Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время остаётся нерешённым вопрос оптимальной тактики лечения при обнаружении кист одновременно и в почках, и в органах брюшной полости, что зачастую требуется при такой генетической патологии, как поликистоз почек. Больные с аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДГТКП), как правило, находятся под наблюдением урологов, акцент нередко ставится только на патологии почек - наличии в них кист, а возможному образованию кист в других органах внимания не уделяется (Алчинбаев М.К., 1998). Поликистоз почек - одно из наиболее тяжелых наследственных заболеваний почек, характеризующееся не только двусторонностью поражения почек и поражением других органов, но и присоединением различных осложнений (Джавад-Заде М.Д., 1977). Трудности в лечении больных с АДПКП обусловлены также тяжестью и полисиндромностью клинического течения этого наследственного заболевания, различием взглядов специалистов на способы лечения (Bourquia А., 2002). На протяжении нескольких десятилетий клиницистами были предложены различные, иногда прямо противоположные варианты тактики при поликистозе почек - от максимально активной, когда хирургическое лечение проводилось практически всем пациентам с верифицированным диагнозом, до предельно консервативной, с рекомендациями оперировать больных поликистозом почек только по жизненным показаниям - при кровотечениях, обтурации верхних мочевых путей камнем, нагноении кист (Ecder Т. et al, 2000). По данным C.Simon (1995) к возрасту 50 лет у 22% пациентов с поликистозом почек развивается терминальная почечная недостаточность, к возрасту от 58 лет - у 42% и к возрасту от 73 лет - у 72%. Появление, нарастание почечной недостаточности связано со сдавленней, атрофией паренхимы почек и зависит от количества, размеров, локализации кист (Джавад-Заде М.Д., 1977).
В литературе обсуждаются показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам при поликистозе почек, а также возможность использования
WMWHJ
ІКА І
etepfSTrftajT j
различных вариантов операций пйирозтод цн$$(Ш ВЯНИЙ Многие авторы
БИБЛИОТЕКА СПетер| «8
подчёркивают эффективность хирургического лечения больных с поликистозом
почек, в том числе с использованием эндовидеохирургических методик:
лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций,
реваскуляризирующих операций на почках (Lifson B.J., Teichman J.M., Hulbert J.C., 1998, Осипов И.Б., Колесникова И.Ф., Сейц К.А., 1999, Шкуратов СИ., Цыплаков Д.И., 2004, 2005, Костюков СИ., 2005). Однако чётко алгоритмированной тактики наблюдения и лечения больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с поликистозом почек с учётом возможностей и преимуществ эндовидеохирургической техники в литературе не имеется.
Для клинической практики является актуальной разработка лечебно-диагностического алгоритма для этой группы от этапа дифференциальной диагностики до определения хирургической тактики. Учитывая появление новых технологических возможностей в современной хирургии, разработка новых методов операций и технических приёмов, совершенствование ранее предложенных, обоснование тактики ведения больных с кистозными заболеваниями почек и в частности с АДПКП в сочетании с кистозными образованиями органов брюшной полости и без него, являются актуальными для хирургической практики.
Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику при сочетанных кистозных образованиях почек и органов брюшной полости.
Задачи исследования.
-
Оценить результаты эндовидеохирургической техники выполнения операций у больных с кистозными образованиями почек и органов брюшной полости, в частности у больных с поликистозом почек.
-
Оценить преимущества использования эндовидеохирургической техники выполнения операций при кистозных заболеваниях почек.
-
Оценить возможности выполнения эндовидеохирургической операции трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами при кистозных заболеваниях почек и в частности при поликистозе почек, обосновать
показания к этим доступам при хирургическом лечении больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек.
-
Разработать показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек.
-
Разработать технические приёмы выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек при поликистозе почек.
-
Разработать лечебно-тактический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек.
Научная новизна. Оценена эффективность и преимущества эндовидеохирургической техники выполнения операций у больных с сочетанными кистозными образованиями почек и органов брюшной полости, в частности с аутосомно-доминантным поликистозом почек. При выполнении эндовидеохирургических операций проведена оценка трансперитонеального и ретроперитонеального доступов, обоснованы показания к ним при хирургическом лечении больных с АДПКП. Разработаны показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек. Разработана техника выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек при их поликистозной трансформации. Разработан лечебно-тактический алгоритм для больных с кистозными заболеваниями почек с учётом особенностей течения наиболее тяжёлого заболевания этой группы - АДПКП.
Практическая значимость. Модифицированы технические приёмы выполнения эндовидеохирургических операций при АДПКП. Предложены варианты техники выполнения операций и дифференцированы показания для использования трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при эндовидеохирургическом лечении больных с поликистозом почек. Обоснованы показания и эффективность использования трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при проведении эндовидеохирургических операции у больных с АДПКП. Даны рекомендации по их использованию, указаны их преимущества и недостатки. Обосновано, что наиболее адекватным доступом при эндовидеохирургическом лечении больных с сочетанными
кистозными образованиями почек и органов брюшной полости является трансперитонеальный. Предложены для практического применения технические приёмы выполнения эндовидеохирургической оментореваскуляризации почек трансперитонеальным доступом при АДПКП. На основе оценки ближайших и отдалённых результатов эндовидеохирургического лечения больных с АДПКП наглядно показана эффективность хирургического лечения больных этим заболеванием и преимущества использования у них малоинвазивной техники. На основе чётко алгоритмированной тактики даны практические рекомендации по обследованию и хирургическому лечению больных с кистозными заболеваниями почек, позволяющие провести дифференциальный диагноз между простыми кистами и поликистозом почек, выявить поликистоз среди больных с сомнительным диагнозом, в семьях с АДПКП, определить показания к эндовидеохирургическому лечению больных с поликистозом почек. Положения, выносимые на защиту:
-
Своевременное выполнение хирургической операции у больных с аутосомно-доминантным поликистозом почек позволяет замедлить прогрессирование заболевания и в сроки до 12 месяцев затормозить наступление его осложнений.
-
Эндовидеохирургическая техника выполнения операций у больных с кистозными образованиями почек, в частности с АДПКП, является наиболее оптимальной, позволяющей провести хирургическую операцию не только столь же эффективно, как и при традиционной, «открытой» операции, но и менее травматично, легче переносящуюся больными.
3. Использование лечебно-тактического алгоритма у больных с кистозными
заболеваниями почек и в частности с АДПКП позволяет определить
эффективную, дифференцированную тактику при лечении больных этим
заболеванием.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику урологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-главный ОАО «РЖД».
Апробация. Результаты исследований доложены на: сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст.Новосибирск Западно-сибирской железной дороги (Новосибирск, 2003); конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященной 10-летию клиники хирургических болезней ФУВ Новосибирского медицинского института на базе Дорожной клинической больницы ст.Новосибирск (Новосибирск, 1999); X съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2005).
Личный вклад автора. Сбор и анализ материала произведён лично автором в полном объёме. Автор лично выполнил 90% хирургических вмешательств у больных АДПКП и 45% операций при простых кистах почек.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 57 отечественных и 143 зарубежных.
