Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Историческая справка 13
1.2. Общие представления о кровоснабжении кожи 17
1.3. Кровоснабжение тканей с осевым типом расположения сосудов (ангиосомная теория)
1.4. Роль перфораторных сосудов в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов
1.5. Дополнительные источники кровоснабжения 37
1.5.1. Vasa vasorum и их участие в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов 37
1.5.2. Пара- и интраневральные сосуды и их участие в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов 42
1.6. Осевые микрохирургические и микрососудистые лоскуты: общие
понятия, классификация 48
1.6.1. Определение и классификация осевых лоскутов 48
1.6.2. Общая характеристика кожно-фасциальных лоскутов 50
1.6.3. Поверхностный нижний эпигастральный лоскут .51
1.6.4. Эпигастральный лоскут у экспериментальных животных 53
1.6.5. Микрососудистый шов 54
1.6.6. Первичная и вторичная ишемия микрососудистых лоскутов 58
1.6.7. Ишемия лоскутов. Неоангиогенез. Неонейрогенез 59
1.6.8. Адаптация и интеграция сложных лоскутов 64
1.7. Кардиосинхронизированная функция артериальных сосудов 66
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 77
2.1. Экспериментальный раздел 77
2.2. Клинический раздел 98
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .103
3.1. Сосудистая архитектоника кожи белых крыс в области подъема эпигастрального лоскута (группа контроля) 103
3.2. Сосудистая архитектоника несвободного эпигастрального лоскута после его пересадки с необработанной ножкой 105
3.3. Периферическая реваскуляризация несвободного эпигастрального лоскута после его пересадки (с необработанной ножкой) 112
3.3.1. Тканевые реакции в коже несвободного эпигастрального лоскута после пересадки (с необработанной ножкой) 116
3.4. Сосудистая архитектоника несвободного эпигастрального лоскута после его пересадки с предварительной периартериальной симпатэктомией a. epigastrica superficialis
3.5. Периферическая реваскуляризация перемещенного несвободного эпигастрального лоскута после предварительной периартериальной симпатэктомии a. epigastrica superficialis 130
3.5.1. Тканевые реакции в коже несвободного эпигастрального лоскута после транспозиции с периартериальной симпатэктомией a. epigastrica superficialis .
3.6. Сосудистая архитектоника кожи несвободного эпигастрального лоскута после предварительной перивенозной симпатэктомии v. epigastrica superficialis
3.7. Периферическая реваскуляризация перемещенного несвободного эпигастрального лоскута после перивенозной симпатэктомией v. epigastrica superficialis
3.7.1. Тканевые изменения в коже несвободного эпигастрального лоскута после перивенозной симпатэктомией v. epigastrica superficialis 141
3.8. Сосудистая архитектоника кожи несвободного эпигастрального лоскута после симпатэктомии a. et v. epigastrica superficialis 143
3.9. Периферическая реваскуляризация перемещенного несвободного эпигастрального лоскута после симпатэктомии a. et v. epigastrica superficialis 150
3.9.1. Тканевые изменения в коже несвободного эпигастрального лоскута после симпатэктомии a. et v. epigastrica superficialis 152
3.10. Сравнительная характеристика процесса приживления несвободного эпигастрального лоскута после различных вариантов обработки сосудистой ножки 155
3.11. Интерпретация клинических случаев 158
3.12. Регенерация стенки осевых сосудов в области микрососудистых анастомозов
3.12.1. Регенерация стенки артерий в области микрососудистого анастомоза 167
3.12.2. Регенерация стенки вен в области микрососудистого анастомоза 170
3.12.3. Клиническая интерпретация полученных данных
3.13. Сосудистая архитектоника свободного эпигастрального лоскута после его пересадки (реплантации) на микрососудистых анастомозах 174
3.14. Периферическая реваскуляризация свободного эпигастрального лоскута после его пересадки (реплантации) на микрососудистых анастомозах
3.14.1. Тканевые изменения в коже свободного эпигастрального лоскута после его реплантации 187
3.14.2. Интерпретация клинических случаев 191
3.15. Роль vasa vasorum осевой артерии в кровоснабжении эпигастрального лоскута 213
3.15.1. Клиническая интерпретация полученных данных 217
3.16. Роль сосудов, сопровождающих нервы, в кровоснабжении кожи эпигастрального лоскута 218
3.16.1. Интерпретация клинических случаев 231
3.17. Капиллярная гипоперфузия в микрососудистых лоскутах после их реперфузии 236
3.17.1. Клиническая интерпретация полученных данных 244
3.18. Вторичная ишемия и феномен С. Керригана 250
3.18.1. Клиническая интерпретация полученных данных 254
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 259
Выводы 292
Практические рекомендации 295
Список сокращений 297
Список литературы
- Vasa vasorum и их участие в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов
- Сосудистая архитектоника несвободного эпигастрального лоскута после его пересадки с необработанной ножкой
- Периферическая реваскуляризация перемещенного несвободного эпигастрального лоскута после перивенозной симпатэктомией v. epigastrica superficialis
- Капиллярная гипоперфузия в микрососудистых лоскутах после их реперфузии
Введение к работе
Актуальность исследования
Микрососудистая технология появилась в середине XX в. Для ее возникновения сложились объективные предпосылки, такие как разработка шва на сосудах малого диаметра, специальных оптических средств увеличения и инструментария для прецизионной офтальмомикрохирургии.
Современный уровень развития реконструктивной пластической микрохирургии позволяет выбрать надежный и быстро исполняемый способ закрытия различных по форме и глубине мягкотканых и костных дефектов и обеспечить на выходе хорошую функциональность и эстетичность полученного результата. Данный способ предполагает выбор пластического материала по цвету и фактуре кожи, толщине и составу тканей, который включал бы в свой состав несколько анатомических тканей, связанных между собой общим кровоснабжением, на основе, например, осевых или перфораторных сосудов. Данная технология обычно не наносит вреда для зоны забора лоскутов (Истранов А. Л., 2015; Мельников Д. В., Старцева О. И. и др., 2016). Однако, несмотря на явный прогресс в совершенствовании хирургической техники и инструментального сопровождения операций по пересадке свободных и несвободных лоскутов, частота сосудистых осложнений, приводящих к частичной или полной гибели пересаженных комплексов тканей, многие годы варьирует от 5 до 8%, и тенденции к снижению частоты этих осложнений не прослеживается. По данным большого числа современных клиник реконструктивной микрохирургии, в основе этих нарушений лежит тромбоз в зоне венозных микрососудистых анастомозов, который значительно превышает по частоте тромбозы в зоне артериальных микроанастомозов. Многочисленные попытки технического усовершенствования выполнения венозных микроанастомозов не позволили снять эту проблему (Gao R., Loo S. et al., 2011). Коррекция сосудистых осложнений после пересадки микрососудистых лоскутов требует больших финансовых затрат от лечебного учреждения, что в условиях современной страховой медицины становится весьма разорительным. В связи с этим в ряде крупных больниц и госпиталей происходит вытеснение дорогостоящей микрохирургической технологии и возврат к старым, почти забытым многоэтапным методам: трубчатые филатовские стебли, длинные стебли Казарезова, стебли Хитрова, кросс-пластика и несвободные осевые лоскуты (Kusza K., Simeonow M., 2011; Grewal A. S., Erovic B. et al., 2012; Revenaugh P. C., Fritz M. A. et al., 2015).
Анализ причин гибели свободных аутотрансплататов на микрососудистых анастомозах стал очень актуальным в отечественной и зарубежной литературе (Белоусов А. Е., 1997, 1998; Attinger C. E., Evans K. K., Bulan E., et al., 2006; Kim J. Y., Lee Y. J., 2007). Данный анализ выявил дефицит исследований на всех этапах свободной пересадки различных аутотрансплататов на микрососудистых анастомозах.
В настоящее время для развития реконструктивной микрохирургии создана хорошая анатомическая основа: сформулированы концепция ангиосомного строения человеческого тела; концепция веносомов и нейро-васкулярных территорий (Taylor G. I., Palmer J. H., 1987; Taylor G. I., Gianoutsos M. P., Morris S. F., 1994; Taylor G. I., 2007). В этой связи появились новые возможности проанализировать причины гемодинамических расстройств в несвободных и свободных кожно-фасциальных лоскутах, пересмотреть ставшие уже аксиомой причины тромбозов (триада Р. Вирхова) в свободных лоскутах, а также проанализировать роль дополнительных источников кровоснабжения микрохирургических лоскутов и отсутствие таковых в микрососудистых.
Проведение продолжительных (в течение не менее двух недель) послеоперационных исследований гемодинамических расстройств в пересаженных свободных (денервированных) лоскутах в клинических условиях проблематично, так как требует большого числа пациентов с четко стандартизированными критериями отбора. К тому же каждый из них может страдать различными сопутствующими заболеваниями, которые (а также их фармакотерапевтическое сопровождение) оказывают значительное влияние на исход микрососудистой операции. Это обстоятельство требует особого подхода к интра- и послеоперационному ведению таких пациентов службой анестезиологии и реанимации. Анализ осложнений – многозатратное дело, однако такой анализ – один из важных и эффективных инструментов развития хирургической технологии.
Современные методы клинического контроля за состоянием свободно пересаженных комплексов тканей носят малоинвазивный характер (контактная термометрия, лазерная допплерометрия, симптом исчезающего пятна, УЗИ зоны сформированных микрососудистых анастомозов), которые к сожалению, не позволяют оценить морфологическую картину сосудистого русла несвободного и свободного лоскутов в разные сроки после их пересадки, процессы периферической реваскуляризации, а также роль дополнительных источников
кровоснабжения лоскутов с позиции современной концепции нейро-васкулярных территорий (Taylor G. I., 1979; Taylor G. I., Corlelt R., Boyd J. B., 1983). С этой целью наиболее удобными с этической точки зрения являются экспериментальные исследования на лабораторных животных, которые позволяют детально оценить реакции сосудистого русла лоскута и возможность их коррекции для повышения частоты выживаемости, приживляемости лоскута в реципиентном ложе. Полученные таким путем фундаментальные данные могут дать бесценный материал для интерпретации причин сосудистых осложнений в клинической практике, а также помогут сформулировать соответствующий алгоритм по их профилактике.
Цель исследования: изучить причины хирургических осложнений после несвободной и свободной аутотрансплантации осевого кожно-фасциального эпигастрального лоскута у экспериментальных животных; провести анализ клинических осложнений и разработать основные пути их профилактики.
Задачи исследования
-
Изучить особенности кровоснабжения осевого кожно-фасциального эпигастрального лоскута в стандартной разметке.
-
Установить характер реакции сосудистого русла и особенности процессов восстановления периферического кровообращения в несвободных эпигастральных лоскутах с интактной сосудистой ножкой в различные сроки после их пересадки и последующей интеграции в реципиентном ложе.
-
Провести экспериментальную оценку влияния различных вариантов обработки сосудистой ножки несвободного эпигастрального лоскута на состояние его сосудистого русла, восстановление периферического кровообращения и его интеграции в реципиентном ложе.
-
Выявить особенности регенерации стенки осевых сосудов эпигастрального лоскута в области микрососудистых анастомозов.
-
Оценить реакции сосудистого русла и процесса восстановления периферического кровообращения в свободных лоскутах в различные сроки после их реперфузии и последующей интеграции в реципиентном ложе.
-
Установить причины капиллярной гипоперфузии в коже реперфузированных свободных лоскутов.
-
Разработать основные алгоритмы профилактики хирургических осложнений после аутотрансплантации свободных осевых кожно-фасциальных лоскутов на основе анализа клинических случаев.
Научная новизна исследования
Впервые было выявлено, что периферическая реваскуляризация свободного и несвободного кожно-фасциального лоскутов происходит на фоне строго определенных изменений кровообращения центрального типа: I – период сосудистого спазма осевых сосудов лоскута (1-е – 3-и сутки); II – период выраженной дилатации осевых сосудов лоскута (4–14-е сутки). Процесс периферической реваскуляризации влияет на тип формирующегося кожного рубца. Показана возможность участия в кровоснабжении несвободных кожно-фасциальных лоскутов паравазальных сосудов осевых артерий и сосудов, сопровождающих кожные чувствительные нервы.
Впервые было проведено комплексное исследование по выявлению основных причин хирургических осложнений после аутотрансплантации несвободных и свободных осевых кожно-фасциальных лоскутов. Доказано, что основными причинами сосудистых осложнений после аутотрансплантации свободных осевых кожно-фасциальных лоскутов являются нарушения кровоснабжения стенки венозных сосудов, а также гемодинамические расстройства в реперфузированных тканях лоскутов, обусловленные продолжительной первичной ишемией, денервацией сосудистого русла лоскутов и связанными с ними нарушениями капиллярной перфузии и венозного дренажа. Разработан алгоритм по профилактике осложнений в микрососудистой хирургии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Описаны закономерности реакции сосудистого русла в микрохирургических (несвободных) и микрососудистых (свободных) лоскутах в различные сроки после их аутотрансплантации.
Изучены механизмы интеграции пересаженных лоскутов (восстановление сосудистых связей с окружающими тканями, формирование различных типов кожного рубца) в реципиентном ложе.
Проанализированы причины капиллярной гипоперфузии тканей в реперфузированных лоскутах.
Описаны причины вторичной ишемии после реперфузии микрососудистого лоскута: нарушение механизма открытия артериол, интерстициальный отек, нарушение «присасывающей функции» венул, гемоконцентрация в венозном русле, сладж эритроцитов в артериолах и венулах.
Показаны возможные пути профилактики осложнений, возникающих на различных этапах пересадки лоскутов: снижение продолжительности первичной ишемии, согревание внешнего контура пациента, нормоволемическая гемодилюция, противоотечная терапия.
Положения, выносимые на защиту
-
Послеоперационные сосудистые реакции, как в несвободном, так и в свободном эпигастральных кожно-фасциальных лоскутах проходят обязательные два периода: I – период сосудистого спазма осевых сосудов лоскута (1-е – 3-и сутки); II – период выраженной дилатации осевых сосудов лоскута (4–14-е сутки). Отличия между двумя типами лоскутов заключаются в продолжительности каждого из этих периодов, влияющих на сроки периферической реваскуляризации и характер формируемого кожного рубца.
-
Удаление периадвентициальной ткани вокруг сосудистой ножки несвободного эпигастрального лоскута приводит к развитию дисфункции сосудистого русла лоскута, нарушению кровоснабжения стенки венозных сосудов лоскута на всем их протяжении.
-
К дополнительным источникам кровоснабжения эпигастрального лоскута относятся vasa vasorum осевой артерии и сосуды, сопровождающие кожные чувствительные нервы. Они не играют существенной роли в кровоснабжении несвободных лоскутов.
-
В регенерации сосудистой стенки в области микрососудистого шва важную роль играют не только эндотелий, но и vasa vasorum осевых сосудов, особенно вен.
-
Основными причинами сосудистых осложнений после аутотрансплантации свободных комплексов тканей являются: денервация сосудистого русла, капиллярная гипоперфузия, нарушение кровоснабжения стенки венозных сосудов и возникающая на этом фоне вторичная ишемия после включения кровотока.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику клиники реконструктивной и пластической хирургии АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск). Материалы исследования включены в рабочие программы обучающих циклов «Основы экспериментальной микрохирургии», «Лоскуты в экспериментальной микрохирургии» для врачей по специальности «Пластическая хирургия».
Апробация результатов исследования
Материалы исследования представлены и обсуждены на II Научно-практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2007), научно-практической конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и постдипломная подготовка хирургов» (С.-Петербург, 2009), съезде Федерации Европейских обществ кистевых хирургов (FESSH-2010, Румыния, Бухарест, 2010), съезде Всемирного общества реконструктивных микрохирургов (WSRM-2011, Финляндия, Хельсинки, 2011), IV Всероссийском съезде кистевых хирургов с международным участием (Томск, 2012), съезде Всемирного общества реконструктивных микрохирургов (WSRM-2013, США, Чикаго, 2013), съезде Всемирного общества реконструктивных микрохирургов (WSRM-2015, Индия, Мумбай, 2015), V Международной научной конференции «Новые оперативные технологии» (Томск, 2015), I, II, III научной конференции «Пластическая хирургия в России», посвященной памяти акад. Н. О. Миланова (Москва, 2015, 2016, 2017).
Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности врачами пластическими хирургами клиники АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе 10 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 341 источник, из которых 81 на русском и 260 – на иностранных языках. Диссертация содержит 29 таблиц и 216 рисунков.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Выполнена статистическая обработка полученных данных, их анализ и написание диссертации.
Vasa vasorum и их участие в кровоснабжении кожи микрохирургических лоскутов
Французский хирург J. Guillemeau (1550–1613) использовал технику реконструкции расщелины верхней губы двухножечным лоскутом [162, 163], модифицированным позже H. F. Le Dran [204]. В. П. Филатов значительно модифицировал данный лоскут в 1916 г., предложив использование круглого стебельчатого лоскута [269]. Данная модификация позволила забирать большое количество пластического материала для закрытия обширных дефектов. Во время созревания стебель приобретал осевой тип строения сосудистого русла с образованием замкнутой системы кровообращения, обеспечивающей его жизнеспособность [75, 76].
До накопления знаний о строении сосудистого русла мягких тканей тела человека выбор зоны забора и размеров несвободных лоскутов был эмпирическим, а обязательным условием для успешного приживления являлось их широкое основание. Кровоснабжение данных лоскутов осуществлялось исключительно через сосуды микроциркуляторного русла, что зачастую приводило к некрозу лоскута [269].
Первое поднятие несвободного лоскута на сосудистой ножке продемонстрировал в 1838 г. P. Sabattini [265]. В 1848 г. данную методику повторил S. A. Vilhelm Stein [283]. С. Manchot, на основании своих анатомических исследований, в 1889 г. презентовал атлас артериальной кожной сети тела, где выделил 36 участков с осевым и местным кровообращением [209]. Значительных успехов в пластике дефектов покровных тканей кожными лоскутами на сосудистой ножке с учетом анатомических особенностей расположения артерий и вен достиг S. Esser, который впервые ввел термин «островковые лоскуты». Работы S. Esser позволили выкраивать большие по размерам лоскуты на достаточно узкой сосудистой ножке [137–139]. До разработки методики пересадки свободных лоскутов хирурги использовали в своей практике разновидности индийского лоскута (несвободный) и дистанционный лоскут G. Tagliacozzi [157–159, 269].
Впервые закрыть дефект покровных тканей у животных свободным аутодермотрансплантатом удалось G. Baronio в 1784 г. после 20-летней экспериментальной работы [7]. Однако использование аутодермотрансплантатов с целью выполнения кожной пластики отрицал A. A. Velpeau, писавший, что данная операция порочна [319, 320]. Позже свободная аутодермопластика с переменным успехом применялась H. С. Bunger, C. Thiersch, A. Cooper, T. Billroth, J. L. Reverdin и др. [103, 104, 113, 123, 124, 226, 227, 260, 269, 308].
Новая эра в развитии реконструктивной хирургии наступила с появлением возможности использования оптических систем при сшивании сосудов. Американскими и японскими хирургами (H. Kleinert и M. Kasdan; S. Komatsu и S. Tamai) первыми была исполнена успешная реплантация пальцев на микрососудистых анастомозах [190, 191].
В 1969 г. J. Cobbett выполнил пересадку I пальца стопы в позицию ранее отчлененного I пальца кисти на микрососудистых анастомозах [121]. Данная операция является точкой отсчета в реконструктивной микрохирургии. Толчком к развитию данного направления послужили накопленные знания об архитектонике сосудистого русла несвободных лоскутов. К тому моменту во всем мире в эксперименте на животных уже выполняли операции по пересадке свободных лоскутов [269]. Первая успешная пересадка свободного лоскута с волосистой части головы у человека была выполнена в 1974 г. K. Harii et al. [168]. R. Daniel и G. Taylor в 1973 г. практически одновременно описали свободный паховый лоскут, однако его пересадка на микрососудистых анастомозах была выполнена B. O Brien и U. Ikuta несколько позже [128, 179, 237, 238].
Применение свободных осевых лоскутов позволяет уменьшить этапность хирургических вмешательств, минимизировать ущерб зоне, где осуществляется забор лоскута, выполнять обработку ран с учетом принципа радикальности, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [7, 16, 115]. Определяющую роль в жизнеспособности свободных лоскутов играют не их размеры, а величина объемного кровотока в сосудистой ножке [115].
В настоящее время в пластической хирургии популярны лучевой «китайский» лоскут [172, 229, 230, 279, 332], паховый лоскут [172, 186, 228, 280], лоскуты с передне-латеральной и медиальной поверхностей бедра [148, 172, 194, 195, 281], торакодорсальный лоскут [126, 172, 324], лоскут большого сальника [151, 172, 270], TRAM-лоскут [172, 300, 326], DIEP-лоскут [172, 302].
Забор свободных (микрососудистых) лоскутов требует от оператора хорошего ориентирования в донорской зоне и знания сосудистой анатомии лоскута [7, 35]. С учетом ангиоархитектоники донорской зоны необходимо выполнять разметку лоскута, технику его подъема, а также планировать тактику ведения пациента после операции. Универсальным принципом строения сосудистой системы человека и животных является наличие в каждом относительно крупном участке тканей определенной сосудистой оси, что обеспечивает движение крови от центра (сердце) к периферии с прохождением ее через капиллярное русло и последующим возвращением в центр через венозные коллекторы [7]. Бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии потребовало разработки классификации многочисленных вариантов строения сосудистой системы мягких тканей человека. Основой такой систематизации, с точки зрения практической работы хирурга, должна стать возможность выделения и пересадки участков тканей, сохраняющих адекватное кровоснабжение. Понимание анатомии сосудов кожи позволяет ответить на вопросы, касающиеся подъема необходимого лоскута как по размеру и форме, так и по толщине [35].
Сосудистая архитектоника несвободного эпигастрального лоскута после его пересадки с необработанной ножкой
Благодаря богатой афферентной и постганглионарной симпатической иннервации сосуды оказываются очень чувствительными к любого рода раздражителям. Достаточно малейшего прикосновения к стенке артериального сосуда, содержащей мышечный компонент, чтобы она сократилась и дала сегментарный спазм. Данное обстоятельство можно объяснить, исходя из представлений daCosta (1945) 1 о структурно-функциональном строении сосудистой стенки. В состав сосудистой стенки входят три биологические единицы: 1) эндотелиально-мезенхимальный комплекс; 2) мышечно-эластичный остов; 3) сосудисто-нервный комплекс наружного слоя [61].
При этом третья биологическая единица имеет первостепенное значение в определении гемодинамических показателей. Артерия и вена, имея общие источники иннервации, заключены в общий периадвентициальный футляр. Поэтому при воздействии на венозную стенку различного рода раздражителями, например, перивенозная, комбинированная симпатэктомии, развивается вено-1 Цитата по Р. Леришу (1961). артериальный рефлекс, который приводит к развитию стойкого спазма артерии, что нарушает перфузию микроциркуляторного русла лоскута [61]. С учетом данных о возможности обнаружения vasa vasorum уровня субдермального кожного сплетения, возникает предположение о возможной роли паравазальных структур (vasa vasorum) в кровоснабжении кожно-фасциального микрохирургического лоскута [289].
В связи с известным фактом тесной анатомической связи чувствительных нервных проводников и субдермального сосудистого сплетения можно предположить, что часть сосудов в коже лоскутов могут происходить из пара- и интраневральных сосудов чувствительных нервных стволов. В настоящее время вновь стали актуальными работы С. Manchot по анатомии кожных артерий (Рисунок 21) [209].
Среди большого количества кожных артерий практически мало известны нейро-кожные, впервые описанные 110 лет назад французскими анатомами [209]. Исследователи сделали очень важное открытие, что расположенные вокруг кожных нервов сосуды принимают участие в кровоснабжении участков кожи. Они являются не основным, но постоянным источником кровоснабжения. Кроме того, параневральные сосуды (arteria nervorum) – путь коллатеральных анастомозов для кожи и подкожной клетчатки. Эти данные также были подтверждены M. Salmon в 1936 г. [2, 268].
Указанные исследования легли в основу разработки французским пластическим хирургом A. C. Masquelet и соавт. нейро-кожных лоскутов нижних конечностей [213, 214]. В 1992 г. авторы опубликовали статью, посвященную роли сосудов, сопровождающих чувствительные кожные нервы, в кровоснабжении кожи голени, на основе чего ими был презентован «суральный» лоскут. Этот кожно-фасциальный лоскут формируется на основе n. suralis и сопровождающей его a. suralis superficialis, берущей свое начало a. poplitea. В 100 % случаев a. suralis superficialis имеет анастомозы с малоберцовой артерией через кожно-перегородочные перфоранты, идущие в перегородке собственной фасции голени. В связи с этим необходимо обязательно включать в состав лоскута и его нервно-сосудистой ножки данную фасциальную перегородку. Участок прохождения прямых кожных сосудов от a. suralis superficialis довольно ограничен – по задней поверхности верхней трети голени в месте слияния брюшек икроножной мышцы. При заборе сурального лоскута размером до 50 см2 он будет на ретроградном кровотоке, т.е. кровоснабжение осуществляется через кожно-перегородочные перфоранты от малоберцовой артерии в дистальном отделе голени. Венозный дренаж из сурального лоскута осуществляется в малую подкожную вену. Такой план анатомического строения присущ и сафенному нейро-кожному лоскуту [2].
Варианты кровоснабжения и венозного оттока в периферических нервах Классификацию вариантов кровоснабжения периферических нервов человека впервые ввели G. I. Taylor и F. J. Ham [300]. Они выделили варианты кровоснабжения периферических нервов (Рисунок 22): Рисунок 22 – Варианты кровоснабжения периферических нервов человека по G. I. Taylor, F. J. Ham (1994) [2]: вариант А – нерв не имеет ветвей, идет в сопровождении артерии, обеспечивающей его сегментарное кровоснабжение (n. ulnaris); вариант B – тип соотношения периферического нерва и артерии, сходен варианту А, но при этом от нервного ствола отходят ветви (nn. intercostales); вариант С – крупный одиночный нервный ствол идет в сопровождении крупной собственной артерии (n. medianus); вариант D – одиночный крупный нервный, кровоснабжаемый несколькими артериями (n. ischiadicus); вариант Е — нерв с отходящими от него ветвями, имеющий сегментарное кровоснабжение
Представленная выше классификация не учитывает особенностей кровоснабжения кожных нервов предплечья и кисти и поэтому была дополнена с учетом анатомических данных, полученных французскими [213, 268] и бразильскими исследователями [95–99].
Варианты венозного дренажа из периферических нервов были изучены F. Del Pinal и G. I. Taylor в 1990 г. [129]. На основе этих исследований была предложена новая классификация (Рисунок 23).
Представляют интерес данные о наличии либо отсутствии венозных клапанов в vena nervorum. Сплетения мелких вен, располагающиеся на поверхности и в толще нерва, лишены клапанов. Так называемые «охранные» клапаны появляются исключительно в области впадения мелкой дренирующей вены в просвет более крупного венозного сосуда [2].
Периферическая реваскуляризация перемещенного несвободного эпигастрального лоскута после перивенозной симпатэктомией v. epigastrica superficialis
Оценку клинической картины процессов адаптации и интеграции свободных эпигастральных лоскутов проводили по следующим критериям: окраска лоскута, симптом исчезающего пятна (капиллярный ответ), тип формирующегося кожного рубца и состояние волосяного покрова лоскута.
Выведение животных из эксперимента осуществлялось путем декапитации после предварительного внутримышечного введения препарата «Zoletil-50» в дозе 5 мг.
С целью изучения сосудистого русла кожи эпигастральной области экспериментальных животных использовали способ инъекции сосудистого русла синей массой Героты. Далее выполняли просветление полученных препаратов по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д. А. Жданова (1943) [24, 42, 60].
Перестройку сосудистого русла эпигастральных лоскутов исследовали под микроскопом «Carl Zeiss Opmi pro» (Ув. 32). Подсчет численной плотности артериальных и венозных сосудов выполняли по препаратам, взятым от двух животных для каждой контрольной точки. Подсчет проводили в пяти полях зрения каждого препарата с пересчетом количества сосудов на 1 мм2. При морфометрии сосудов артериального и венозного русла лоскута измеряли диаметр просвета сосуда (см) [1, 18].
Для исследования тканевых реакций в лоскутах на разных сроках после пересадки выполняли забор фрагментов кожи эпигастрального лоскута крыс из трех точек: центральная и периферическая зоны лоскута, место входа сосудистой ножки. Полученный материал фиксировали в 12%-м растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа, после чего выполняли заливку в парафин. Депарафинизированные гистологические срезы толщиной 7–10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для получения полутонких срезов материал фиксировали в 2,5%-м глютаральдегиде, забуференном на 0,2 М какодилатном буфере (рН 7,2) с постфиксацией в 1%-м растворе четырехокиси осмия и заливкой в аралдит. Срезы, полученные на ультратоме LKB-III, окрашивали толуидиновым синим. III серия эксперимента. С целью изучения особенностей регенерации сосудистой стенки в области микрососудистых анастомозов были выполнены два этапа исследований (Таблица 4): 1) изучение особенностей регенерации сосудистой стенки в области артериального анастомоза (30 крыс); 2) изучение особенностей регенерации сосудистой стенки в области венозного анастомоза (30 крыс).
Кожный разрез выполнялся по предварительной разметке в проекции бедренного сосудистого пучка. Под оптическим увеличением выполняли препаровку и подготовку бедренной артерии и вены к наложению микрососудистого шва. После наложения апроксиматоров на сосуды, последние пересекались. Затем нитью «Нейлон 10/0» под оптическим увеличением выполняли микрососудистый шов. Производили визуальный контроль проходимости и герметичности анастомозов с последующим ушиванием раны. Продолжительность операции – около 1 ч. 10 мин [63].
В соответствии с контрольными точками (3, 7, 10-е сутки) производили выведение животных из эксперимента с забором зон артериальных и венозных микрососудистых анастомозов и фиксацией их в нейтральном формалине. Окраску гистологических срезов выполняли гематоксилином и эозином с последующей оценкой на препаратах клеточной реакции в стенке сосудов [63]. Критерии оценки процесса регенерации сосудистой стенки: – восстановление эндотелия; – состояние мышечной оболочки; – состояние адвентициальной оболочки. IV серия эксперимента. С целью изучения роли паравазальных структур сосудистой ножки несвободного эпигастрального лоскута в кровоснабжении кожи лоскута были выполнены три этапа исследований (Таблица 5): 1) операция перемещения несвободного эпигастрального лоскута без удаления периадвентициальной ткани вокруг сосудистой ножки (25 крыс). Длительность операции – 25 мин (Рисунок 41) [65]. 2) операция перемещения несвободного эпигастрального лоскута с последующим удалением периадвентициальной ткани вокруг a. epigastrica superficialis (25 крыс). Длительность операции – 45–80 мин (Рисунок 42) [65]. 3) операция перемещения несвободного эпигастрального лоскута с выполнением под оптическим увеличением прецизионной перевязки a. epigastrica superficialis, оставляя при этом периадвентициальную клетчатку в сосудистой ножке не тронутой (25 крыс) (Рисунок 43). Длительность операции – 30–45 мин; группа контроля (10 крыс) – операция пересадки эпигастрального лоскута размером 1 2 см с пересечением всех структур сосудистой ножки [62, 65].
Этап исследований Количество животных
1. Перемещение несвободного эпигастрального лоскута без удаления периадвентициальной клетчатки 25
2. Перемещение несвободного эпигастрального лоскута с последующим удалением периадвентициальной клетчатки вокруг a. epigastrica superficialis 25
3. Перемещение несвободного эпигастрального лоскута с выполнением под оптическим увеличением прецизионной перевязки a. epigastrica superficialis с интактной периадвентициальной клетчаткой вокруг сосудистой ножкиГруппа контроля:Перемещение кожно-фасциального эпигастрального лоскута размером 12 см с пересечением всех структур сосудистой ножки 25 90
Критерии клинической оценки состояния кожно-фасциальных лоскутов в послеоперационном периоде (1–10-е сутки): наличие отека тканей лоскута, капиллярный ответ, наличие некроза [4].
V серия эксперимента. С целью изучения возможного участия сосудов, сопровождающих кожные нервы, в кровоснабжении кожно-фасциальных лоскутов были выполнены три этапа исследований (Таблица 6) [62]. 1) 15 животным были выполнены операции по аутотрансплантации нейро-кожного поясничного лоскута по M. Akyrek (2004) с дальнейшим его преобразованием в нейральный путем прецизионной перевязки под оптическим увеличением сопровождающих (питающих) n. cutaneous femoris lateralis сосудов [84]. Выполнялась стандартная разметка лоскута (3 5 см): краниальная граница – XII ребро, латеральная граница – средняя аксиллярная линия, медиальная – паравертебральная линия, каудально – 2 см выше основания хвоста (Рисунки 44, 45). Средняя продолжительность операции – 2,5–3 ч. Контролем в данной группе послужили 5 животных после выполнения ортотопической аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута по M. Akyrek (после полного пересечения нейральной ножки) [84].
Капиллярная гипоперфузия в микрососудистых лоскутах после их реперфузии
В собственно коже периферической части лоскута на 3-и сутки после операции была обнаружена слабая выраженность сосочкового слоя, при этом отмечалось наличие разной толщины коллагеновых волокон, имеющих хаотичное расположение. Эластических волокон было мало. Клеточный состав представлен фибробластами различной степени зрелости и небольшим количеством малодифференцированных клеток. К 14-м суткам в дерме лоскута сохранялись явления отека и венозного полнокровия на фоне дилатированных артериальных и венозных сосудов. В просвете ряда сосудов были видны форменные элементы крови и сладж-комплексы из эритроцитов (Рисунки 69, 70).
В коже периферической части лоскута на ранних сроках (до 7-х суток) была выражена лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация. К 10-м суткам полностью завершался процесс эпителизации раневой зоны; к 14-м суткам эпидермис в лоскуте имел четко выраженную архитектонику.
Участок сетчатого слоя дермы на периферии перемещенного несвободного эпигастрального лоскута (с необработанной сосудистой ножкой). Стрелкой показан сладж-комплекс в просвете артерии, 14-е сутки после операции. Окраска толуидиновым синим. Ув. 900 Рисунок 70 – Дерма несвободного эпигастрального лоскута (с необработанной сосудистой ножкой). Стрелкой показан сладж-комплекс в просвете вены. 14-е сутки после операции. Окраска толуидиновым синим. Ув. 900 Клетки имели обычное строение. В отдельных участках на границе лоскут / окружающие ткани имело место частичное наползание регенерирующего пласта эпителиальных клеток с окружающих тканей на лоскут. Среди слоев эпителиоцитов в лоскуте встречались единичные лейкоциты (Рисунок 71).
Фрагмент эпидермиса перемещенного несвободного эпигастрального лоскута (с необработанной сосудистой ножкой). Эпителиоциты имеют обычное строение. 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400
При анализе сосудисто-тканевой реакции в коже перемещенных несвободных эпигастральных лоскутов (с интактной сосудистой ножкой) после их транспозиции можно выделить следующие закономерности. 1. Первые признаки периферической реваскуляризации наблюдались к 5-м суткам после операции. На 14-е сутки были обнаружены многочисленные сосудистые связи как между сосудами самого лоскута в пределах кожного (субдермального) сплетения, так и между сосудами лоскута и окружающими тканями. Микроциркуляторное русло хорошо визуализировалось. Архитектоника эпидермиса в лоскуте соответствовала норме. 2. Процесс приживления несвободного эпигастрального лоскута (с интактной сосудистой ножкой) после его транспозиции в «новую» реципиентную зону происходил стандартно и проявлялся изначально неспецифическими признаками посттравматического состояния: отеком дермы лоскута, лимфоцитарно-гистиоцитарной его инфильтрацией. Формирование кожного рубца на границе кожа / окружающие ткани происходило через первичное заживление с полным завершением эпителизации раны к 10-м суткам. Однако в ряде случаев к 14-м суткам в отдельных участках наблюдалось частичное наползание пласта эпителиальных клеток со стороны окружающих тканей в лоскут. 3. Формирование нормотрофического рубца происходило к 14-м суткам после операции.
Постганглионарные симпатические волокна проходят в составе спинальных ганглиев. На периферии на различных уровнях симпатические волокна выходят из их состава и проникают через периваскулярную клетчатку в адвентициальную оболочку артерий. Эти волокна обеспечивают эффекторную иннервацию гладкомышечных клеток tunica media вплоть до артериол и артериоло-венулярных шунтов, капилляры при этом не иннервируются.
В группе с периартериальной симпатэктомией a. epigastrica superficialis в 9,7% случаев развился ишемический некроз лоскутов, связанный с тромбозом их осевой артерии. Все осложнения возникали в первые сутки после операции (ближайшие осложнения): цвет кожи лоскута белый, симптом исчезающего пятна – отрицательный; контактное кровотечение (игла G25) – отсутствует (Рисунок 72). Количество неосложненных приживлений составило 90,3%.
У животных с неосложненным течением послеоперационного периода в первые сутки состояние оценивалось как удовлетворительное: цвет кожи лоскута – бледно-розовый; симптом исчезающего пятна – 2 с; лоскут отечен; контактное кровотечение (игла G25) – кровь красного цвета. Повязка умеренно промокала геморрагическим отделяемым, кожные швы спокойные, состоятельные Двигательная активность прооперированных животных восстанавливалась в первые сутки после оперативного вмешательства. На 3-и сутки после операции: цвет кожи лоскута – розовый; симптом исчезающего пятна – 3 с; сохранялся мягкий отек лоскута; контактное кровотечение (игла G25) – кровь красного цвета. Фиксирующую повязку удаляли на 4-е сутки. Полное приживление лоскута происходило к 10-м суткам: цвет кожи розовый, симптом исчезающего пятна – 3 с; отека лоскута не наблюдалось (самостоятельно купировался к 7-м суткам); контактное кровотечение (игла G25) – кровь красного цвета, шелушение кожных покровов отсутствует, множественный мелкие волоски по всей поверхности лоскута. К 14-м суткам окраска и консистенция кожных покровов лоскута неотличима от соседних тканей. Рубец нормотрофический (Рисунок 73).
После инъекции сосудов эпигастрального лоскута синей массой Героты на 3-и сутки после операции в центральной зоне эпигастрального лоскута четко визуализировалось большое количество артерий и вен с извитым ходом и выраженной их дилатацией. Ветви аксиальных сосудов лоскута извиты, расширены. Микроциркуляторное русло прокрашивалось слабо (Рисунки 74, 75).