Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время многочисленную группу среди больных с поражением опорно-двигательного аппарата, требующих хирургической и социальной реабилитации, составляют лица с распространенными формами специфического поражения позвоночника и его последствиями (И.Н. Петров, 1977, Д.Г. Коваленко, А.Е. Гарбуз, 1997; F. Rychlicki, A. Messori, М.А. RecchioniJD. Morici, М. Dobran, F. Pauri et all, 1998; G. Engin, B. Acunas, G. Acunas, M. Tunaci, 2000).
Характерными особенностями этих форм заболевания являются поражение тел многих позвонков, тяжелая деформация позвоночного столба и грудной клетки, обусловливающие целый комплекс расстройств со стороны внутренних органов и нервной системы. Это наиболее тяжелый контингент глубоких инвалидов, которые до настоящего времени находились за пределами медицинской реабилитации. В последнее время достигнуты большие успехи в лечении больных туберкулезным спондилитом. Однако эффективность реконструктивных и радикально-восстановительных оперативных вмешательств зависит от правильного выбора рационального доступа к пораженным позвонкам. Поскольку основными задачами хирургического лечения этих больных является декомпрессия спинного мозга и передний спон-дилодез, рациональный доступ должен создавать достаточно широкий подход к пораженному отделу позвоночника с наименьшей травматизацией спинного мозга при максимальном сохранении связочного аппарата, мышц, сосудов и нервов.
Наибольшую трудность для хирургического вмешательства представляют больные с поражением шейно-грудиого отдела позвоночника, особенно при выраженной кифотической деформации и вторичной деформации
4 грудной клетки. Доступы к этому отделу позвоночника наиболее опасны, в плане возможных осложнений, и наименее разработаны (Е.В. Гурьян, 1963; П. Г. Корнев, 1964; A.R. Hodson, F.E. Stock, 1956; С. Sar, A. Hamzaoglu, U. Talu, U. Domanic, 1999). Это объясняется укорочением шеи у этих больных, изменением топографии ее органов, а также органов заднего средостения. Технические трудности усугубляются необходимостью оперировать в двух анатомических областях (шея и грудная клетка), разделенных куполом плевры, а также расположением крупных сосудисто-нервных образований.
Кифотическая деформация позвоночника и вторичная деформация грудной клетки ведут к резкому нарушению функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые неизбежно усугубляются в результате оперативного вмешательства, поскольку существующие доступы к шейно-грудному отделу позвоночника весьма травматичны вследствие рассечения мышечных массивов грудной клетки, межреберных промежутков, ребер, а при некоторых доступах и грудины.
Применяемые доступы к шейно-грудному отделу позвоночника приводят к грубым нарушениям функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде. Это может вызвать критическое состояние больного, борьба с которым чрезвычайно затруднена из-за сопутствующих сердечно-сосудистых нарушений, неизбежно развивающихся при хронической дыхательной недостаточности. Травматичность сушествующих доступов не позволяет выполнить весь необходимый объем реконструктивного и радикально-восстановительного оперативного вмешательства. Таким образом, эти доступы оказываются неприменимы у больных туберкулезным спондилитом, осложненным кифотнческой деформацией и вторичной деформацией грудной клетки. Поэтому возникла необходимость разработки рационального щадящего доступа к шейно-грудному отделу позвоночника, обеспечивающего максимальную свободу хирургических манипуляции на телах позвонков, позвоночном канале, спинном мозге и его оболочках, нервных корешках.
5 Цель исследования.
Разработка нового анатомически обоснованного доступа к нижнешейному и верхне-грудному отделам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями.
Задачи исследования.
1.Сравнительная оценка существующих доступов к шейно-грудному отделу позвоночника в анатомическом эксперименте.
-
Уточнение хирургической анатомии шейно-грудного и верхнє - грудного отделов позвоночника при распространенных формах и последствиях туберкулезного спондилита этих локализаций.
-
Разработка нового задне-бокового межмышечного трапсторакального доступа к нижне-шейному и верхне-грудному отделам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями.
4. Анализ результатов клинического применения оригинального доступа к нижнє - шейному и верхнє - грудному отделам позвоночника.
Научная новизна.
Впервые уточнены топографо-анатомические изменения органов шеи и заднего средостения при туберкулезном спондилите шейно-грудного отдела позвоночника.
Уточнены функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с деформацией шейно-грудного отдела позвоночника.
Впервые осуществлена сравнительная оценка имеющихся доступов к шейно-грудному отделу позвоночника в анатомическом эксперименте.
Впервые разработан и примепеп в клинике задне-боковой межмышечный трансторакальный доступ к нижнє - шейному и верхнє - грудному отде-
6 лам позвоночника у больных туберкулезным спондилитом и его последствиями, (а. с. № 1158184)
Разработан угломер- измеритель для определения параметров операционной раны.
Практическая значимость работы.
Выявлены закономерности изменений топографических соотношений позвоночного столба и органов заднего средостения при туберкулезном спондилите нижнє - шейной и верхнє - грудной локализации. Доказано, что выявленные нарушения не являются противопоказанием для хирургического лечения туберкулезного спондилита шейно-грудной локализации.
Установлено, что использование разработанного доступа позволяет при минимальной трааматичности и более широкой зоне доступности произвести полный объем показанного реконструктивного и радикально-восстановительного оперативного вмешательства.
Разработанный доступ позволяет осуществлять оперативные вмешательства на нижнє - шейном и верхнє - грудном отделе позвоночника при нетуберкулезном поражении позвоночника (остеомиелите, опухолях, дегенеративно-дистрофических процессах, последствиях переломов).
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на 2-х городских и 2-х республиканских научно - практических конференциях. По результатам работы получено авторское свидетельство № 1158184 и удостоверение на рационализаторское предложение № 338.
Внедрение.
Разработанный доступ используется при хирургическом лечении больных в отделении хирургии туберкулеза позвоночника СЛбНИИФ, в городском центре полиорганного туберкулеза, в отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков СПбНИИФ, в Амурском областном противотуберкулезном диспансере, в клинической туберкулезной городской больнице г. Новокузнецка, в клиническом санатории "Советск".
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При выраженной кифотической деформации позвоночника у больных туберкулезным спондилитом нижнє - шейной и верхнє - грудной локализацией происходят характерные топографо-анатомические изменения органов заднего средостения, заключающиеся в деформации пищевода, трахеи, аорты, магистральных сосудов и нервных стволов. Глубина этих изменений зависит от степени деформации позвоночника и грудной клетки.
2. Обнаруженные топографо-анатомические изменения органов заднего средостения при туберкулезном спондилите нижне-шейного и верхнегрудного отделов позвоночника не являются противопоказанием для хирургического лечения.
3. Разработанный задне-боковой межмышечный трапсторакальный доступ позволяет скелетировать тела позвонков, выполнить необходимые манипуляции на телах позвонков, позвоночном канале, спинном мозге и его оболочках с уровня С5 справа и С6 слева до Th7 - ТЫ 2, в зависимости от степени деформации, обеспечивая оптимальные условия для выполнения адекватного объема операции.
4. Предлагаемый доступ может быть использован у наиболее тяжелого контингента больных с нижне-шейной и верхне-грудной локализацией туберкулезного спондилита вследствие его малой травматичности.
8 5. Опыт применения доступа у больных с опухолевой, дегенеративно-дистрофической и травматической природой заболевания обуславливает его универсальность.
Объем и структура диссертации.