Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургия единого лапароскопического доступа: история и современное состояние вопроса (Обзор литературы) 12
1.1. История развития эндовидеохирургии 12
1.2. Хирургия одного доступа
1.2.1. Введение 15
1.2.2. История 18
1.2.3. Современное состояние вопроса 23
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования 43
2.3. Операционная и инструментарий 47
2.4. Методы статистической обработки материала 52
ГЛАВА 3. Технические и методологические аспекты отдельных лапароскопических операций по методике единого доступа 54
3.1. Общие вопросы и особенности лапароскопических операций по методике единого доступа 54
3.2. Лапароскопическая холецистэктомия по методике единого доступа 57
3.2.1. Использование системы Viking EndoSite 3Di Digital Vision System при выполнении лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа 60
3.3. Лапароскопическая резекция кист печени по методике единого доступа 61
3.4. Ретроперитонеоскопическая и лапароскопическая резекция кисты почки по методике единого доступа. 62
3.5. Лапароскопическое лечение варикоцеле по методике единого доступа 65
3.6. Лапароскопическая нефропексия по методике единого доступа 66
3.7. Особенности операций 70
ГЛАВА 4. Результаты клинического изучения лапароскопических операций по методике единого доступа
4.1. Результаты операций по методике единого доступа 72
4.2. Интраоперационные осложнения 75
4.3. Послеоперационный период 77
4.4. Сравнительная оценка показателей сопоставимых подгрупп основной и контрольной групп
Заключение 91
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений 108
Список литературы
- Современное состояние вопроса
- Операционная и инструментарий
- Использование системы Viking EndoSite 3Di Digital Vision System при выполнении лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа
- Сравнительная оценка показателей сопоставимых подгрупп основной и контрольной групп
Современное состояние вопроса
В настоящее время доказаны многочисленные преимущества лапароскопических методик, многие эндовидеохирургические операции стали «золотым стандартом» в лечении различных патологий. Однако, несмотря на это, хирурги и специалисты технических наук продолжают совершенствовать медицинские возможности и искать все новые и новые минимально инвазивные и менее травматичные методики. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез 1.5-2.5 см по методике лапароскопического вмешательства с использованием единого лапароскопического доступа (SILS) или эндоскопического транслюминального вмешательства (NOTES) [3, 14, 30, 31, 46, 50, 60, 64, 87, 159]. NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) – один из видов эндовидеохирургии, при котором доступ к оперируемому органу достигается через естественные отверстия, путем проведения висцеротомии полого органа. Впервые NOTES-операции были описаны в 1901 г. акушером-гинекологом Дмитрием Оскаровичем Оттом. Данными операциями являлись диагностические лапароскопии, продолженные двумя аппендэктомиями, выполненными через задний свод влагалища [22]. Продолжателями данной методики также были гинекологи. Так, в клинической практике активное применение нашла методика кульдоскопии (осмотр органов малого таза через влагалище), предложенная в 1937 г. E.Klaften и внедренная в лечебную практику 1944 г. A. Decker, T. Cherry [10, 12].
Доступы для проведения NOTES определяются естественными отверстиями, через которые заводится инструмент. Так выделяют трансгастральный, трансвагинальный, трансректальный, трансободочный, чреспузырный доступы. При этом операции зачастую носят комбинированный характер, что обусловлено необходимостью применения дополнительных инструментов, вводимых перкутанно, и использованием гибких эндоскопов. Классическими примерами являются проведение холецистэктомии, аппендэктомии, резекции кишечника [2, 22, 32, 60, 87, 159]. С тщательной разработкой нового оборудования и техники NOTES-операции могут даже стать методом выбора для отдельных хирургических процедур в будущем [83].
Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и эндоскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств (портов) для создания единого мультитроакарного доступа [3].
Преимуществами такого доступа по сравнению со стандартными эндовидеохирургическими операциями являются: хороший косметический эффект [25] (в случае расположения инструментов в пупочной области), уменьшение индекса послеоперационной боли в связи с меньшим количеством разрезов и легкий переход к традиционной лапароскопической технике в случае необходимости [103, 105]. Несмотря на все технические особенности монопортовых операций, значительным большинством хирургов указывается тот факт, что такой доступ является безопасным при выполнении хирургического вмешательства, а так же в большей степени удовлетворяет пациентов своим косметическим результатом [51, 61, 68, 105, 116, 130].
За счет сокращения числа троакарных ран на передней брюшной стенке ожидается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и скорейшая реабилитация пациентов. В работах W. Kurpiewski et al. интервалы времени для измерения боли были через 6 и 24 часа после операции. Интенсивность послеоперационной боли через 6 часов после операции была значительно меньше после SILS-холецистэктомии, с средним баллом по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в 3,49, по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией с средним баллом ВАШ 4,53 (р = 0,00096) [150]. Аналогичные результаты были опубликованы Tsimoyiannis E.C. et al. , причем в своем исследовании авторы отметили, что большинство больных были готовы покинуть больницу через 6 часов после операции [146]. Похожие результаты были опубликованы так же и Bresadola F. et al. Они проводили оценку боли через 4, 8 и 24 часа после операции. Разница в ВАШ по сумме баллов был отмечена через 24 часа, и составила 1,18 и 1,55 (р = 0,0187) для SILS и традиционной лапароскопической холецистэктомии соответственно [42].
Одним из важных факторов при анализе операций является длительность хирургического вмешательства. При анализе литературы отмечается значительное увеличение времени монопортовых операций. Авторы статей указывают, что это связано в первую очередь с освоением новой техники. По мере накопления опыта имеет место снижение длительности вмешательств [63, 77, 78, 110, 129, 138, 149, 141, 158].
Вследствие активного развития, изучения и применения методики единого доступа появилось большое количество авторских обозначений данных операций. Так, в литературе стали появляться термины: Single Port Surgery, Embryonic Natural Orifice Transumbilical Endoscopic Surgery (E-Notes), Laparo-Endoscopic Single Site Surgery (LESS), Single-Port Access (SPA), Single-Access Surgery (SAS), Single Site Surgery (S3), Trans Umbilical Endoscopic Surgery (TUES), Natural Orifice Trans-Umbilical Surgery (NOTUS), Single-Access Video Endoscopic Surgery (SAVES), Single-incision, multiport laparoscopy (SIMPL), Single-incision laparoscopic surgery (SILS).
Для стандартизации результатов исследований и возможности включения пациентов в регистры в 2008 г. на симпозиуме «LESSCAR (Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research)» был принят термин LESS (laparoendoscopic single site surgery) [69, 130, 137].
Операционная и инструментарий
Для осуществления доступа в брюшную полость при традиционных лапароскопических вмешательствах мы использовали иглу Вереша для создания пневмоперитонеума и 5-мм и 12-мм троакары.
Из стандартного многоразового лапароскопического инструментария мы использовали мягкие и жесткие зажимы, диссектор (прямой и изогнутый), ножницы, L-образные и J-образные крючки, иглодержатели, эндоскопический степлер Endo Clip (Covidien) с титановыми спиральными скрепками, ретрактор, эндоскопические клипсаппликаторы Endo Clip (Covidien) для наложения на протоки и сосуды титановых клипс, одноразовые контейнеры для удаленных органов, полипропиленовая сетка. Для наиболее удобного проведения монопортовых операций нами были использованы специальные удлиненные изогнутые и двоякоизогнутые инструменты, представленные на рисунке 8.
При проведении монопортовой лапароскопической холецистэктомии мы в пяти случаях применяли специальную иглу для чрескожного наложения шва в области дна желчного пузыря и его фиксации к париетальной брюшине. Из шовного материала нами был использован атравматичный синтетический шовный материал № 2/0-4/0 на прямых или изогнутых колющих иглах: плетеный рассасывающийся Polysorb, монофиламентный рассасывающийся Biosin (Auto Suture) и PDS II (Ethicon), монофиламентный нерассасывающийся Prolen (Ethicon). Так же нами были использованы следующие аппараты, хирургические инструменты и системы.
Аппарат LigaSure (ValleyLab): высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт. Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани, помещенные между браншам инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь. Ультразвуковой гармонический скальпель Harmonic Ultracision (Ethicon).
Основой действия его является ультразвук. Гемостатическое действие ультразвукового скальпеля достигается за счет коагуляции при температуре от 50С до 100С, при этом происходит «заваривание» стенок сосудов коагулированными белками. Коагуляция обусловлена денатурацией белков, наступающей в результате контакта с вибрирующим с частотой 55,500 Гц лезвием инструмента. Сосуды мелкого калибра закупориваются денатурированными белками, а при увеличении времени воздействия за счет повышения температуры происходит «заваривание» и более крупных сосудов. Необходимо отметить, что при использовании электрохирургических и лазерных инструментов коагуляция наступает при температуре от 150С до 400С. При этом происходит высушивание и окисление (обугливание) тканей, образование струпа, покрывающего зону кровотечения.
В проводимой работе нами была использована система Viking EndoSite 3Di Digital Vision System. Такая система обеспечивает получение трехмерных (3D) изображений и воспроизведения их на дисплеях персонального шлема PHD (Personal Head Display). Трехмерная (3D) визуализация обеспечивает хирургам качественное объемно-пространственное ориентирование и позволяет более оперативно и с более высокой точностью выполнять эндоскопические операции в минимальной инвазивной хирургии. Она представляет собой следующие элементы: 1. Шлемы PHD с дисплеями (шлемы одеваются на голову) или стереоочки; 2. Жидко-кристаллический монитор (диагональ 58 см); 3. Источник света на ксеноновой лампе (мощность 300 Вт); 4. Цифровая система с процессором обработки изображений; 5. Цифровая стереокамера на приборах с зарядной связью; 6. Устройство записи видео на DVD. Персональный шлем PHD или стереоочки одеваются на голову хирургу. Шлем имеет два вмонтированных в него дисплея для каждого глаза отдельно, таким образом, изображение поля операции всегда находится перед глазами хирурга. Персональный шлем или стереоочки одевает так же ассистент хирурга. Так же имеется общий видеомонитор для всего персонала операционной.
Жидко-кристаллические тричиповые дисплеи на приборах с зарядной связью, которые установлены на персональном дисплее (PHD), обеспечивают высокое качество и цветопередачу, контрастность и яркость воспроизведения изображений. 30 стереоэндоскоп с двумя видеокамерами, передающими на левый и правый глаза хирурга два изолированных видеосигнала высокого разрешения с разной перспективой. Сопоставление изображений с двух дисплеев позволяет хирургу получить трехмерное изображение. Так же и в стереоочках получается 3D изображение. Благодаря этому упрощается координация движений и повышается их точность в процессе операции, уменьшается напряжение глаз и мышц шеи хирургов в процессе выполнения процедуры.
Информационная система InformatixTM обеспечивает вывод наиболее важных клинических изображений на дисплее шлема PHD. Эта информационная система управляется голосом, что позволяет хирургу изменять режимы просмотра, оценивать результаты дооперационного обследования, не отвлекаясь от пациента.
Использование системы Viking EndoSite 3Di Digital Vision System при выполнении лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа
Положение пациента на операционном столе горизонтальное на спине. После стандартной трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков и его отграничения, с помощью скальпеля в области пупка выполнялся трансумбиликальный разрез кожи. Длина его около 2,0 см. Формировали доступ в брюшную полость. Устанавливали SILS-port или TriPort. С помощью крана для инсуффляции накладывали карбоксиперитонеум до 12-14 мм рт ст. Далее пациента переводили в положении Тренделенбурга и с ротацией больного на правый бок с целью смещения органов брюшной полости и малого таза. Оперирующий хирург и ассистент располагались справа от пациента. В канюли порта устанавливались рабочие инструменты. Из инструментов мы использовали 5 или 10-мм 30 лапароскоп, стандартные 5-мм зажим, ножницы, диссектор, клипс-аппликатор, удлиненные изогнутые и двоякоизогнутые инструменты для однопрокольных операций. Лапароскоп устанавливали в центральную канюлю устройства. Выполнялась диагностическая лапароскопия. В случае наличия спаек в левой подвздошной области их рассекали. Затем на 3-5 см выше внутреннего пахового кольца над семенной веной подтягивалась и рассекалась париетальная брюшина. Эти этапы операции выполнялись с помощью мягкого зажима в левой руке и ножниц с коагуляцией в правой руке. После этого в правой руке хирург менял ножницы на диссектор и прецизионно выделялись семенные вены. Причем мы скелетировали и выделяли каждый сосуд отдельно, чтобы минмально травмировать лимфатические сосуды и снизить риск формирования гидроцеле в послеоперационном периоде. Смена диссектора на клипс-аппликатор. Семенные вены клипировлись на расстоянии около 2 см друг от друга 2 клипсами и пересекались ножницами. Гемостаз. Выполняли перитонизацию: два листка брюшины клипировались. Десуффляция. Инструменты извлекали из порта. Порт удаляли. В месте стояния порта рана послойно ушивалась. При данном виде оперативного вмешательства нами было отмечено, что максимально удобно для оперирующего хирурга использование TriPort и специальных удлиненных изогнутых рабочих инструментов.
При выполнении операций по поводу варикоцеле в основной и контрольной группах семенные вены были клипированы. Коагуляция выполнялась только при рассыпном типе строения на мелких венах.
В операционной пациента укладывали первоначально на стол в горизонтальном положение на спине. После стандартной обработки и отграничения операционного поля, с помощью скальпеля в области пупка выполняют трансумбиликальный разрез. Длина кожного разреза около 1,5-2,0 см. Острым путем рассекались фасция и брюшина. Устанавливали монопорт. С помощью крана для инсуффляции накладывали карбоксиперитонеум до 12-14 мм рт ст. Далее пациента на операционном столе ротировали на 15-30 на здоровый бок и несколько приподнимали головной конец. Это выполнялось с целью смещения внутренних органов медиально и опущения почки. Оперирующий хирург и ассистент располагались со стороны, противоположной той, где выполнялось вмешательство. Через каналы порта устанавливались лапароскоп в центральную канюлю и рабочие инструменты в боковые канюли. Использовали 5 или 10 мм 30 эндовидеокамеру. Выполняли диагностическую лапароскопию. Далее по латеральному каналу вдоль фасции Тольда рассекали париетальную брюшину с соответствующей стороны. Толстый кишечник отводили медиально. На этом этапе оптимальным будет использование двух удлиненных изогнутых инструмента: мягкий зажим и ножницы с коагуляцией. Можно использовать прямые коагулятор-дисектор Enseal, аппарат LigaSure в правой руке и изогнутый зажим в левой руке. Далее тупым и острым путем выделяли фасцию Героты. Последнюю рассекали, почку обнажали до капсулы по передней и задней поверхности. Так же выделялась передняя поверхность поясничной мышцы. Через канал монопорта вводился сетчатый протез, размерами 8,0 - 10,0 х 5,0 см. Один конец синтетического протеза фиксировался 5-мм степлером к поясничной мышце или надкостнице XII ребра, затем сетка проводилась под нижним полюсом почки и укладывалась на переднюю поверхность почки. В области среднего и верхнего сегмента почки к капсуле фиксировался другой конец сетчатого протеза. Чаще накладывались 3-4 титановые скрепки на каждый конец полипропиленовой сетки. Контроль гемостаза. Выполнялась перитонизация с помощью наложения на листки брюшины титановых клипс. Десуффляция. Инструменты и порт удалялись. Послеоперационная рана ушивалась послойно с помощью рассасывающегося шовного материала.
Одному пациенту планировалось выполнение лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по методике единого доступа. Нами был установлен монопорт. Доступ в забрюшинное пространство, мобилизация почки и верхней трети мочеточника выполнена по методике единого доступа. Дальнейший ход операции был сопряжен с техническими трудностями, в связи с чем были установлены дополнительные рабочие троакары и оперативное вмешательство продолжено по традиционной лапароскопической методике. В дальнейшем мы отказались от выполнения такого рода оперативных вмешательств по методике единого доступа на этапе ее освоения.
В контрольной группе мы провели традиционные лапароскопические операции. Основные этапы таких операций не отличался от описанных выше монопортовых вмешательств. Исключение составил лишь доступ. При лапароскопической холецистоэктомии расположение троакаров представлено на рисунке 12.
Сравнительная оценка показателей сопоставимых подгрупп основной и контрольной групп
Одна пациентка представляет на наш взгляд особый интерес, поэтому мы приводим ее в качестве клинического примера.
Пациентка С., ИБ 1722-2013. Госпитализирована в плановом порядке с диагнозом: основное заболевание: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, конкурирующее заболевание: киста левой почки, Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст, риск 3, аденомы правого надпочечника, ожирение 1 ст. Из анамнеза известно, что о наличие кист почек известно в течение 3-4 лет. Наблюдалась урологом, проводились плановые УЗИ почек. За последний год отмечен прогрессивный рост кисты левой почки. Пациентке выполнена СКТ с болюсным усилением, по данным которой в верхнем сегменте простая киста, размером 6,7 х 4,0 см. Так же при СКТ забрюшинного пространства выявлены 2 аденомы правого надпочечника, размерами. Больная консультирована, обследована хирургом-эндокринологом, на момент обследования показано динамическое наблюдение. Пациентка так же в течение 8-10 лет страдает ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом. Последнее обострение от момента госпитализации около года назад. По результатам УЗИ органов брюшной полости в желчном пузыре несколько конкрементов, максимальным размером 1,36 см, стенки желчного пузыря не утолщены, внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, теней конкрементов в их просвете не выявлено. Таким образом, с учетом данных анамнеза и обследования, нами было принято решение о выполнении симультанного оперативного лечения в объеме лапароскопической холецистэкомии и резекции кисты левой почки по методике единого доступа.
Протокол операций: под эндотрахеальным наркозом в положении пациентке на спине и с приподнятым головным концом трансумбиликально установлено в переднюю брюшную стенку устройство для единого лапароскопического доступа TriPort (Olympus). Наложен пневмоперитонеум 14 мм рт ст. В брюшную полость введен 5-мм лапароскоп. При обзорной лапароскопии патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Желчный пузырь прошит за дно, фиксирован к передней брюшной стенке в правом подреберье для создания тракции. С помощью мягкого зажима и диссектора выделена шейка желчного пузыря, в ней раздельно выделены, клипированы и пересечены пузырная артерия и пузырный проток. С помощью мягкого зажима и электрохирургического крючка желчный пузырь отделен от ложа. Гемостаз. Стол переведен в положение на правый бок пациентки. При помощи мягкого зажима и ультразвукового диссектора Harmonic рассечена париетальная брюшина, произведена мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Выделена и вскрыта капсула Героты. В связи с ожирением, а так же расположением кисты в верхнем сегменте преимущественно по задней поверхности выделить кисту из единого доступа не удалось. В момент выделения почки в области верхнего сегмента произошло вскрытие кисты. В брюшную полость дополнительно установлено три троакара (в эпигастрии 5 мм, в подвздошной области 5 мм и 10 мм). Произведена мобилизация почки из окружающей клетчатки по передней и задней поверностям. Из полости кисты эвакуировано соломенно-желтое содержимое. Произведена резекция кисты по краю паренхимы почки. Гемостаз. По задней поверхности почки установлен силиконовый дренаж. Стенка кисты и желчный пузырь удалены вместе с монопортом через пупочную рану. Рана ушита послойно.
Время операции: холецистэктомия: 115 мин, резекции кисты почки 195 мин. Течение послеоперационного периода гладкое. Послеоперационных осложнений отмечено не было. Страховой дренаж удален на 2 сутки после операции. Пациентка была выписана на 4 сутки после операции.
У данной пациентки порт был установлен трансумбиликально. Киста располагалась в верхнем полюсе преимущественно по заднему сегменту, а так же из сопутствующих заболеваний имело место ожирение 1 ст. В связи с этим, даже не смотря на то, что были использованы специальные удлиненные инструменты, бригада хирургов испытывала определенные трудности при выделении кисты. Поэтому пришлось перевести операцию в традиционную лапароскопическую. Возможно, при расположении порта в параректальной области можно было бы выполнить резекцию кисты через единый доступ. Но в дальнейшем при преимущественном расположении кисты по задней поверхности почки мы выполняли ретроперитонеоскопические резекии кисты традиционные и монопортовые.
При выполнении монопортовых операций нами были использованы все виды TriPort (TriPort, TriPort+, TriPort15), QuadPort и SILSPT5 порт. Основные отличия этих двух портов, имеющие значение при выполнении операций, заключаются в разной их длине, способе доставке в брюшную полость, а так же в количестве рабочих троакаров, их диаметре. А так же в конструкции: в SILS-port нельзя устанавливать изогнутые удлиненные инструменты. С учетом этих различий SILS-port мы устанавливали в тех случаях, когда у пациентов не было в сопутствующих заболеваниях избыточной массы тела или ожирения. TriPort устанавливали у пациентов с ожирением. В случаях, когда предполагалось использование большего количества инструментов, мы устанавливали TriPort +.