Введение к работе
Актуальность проблемы
Обычно при двух заболеваниях пищевода: врожденном пороке развития – атрезии и рубцовой стриктуре после ожога, вызванного приемом коррозивно действующего химического вещества, формируется контин-гент больных, которым необходима эзофагопластика.
По данным многих авторов (Э.А.Степанов с соавт., 2000; В.Г.Баиров, Т.К.Немилова, А.Н.Котин с соавт., 2002; Г.И.Чепурной с соавт., 2006; H.Lindahl, I.Louhimo, 1987; F.Rescorla et al., 1994), при атрезии пищевода в 20-35% клинических наблюдений наложить прямой пищеводный анастомоз не представляется возможным и приходится после пересечения пищеводно-респираторного свища оральный конец пищевода выводить на шею, а аборальный – на переднюю брюшную стенку, т.е. выполнять операцию двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову (1968), или вместо абдоминальной эзофагостомы накладывать гастростому. В последующем выполняют эзофагопластику, т.е. создают искусственный пищевод преимущественно из фрагментов толстой кишки. При послеожоговых рубцовых сужениях пищевода также в основном выполняют толстокишечную эзофагопластику.
Выполнение этой сложной многочасовой операции сопряжено с наложением трех анастомозов: кологастрального – между дистальным концом трансплантата и желудком, межкишечного – восстанавливающего непрерывность кишечной трубки, колоэзофагеального – между прокси-мальным концом трансплантата и шейным отрезком пищевода или глот-кой. Состояние первого и третьего соустий определяет функцию искусственного пищевода. И вот здесь возникает ряд вопросов дискута-бельного характера.
Во-первых, существует проблема выбора места на желудке для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза (А.Ю.Разумовский с соавт., 2001). Традиционное размещение кологастрального анастомоза на передней стенке желудка сопровождается, как показал клинический опыт, эрозивно-язвенным колитом искусственного пищевода. В этой связи разработан ряд пластических операций по созданию клапанного затвора, препятстсвующего развитию желудочно-толстокишечного рефлюкса (А.Ю.Разумовский, 1987; А.Г.Лымарь, 1992; P.C.Guzzetta, J.G.Randolph, 1986). Во-вторых, отсутствует способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза на шее, не дающий свищей соустья (Э.Н. Ванцян, Р.А.Тощаков, 1984; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000; Г.И.Чепурной с соавт., 2006; I.Spitz, 1992; X.Du et al., 2004). Кроме этого на пути загрудинного искусственного пищевода (наиболее часто выполняемого при эзофагопластике) существует ряд анатомических препятствий, которые ухудшают его функцию и которые следует устранить с целью улучшения функционального состояния толстокишечного трансплантата.
На эти вопросы мы попытались дать ответ в нашей работе.
Цель исследования – улучшить результаты колоэзофагопластик у больных с атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода.
Задачи исследования:
1. Изучить существующие способы анастомозов между трансплантатом и желудком и разработать новый способ наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике.
2. Изучить существующие методики соединения трансплантата с шейным отрезком пищевода и разработать новый способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике.
3. Выбрать оптимальный способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее у больных с рубцовыми сужениями пищевода.
4. Усовершенствовать способ резекции рукоятки грудины с целью устра-нения сдавления загрудинно расположенного искусственного пищевода.
5. Разработать классификацию функционального состояния толстокишеч-ного искусственного пищевода.
6. Установить различия в функции искусственного толстокишечного пищевода, созданного с применением новых разработок и без них.
Научная новизна исследования
1. Впервые разработан и применен в клинических условиях способ нало-жения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагоплас-тике (патент на изобретение № 2344769 ).
2. Впервые разработан и использован у больных в клинике способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике, исключающий несостоятельность швов соустья и образование свищей (патент на изобретение № 2266716 ).
3. Усовершенствован способ резекции рукоятки грудины как дополнение к разработанному способу наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее, значительно улучшающий функцию искусственного пищевода при эзофагопластике.
4. Впервые разработана классификация функционального состояния толс-токишечного искусственного пищевода.
Практическая значимость работы
1. Положительные стороны заднего толстокишечно-желудочного анасто-моза при эзофагопластике позволяют признать этот способ приоритетным у больных с атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода.
2. При использовании поперечно-ободочной кишки в качестве искус-ственного пищевода при эзофагопластике все преимущества имеет наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза через просвет толстой кишки, исключающий несостоятельность швов соустья и образование свищей. В качестве дополнения к этому способу целесообразно осуществлять резекцию рукоятки грудины, устраняющую сдавление и выпрямляющую путь прохождения искусственного пищевода.
3. Операцию по созданию искусственного пищевода у больных с рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно делить на 2 этапа с выделением хирургического вмешательства по соединению толстоки-шечного трансплантата с шейным отрезком пищевода в самостоятельную операцию; при этом преимущества имеет методика наложения анастомоза с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбиниро-ванного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука - на верхнюю губу соустья.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При колоэзофагопластике у больных с атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно выполнять задний толстокишечно-желудочный анастомоз.
2. Наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза при эзофагопластике у больных с атрезией пищевода следует выполнять в один этап, используя методику наложения соустья через просвет торце-вого конца толстой кишки, который исключает несостоятельность швов соустья и возникновение свищей. Непременным дополнением к этому способу следует считать резекцию рукоятки грудины, улучшающую функцию искусственного пищевода.
3. При эзофагопластике у больных с рубцовыми стриктурами пищевода операцию целесообразно расчленять на 2 этапа, выделяя наложение пищеводно-толстокишечного соустья на шее в самостоятельный этап; преимущества при этом имеет способ формирования анастомоза с по-мощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбинирован-ного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука - на верхнюю губу соустья.
4. В разработанную классификацию включены объективные критерии фун-кционального состояния толстокишечного искусственного пищевода, поэ-тому она может быть использована в клинической практике.
Апробация работы
Основные фрагменты диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых в г. Ставрополе в 2009 г., на итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2009), на Первом Конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 19-21 мая 2009 г.), на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (протокол № 6 от 26 июня 2009 г.), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009).
Внедрение
Разработанные способы заднего толстокишечно-желудочного и пи-щеводно-толстокишечного шейного анастомозов при эзофагопластике у больных с атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода внедрены в деятельность клиники хирургических болезней №1 РостГМУ, клиническую практику хирургических отделений больницы № 20 и Областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.
Новые способы анастомозов включены в программу обучения студен-тов и врачей на кафедре оперативной хирургии с топографической анато-мией, ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 2 патента на изобретения.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список исполь-зованной литературы включает 108 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация содержит 6 таблиц и иллюстрирована 37 рисунками и рентгенограммами.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
