Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 . Этиология патогенез и классификация ахалазия пищевода ... 10
1.2. Консервативные методы лечения ахалазии пищевода 18
1.3. Хирургические методы лечения ахалазии пищевода 22
1.4. Методы хирургического лечения ахалазии пищевода с укреплением слизистой после эзофагокардиомиотомии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика больных 35
2.2 Методы исследования 39
Глава 3. Динамика структурных преобразований стенки пищевода при имплантации спирали из никелида титана 45
3.1. Общая характеристика эксперимента на животных 45
3.2. Техника экспериментальной операции 46
3.3. Макроскопическая картина 49
3.4. Микроскопическая картина 52
Глава 4. Клиническая апробация метода хирургического лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана 63
4.1. Общая характеристика оперированных больных 63
4.2. Техника операции и ведение послеоперационного периода... 70
4.3. Непосредственные результаты операции 74
Глава 5. Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения ахалазии пишевода по разработанной методике и классическими методами 84
5.1. Отдаленные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого никелид-титанового имплантата 84
5.1.1. Результаты рентгенологического исследования в отдаленном послеоперационном периоде 87
5.1.2. Результаты эндоскопического исследования в отдаленном послеоперационном периоде 89
5.2. Отдаленные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода, выполненных классическими способами 91
5.3. Сравнительный анализ отдаленных результатов 94
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Этиология патогенез и классификация ахалазия пищевода
- Общая характеристика больных
- Общая характеристика эксперимента на животных
- Общая характеристика оперированных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ахалазия пищевода (АП) заболевание, суть которого заключается в нарушение двигательной функции пищевода двух видов: неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабляться в ответ на глотание и неспособностью глотания вызывать сокращения гладкомышечных волокон нижней 2/3 пищевода.
Ахалазия пищевода является самым распространённым доброкачественным заболеванием пищевода, составляя 3,1-20% от всех заболеваний этого органа (Mayberry J.F., 2001; Ивашкин В.Т., 2002). Наибольший процент заболеваемости приходиться на период между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст (Василенко В.Х., Суворова Т.А., 1976).
Этиология АП до настоящего времени окончательно не выяснена. Предложены различные этиологические концепции (психогенная, инфекционная, генетическая предрасположенность), однако ни одно из них не является общепринятым. Патогенез ахалазии пищевода также продолжается изучаться, однако выявлено что в основе лежит нейропатологический процесс с дефицитом ганглинарных клеток (Барон Дж. X., Муди Ф.Г., 1985; S Bruley et all., 2006).
В настоящее время при лечении АП используют консервативные (медикаментозное, кадиодилатация, интрасфинктерное введение ботулотоксина) и хирургические методы.
Медикаментозная терапия даёт кратковременный эффект и лишь отдаляет срок развития осложнений (Васильев Ю.В., 2002). Кардиодилатация является весьма эффективным методом, хорошие непосредственные результаты достигаются у 55-80% больных. Однако отдалённые результаты не столь обнадеживающие. По данным
некоторых авторов, уже через год дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, а через 5 лет более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания (Karamanolis G., 2005; Kostic S. et all., 2007). Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина также даёт хорошие результаты в раннем периоде. Однако этот метод также не лишён недостатков и требует дальнейшего изучения (Сигал Е.И. и др., 2003; Бурмистров М.Б. и др., 2004; Pehlivanov N., Pasricha PJ., 2006).
Среди предложенных многочисленных методов хирургического лечения ахалазии пищевода, наиболее широко применяются различные модификации разработанной Е. Heller (1913) эзофагокардиомиотомии (Оноприев В.И. 2005; Оскретков В.И., 2006; Dang Y., 2006; Csendes А., 2006). Однако до сих пор нет единого мнения в выборе способа хирургического лечения данной патологии, так как ни один из разработанных модификаций не смог полностью удовлетворить требованиям хирургов, в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры) и возможности рецидива болезни (Черноусов А.Ф., 2001).
Поэтому разработка новых способов хирургического лечения ахалазии пищевода, способных предотвратить развитие осложнений и рецидива заболевания сохраняет свою актуальность.
Цель работы: Улучшение непосредственных и отдалённых результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода, путём разработки и внедрения в клиническую практику нового метода оперативного лечения с использованием никелид титановых сетчатых имплантатов.
Задачи исследования: В соответствии с поставленной целью, сформулированы следующие задачи:
1. В эксперименте на животных изучить морфологическую
картину реакции тканей на внедрение сетчатого никелид титанового
имплантата в подслизистый слой пищевода.
2. Разработать методику оперативного лечения ахалазии
пищевода с использованием сетчатого имплантата из никелид титана и
внедрить в клиническую практику.
3. Изучить эндоскопическую и рентгеновскую картину состояния
пищевода у больных прооперированных с применением сетчатых
имплантатов из никелида титана.
4. Изучить в сравнительном аспекте результаты выполненных
операций по поводу ахалазии пищевода с применением сетчатого
имплантата из никелид титана и операций, проведённых по
традиционным методикам.
Научная новизна исследования:
Впервые изучена реакция тканей пищевода на сетчатый имплантат из никелид титана.
Впервые доказана возможность замещения мышечно-подслизистого слоя кардиального отдела пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оперативного лечения ахалазии пищевода с использованием никелид-титаного имплантата.
Изучена эндоскопическая и рентгеновская картина состояния пищевода после хирургического лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Впервые изучены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения ахалазии пищевода с применением сетчатого имплантата из никелида титана.
Проведён сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств при ахалазии пищевода выполненных по традиционным методикам и с применением сетчатого имплантата из никелид титана.
Практическая значимость исследования.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработан и внедрён в клиническую практику новый метод хирургического лечения АП, позволяющий улучшить отдаленные результаты операций выполняемых по поводу ахалазии пищевода. Доказанная возможность замещения мышечного слоя пищевода сетчатым имплантатом из никелид титана может служить основой для последующих исследований направленных на поиск решений при других заболеваниях.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Сетчатый никелид-титановый имплантат биологически и
биомеханически совместим с тканями пищевода, и не образует
пролежней на слизистой полого органа.
- Применение разработанного нами метода лечения ахалазии
пищевода улучшает результаты хирургического лечения и снижает
риск рецидива заболевания.
Апробация работы: Материалы исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области (г. Курган, 2006); на заседании Курганского областного научного общества хирургов (г. Курган, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия" и кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава (г. Тюмень, 2008).
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Областной клинической больницы (г. Курган), и в педагогический процесс кафедры "Клинических дисциплин" факультета повышения квалификации и
профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ в периодических изданиях, из которых 2 статьи опубликованы в журналах входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, выпущено методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа выполнена на 125 страницах машинописи, иллюстрирована 11 таблицами и 40 рисунками, указатель литературы содержит 79 отечественных и 90 зарубежных источников.
Этиология патогенез и классификация ахалазия пищевода
Ахалазия пищевода составляет 3,1-20% от всех болезней пищевода, занимая 3-е место после рака и послеожоговых стриктур (Шевченко И.Т., 1962, Петровский Б.В., 1972). Среди населения европейских стран частота этой патологии составляет 0.5-0.8% (Mayberry J.F., 2001). Женщины подвержены АП чаще мужчин (55.2% и 44.8% соответственно). Наибольший процент заболеваемости приходиться на период между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный возраст (Василенко В.Х., Суворова Т.А., 1976). Некоторые авторы разделяют кардиоспазм и ахалазию пищевода как разные патологии, объединяя их в группу нейромышечных заболеваний пищевода (Трухманов А.С., 1995; Гаджиев А. Н., 2001). По их мнению, при кардиоспазме регистрируется значительное повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера и нарушается рефлекс его расслабления на глоток, тогда как при ахалазии пищевода тонус гладкой мускулатуры НЭС остаётся в норме, а отсутствует только фаза расслабления при глотке. Однако, не смотря на отличия принципы лечения этих патологий, не имеют существенных различий (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.Ф., 2000).
Этиопатогенез ахалазии пищевода окончательно не выяснен. Многие авторы указывают на связь между возникновением ахалазии пищевода и психогенным фактором. По данным Зиверта К. Н. (1962), в 12-94% случаев психический фактор непосредственно предшествует возникновению заболевания. Василенко В.Х. (1976) отмечает психический фактор как непосредственную причину болезни у 37.8% пациентов. Катаев С.С. (1981) при обследовании 119 пациентов с АП у 70.5%) пациентов нашёл различные психопатологические симптомы. По его мнению, назначение психотропных препаратов может снижать частоту рецидивов АП. Однако, по мнению некоторых авторов, психологическая травма не является основной причиной возникновения ахалазии пищевода и её следует считать всего лишь "толчком" в патогенезе болезни при наличии соответствующих условий (Трухманов А.С., 1996; Васильев Ю.В., 2002).
Патогенез АП многими авторами связывается с повреждением интрамуральных сплетений пищевода. Результаты гистологических исследований показали отсутствие или дефицит ганглиоарных клеток в нервных сплетениях пищевода, причём различают два вида ганглионарных клеток в зависимости от их способности импрегнироваться серебряной краской: аргирофильные и агрирофобные клетки. Выявлено отсутствие при ахалазии ганлионарных аргирофильных клеток, число аргирофобных клеток может быть в норме или уменьшено (Барон Дж. X., Муди Ф.Г., 1985). По данным К. Nacamura число ганлиозных клеток при АП уменьшается до 3-5%.
Вследствие разрушения холинэргетических синапсов, нервные импульсы, идущие по блуждающим нервам, прерываются на уровне интрамуральных ганглиев ауэрбаховского сплетения, и кардия теряет свою способность адекватно реагировать на глоток (Walker S.J. 1997; Goldblum , Т W Rice, J.E. Richter, 1996). Ганглионарные нейроны, иннервирующие нижний эзофагальный сфинктер и стенки пищевода состоят из катализирующих и ингибирующих нейронов. Катализирующие нейроны выделяют ацетилхолин, когда ингибирующие нейроны выделяют нейротрансмиттеры - оксид азота(ЫО) и вазоактивный интестиальный полипептид (VTP), которые сжимают и расслабляют нижний пищеводный сфинктер соответственно (Park W., Vaezi M.F., 2005).
Василенко и соавт. (1976) на основании исследований крови больных с АП, указывали на двукратное повышение ацетилхолина при АП. Установлено что, нейроны, продуцирующие NO и VIP, повреждаются при ахалазии пищевода, что влечёт за собой спазм нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики пищевода (Mikaeli J., Farrokhi F., Bishehsari F.et, al., 2006). Выявлено достоверное уменьшение количества нейронов продуцирующих NO и VIP, тогда как нейроны, продуцирующие ацетилхолин, могут увеличиваться (S. Bruley des Varannes, J. Chevalier, S. Pimont et al., 2006).
Общая характеристика больных
В работе представлены результаты хирургического лечения 58 больных прооперированных с 1995 по 2008 год в хирургическом отделении Курганской областной клинической больнице по поводу ахалазии пищевода. Все исследования были согласованы с Этическим комитетом. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу (основную) вошли больные с ахалазией пищевода прооперированные с применением никелид титанового имплантата. Во вторую группу (контрольную) вошли больные, прооперированные по традиционным методикам. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту. Значимых различий не было (р 0.05). В 2003 году в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы был разработан новый метод хирургического лечения ахалазии пищевода с применением имплантатов из никелид-титановой нити. При разработке метода учитывали основные требования, предъявляемые к способам оперативного лечения АП — адекватная эзофагокардиомиотомия, разведение рассечённых кардиоэзофагальных мышц и удержание их в состояние диастаза, пластическое замещение мышечного дефекта, восстановление клапанной функции пищевода (Черноусов А.Ф., Чернявский А.А. 1986). Для восстановления клапанной функции пищевода выбрана фундопликация типа Тупе (270-300о), так как при этом методе фундопликационная манжетка, подшитая к краям рассечённых мышц пищевода, удерживает мышцы в диастазе, тем самым, уменьшая опасность развития дисфагии(Н.Уіагс1 1983). Для замещения мышечного дефекта пищевода после эзофагокардиомиотомии применялся сетчатый никелид титановый имплантат. Использование изделий из никелид-титана разрешены комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР (протокол № 11 от 20.12.90) в НИИ медицинских сплавов при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова Томского государственного университета. Во всех случаях для пластики использовался оригинальный сетчатый имплантат изготовленный методом ажурной вязки из никелид-титановой нити ТН-10, 060. Размер имплантата 30x60 мм. На рис. 2.1 представлен окончательный вид разработанной и применяемой нами операции (приоритетная справка № 2006124880 от 13.07.2006 г). Суть операции заключается в том, что после мобилизации абдоминального отдела пищевода рассекали мышечную оболочку пищевода над всей областью сужения с захватом мышечной оболочки кардии на 1,5-2см. Тщательно препаровывали подслизистый слой, высвобождая слизистую пищевода. После этого выполняли парциальную эзофагофундопликацию — заднюю стенку дна желудка подшивали к правому краю рассечённой мышечной оболочки, а переднюю стенку — к левому краю, тем самым сформировывали манжетку из желудка вокруг абдоминального отдела пищевода на 270-300. На обнаженную слизистую укладывали оригинальный сетчатый имплантат, выполненный из никелид-титановой нити, и по контуру фиксировали к пищеводу отдельными узловыми швами, тем самым, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке. За период с 2003 по 2008 год по данной методике прооперировано 23 пациента. Возраст больных был от 20 до 60 лет, средний возраст составил 48,9±1,6 лет. Мужчин было 7 (30.45%) пациентов, женщин - 16(69.55%). Показанием к операции в 6(26.1%) наблюдений явилась ахалазия пищевода II степени, 15(65.2%) ахалазия пищевода III- степени, и в 2(8.7%) ахалазия пищевода IV степени. До 2003 года больные оперировались по традиционным методам хирургического лечения ахалазии пишевода. Всего с 1995 по 2002 в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы было прооперировано 35 пациентов. Мужчин было 12(34.3%), женщин 23(65.7%), больные были в возрасте от 19 до 72 лет, средний возраст составил 49.11±1,57 лет. Показанием к операции в 11(31.4%)) наблюдений явилась ахалазия пищевода II степени, в 21(60%) — ахалазия пищевода III степени и в 3(8.6%) ахалазия пищевода IV степени. 3(8.6%) больным была выполнена эзофагокардиомиотомия по Геллеру, 19(54.3%) больным эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Nissen, 7(20%) с фундопликацией по Dor и 6(17.1%) по Тирее. Суть применяемых методов заключалась в том, что после выделения пищевода производили рассечение его мышечного слоя над суженным отделом, что позволяло восстановить проходимость. В целях профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса в большинстве пациентов эзофагокардиомиотомию дополняли фундопликацией по разным методикам (рис 2.2.). Фундопликации по указанным модификациям воссоздавали острый угол Гиса, что исключало желудочно-пищеводный рефлюкс. Изучение и анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств по поводу ахалазии пищевода базировался в основном на данных фиброэзофагогастроскопии, рентгенологических исследований и данных анкетирования. До и после операции всем исследуемым больным было проведено всестороннее клиническое,
Общая характеристика эксперимента на животных
Для оценки реакции слизистой и других оболочек пищевода, окружающих тканей на внедренный имплантат в искусственно созданное ложе мышечного слоя установлена сетчатая конструкция из никелид-титановых нитей. Всего прооперировано 13 собак. Животные выводились из эксперимента на 7, 14, 30, 90 и 180-е сутки. После релапаратомии проводили оценку макроскопической картины места установки имплантата, после чего высекали имплантат для изучения морфологических изменений, сохраняя животных.
Для всех животных подготовка к операции, метод обезболивания и послеоперационное ведение были однотипными: собаки проходили карантин и вакцинацию против чумы, энтерита и бешенства; определяли пол, массу, возраст; за 1 сутки до операции из рациона животных исключали пишу, давали только воду. За 30 минут перед операцией выполняли премедикацию - 1% раствор димедрола (1 мг/кг); 0,1% раствор атропина (0,05 мг/кг), 0,25% и дроперидола (0,5 мг/кг); 2% раствор рометара (0,1 мл/кг). Операцию выполняли в составе бригады из 4 экспериментаторов (хирург, ассистент, анестезиолог, операционная сестра) с соблюдением требований асептики. Во всех случаях выполнялась установка сетчатого имплантата из никелид-титановой нити марки ТН-10 прямоугольной формы, диаметр нити О 60 мкм, размером имплантата 20 30 мм (рис. З.1.).
Оперативное вмешательство выполнялось под комбинированным внутривенным и ингаляционным наркозом с управляемым дыханием.
Животных фиксировали на операционном столе в положении на правом боку, на левой половине грудной клетки животного широко выбривали операционное поле от грудины до позвоночного столба и обрабатывали трехкратно 1% раствором йодопирона.
Общее обезболивание обеспечивали внутривенным введением 2,5% раствора тиопентала натрия (5 мг/кг) и 2% раствора рометара (0,1% мл/кг). Для поддержания необходимой глубины наркоза через каждые 20-30 минут повторяли внутривенное введение тиопентала и рометара.
Ингаляционный наркоз осуществлялся смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 через аппарат «Наркон-П». Искусственная вентиляция легких проводилась вручную полуоткрытым контуром с помощью дыхательного мешка. Для проведения искусственной вентиляции легких внутривенно вводился ардуан в дозе 40 мкг/кг, что обеспечивало мышечную релаксацию продолжительностью 45-60 минут. Для поддержания мышечной релаксации повторяли внутривенное введение миорелаксантов. Контроль эффективности дыхания определялся по степени расправляемости легкого, цвету слизистых и оксигенации крови. Для интубации трахеи использовали силиконовую интубационную трубку Baxter № 8-10 с пневматической уплотнительной манжетой.
В качестве доступа использовался верхнесерединный лапаратомный доступ. Разрез выполняли от мечевидного отростка вниз на 15-18 см. Края раны разводились ранорасширителем до нужной ширины, что обеспечивало оптимальные возможности для манипулирования хирурга. В кардиоэзофагеальной зоне высекался мышечный слой размером 2,0x3,0 см с сохранением целостности слизистого слоя (рис. 3.2). Сетчатый имплантат из никелида титана укладывали на обнаженную со стороны базальной мембраны слизистую и фиксировали ее отдельными узловыми швами по наружному периметру. Фиксация выполнялась атравматическими иглами с капроновыми нитями № 3/0; таким образом, после манипуляций, дефект закрывался полностью сетчатым имплантатом (рис. 3.3). Лапаратомную рану ушивали послойно, накладывали асептическую повязку на рану.
Ведение послеоперационного периода во всех случаях было однотипным: через сутки после операции собакам давали пить воду небольшими порциями, дробно, на 2-е сутки — кормили молочными смесями, не ограничивая объем жидкости, на 5-е сутки - переводили на кормление обычной пищей.
Оценка макроскопической картины выполнялась на 7, 14, 30, 90 и 180-е сутки. При визуальной оценке макроскопической картины выявлено, что миграции имплантатов не произошло.
На 7 сутки при визуальной оценке макроскопической картины был выявлен умеренный спаечный процесс в области установленного сетчатого имплантата за счет нежного соединения сальника с краями серозно-мышечного дефекта и лигатурами, с помощью которых фиксировался имплантат. Интимного соединения сальника к имплантату не наблюдалось.
На 14 сутки определялась идентичная картина (рис. 3.4). К 30 суткам лоскут сальника был припаян к краям имплантата, который сверху покрылся равномерным нежным слоем соединительной ткани (рис. 3.5). При визуальной оценке слизистой в области установленного имплантата, видимых изменений не обнаруживалось (рис. 3.6). Другого спаечного процесса в брюшной полости и в месте установки сетчатого имплантата не определялось.
Общая характеристика оперированных больных
Наши клинические наблюдения охватывают 23 оперативных вмешательств выполненных больным по поводу ахалазии пищевода с применением сетчатого имлантата из никелид-титановой нити. Все операции выполнены с 2003 по 2008 год в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы. Показанием к операции в 6(26.1%) наблюдений явилась ахалазия пищевода II степени, в 15(65.2%) ахалазия пищевода III степени и в 2(8.7%) ахалазия пищевода IV степени (табл. 4.1).
Как видно из данных, у наибольшего количества оперированных, диагностирована III степень болезни. В 3(13.05%) наблюдениях операция выполнялась по причине рецидива ахалазии пищевода после оперативного вмешательства традиционным методом. На табл. 4.2, показано распределение больных по возрасту. Средний возраст пациентов составил 48,91=Ы,67 лет. Как видно из таблицы наибольшее количество больных оперировались между 20-60 годами жизни. Эти цифры подтверждают статистические данные, что ахалазия пищевода чаще всего встречается между 20-50 годами жизни, то есть поражается наиболее работоспособный врзраст (Василенко В.Х. и др., 1976).
В наших наблюдениях ахалазия пищевода среди женщин встречалась чаще, чем среди мужчин (69.55% и 30.45% соответственно).
На табл. 4.3 показано распределение больных по длительности заболевания. Наиболее часто пациенты указывали на длительность анамнеза от 1 года до 8 лет, в этот период, как правило, и появлялась развернутая клиническая картина заболевания. В среднем длительность анамнеза составила 4,07±0,62 года.
Возможно, что ахалазия пищевода у многих больных присутствовала более продолжительное время. Однако, пациенты, по-видимому, не обращали внимания на явления временной дисфагии, связывая их с различными обстоятельствами — недоброкачественной пищей, перееданием, приемом алкоголя, тяжелой физической нагрузкой и так далее. И только после того, как наступало прогрессирование заболевания, или появлялись те или иные осложнения, больные обращались за медицинской помощью, указывая на клиническую картину этих осложнений, как на первые симптомы заболевания.
Как видно из табл. 4.4, одним из наиболее ярких клинических симптомов заболевания, была дисфагия. Она встречалась в той или иной степени выраженности у всех больных. Больные жаловались на нарушение прохождения пищи, чувство "комка в горле" или за мечевидным отростком. В начальных стадиях больные предъявляли жалобы на затруднение при глотании твёрдой пищи, а в III-IV стадии также жаловались на затруднение приема жидкой пищи.
Другим характерным симптомом болезни была регургитация 17(73.8%). У больных с 1-Й степенью болезни регургитация отмечалась после нескольких глотков, а у больных с выраженным расширением пищевода после еды. В некоторых случаях больные искусственно вызывали рвоту для облегчения болей за грудиной.
Одним из часто встречающихся симптомов ахалазии пищевода также была загрудинная боль, встретившаяся у 12(52.1%) больных. Боль была чаще "жгучей", иногда носила характер "тупой" или "давящей", и иррадиировала у части пациентов в шею, плечи, спину. Жалобы на боли в эпигастрии, выявлены нами у 3(13.05%)больных 14(60.9%) обследованных пациентов жаловались на изжогу. Жалобы не уменьшались при применении антацидных препаратов и не возникали после еды, что позволило исключить гастроэзофагальный рефлюкс.
Боль за грудиной симулирующей стенокардию, нами была обнаружена у 1(4.35%) пациента. По данным ЭКГ признаков хронической коронарной недостаточности выявлено не было, что позволило расценивать эту боль как псевдокоронарную. Потерю веса отметили 20(86.7%) больных. Встречались и другие симптомы заболевания: отрыжка 8(34.8%), рвота 7(30.45%), тошнота 7(30.45%). Отрыжка воздухом, как правило, была "кислой", приносящая чувство облегчения. После отрыжки уменьшалась боль и чувство давления в подложечной области.
