактических мероприятий и контроля за избыточным натяжением краев операционной раны при ушивании.
Задачи исследования
-
Изучить причины возникновения патологических рубцов при заживлении операционной раны с учетом патоморфологических особенностей их строения.
-
Дать объективную оценку степени избыточного натяжения краев операционной раны, как одной из причин неинфицированного патологического рубцевания в послеоперационном периоде.
-
Определить эффективность препарата Мезовартон, содержащего пептиды, для улучшения заживления операционной раны и профилактики грубого рубцевания.
4. Разработать методику профилактики и лечения келоидных рубцов.
-
Оценить отдаленные результаты изолированной хирургической коррекции келоидных и гипертрофических рубцов.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных после применения разработанных в эксперименте и внедренных в клинику методик «контролируемого рубцевания».
Научная новизна
Представленное автором диссертационное исследование является одним из первых в России и одним из немногих в мировой практике, посвященных профилактике и лечению патологических рубцов операционной раны.
На достаточном количестве клинических наблюдений (n=
173)проанализированы причины формирования патологических рубцов с точки зрения системности процесса рубцевания.
В эксперименте и в клинике проведено изучение изменения микро кровотока в
краях операционной раны в зависимости от степени натяжения её краев.
Рассчитан и предложен коэффициент «критической ишемии» в краях
операционной раны, при превышении которого невозможно заживление
операционной раны первичным натяжением с формированием
нормотрофического рубца. Получен патент на изобретение № 2616268 «Способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании» от 13 апреля 2017 года.
Подтверждено влияние пептидных препаратов на достоверное увеличение объема коллагена в коже, что повлияло на существенное улучшение и ускорение заживления операционной раны.
Впервые доказано, что келоидный рубец является одним из симптомов аутоиммунного синдрома (аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза), в связи с чем симптоматическое изолированное лечение при келоидах заведомо малоэффективно. В то же время нормализация эндокринного и иммунного статуса
в рамках комплексного лечения больных практически исключает формирование келоидного рубца.
Определена диагностическая эффективность показателей микро кровотока в краях операционной раны для оптимизации хирургической методики ушивания кожной раны и выбора способа пластического закрытия раны.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику метод определения микро кровотока в краях операционной раны, на основании которого разработана и внедрена методика определения избыточного натяжения краев операционной раны, что позволило прогнозировать варианты заживления операционной раны.
Применение пептидных препаратов по разработанной методике позволило существенно улучшить заживление операционной раны, что заметно сокращает сроки госпитализации больных в стационаре после операции.
Доказанная зависимость формирования келоидного рубца от аутоиммунного
тиреоидита позволяет рассматривать келоид как симптом заболевания
щитовидной железы. Это дает возможность излечить келоидный рубец в стационарных и амбулаторных условиях.
Разработанная методика профилактики избыточного натяжения краев операционной раны при ушивании и методика профилактики келоидного рубцевания внедрены в клиническую практику и дают отличные и хорошие отдаленные результаты.
Положения, выносимые на защиту
Исследование изменений микро кровотока в краях раны при ушивании с помощью лазерной допплерометрии является высокоинформативным методом, позволяющим определить степень избыточного натяжения краев операционной раны и дает возможность выбрать адекватный способ ушивания для заживления раны первичным натяжением.
Келоидный рубец всегда является проявлением аутоиммунного полиорганного синдрома и аутоиммунного тиреоидита с гипотиреозом. Лечение аутоиммунного тиреоидита приводит к прекращению дальнейшего роста келоидного рубца.
Разработанная методика профилактики избыточного натяжения краев операционной раны при её ушивании позволяет выбрать оптимальный способ пластического хирургического закрытия операционной раны.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные способы профилактики избыточного натяжения краев операционной раны при ушивании, способ профилактики келоидного рубца и способ улучшения заживления операционной раны внедрены в практику работы отделения микрохирургии ФГБНУ « Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского».
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- 3-м междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи 25-27 мая 2015 года, Москва;
-VI Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» 3-5 декабря 2015 г., Москва;
-2-й научно – практической конференции памяти Н.О. Миланова
«Актуальные вопросы микрохирургии». Секция « Пластическая и
реконструктивная хирургия» 17 – 18 февраля 2016 г., Москва.
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников
отделения микрохирургического (восстановительной и челюстно – лицевой хирургии) Российского научного центра хирургии, отделения анестезиологии – реанимации I (общей анестезиологии и реанимации) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского» 17 мая 2017 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 статей и тезисов докладов, из них 2 статьи в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук». Получен патент на изобретение № 2616268 « Способ прогнозирования заживления операционной раны при ушивании» от 13 апреля 2017 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 177 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 45 рисунками.